Inleiding

Persisterende posturale-perceptuele duizeligheid (PPPD) is een chronische functionele vestibulaire stoornis die wordt gekenmerkt door persisterende niet-rotatie duizeligheid, onvastheid en duizeligheid gedurende ten minste drie maanden. De symptomen verergeren meestal bij een rechte houding, beweging of blootstelling aan complexe visuele omgevingen en volgen vaak op een gebeurtenis die aanvankelijk acute duizeligheid of evenwichtsstoornissen veroorzaakte. PPPD komt voort uit maladaptieve houdingscontrole en centrale vestibulaire verwerking in plaats van structurele vestibulaire schade.

Hoewel Selective Serotonin reuptake inhibitors (SSRI's) en psychotherapie op korte termijn voordeel kunnen bieden, beperken bijwerkingen en beperkt bewijs hun effectiviteit. Vestibulaire revalidatietherapie (VRT) maakt gebruik van getrapte oog- en hoofdbewegingen en oefeningen om vestibulaire compensatie, aanpassing en gewenning te bevorderen. Het kan duizeligheid, evenwicht en dagelijks functioneren verbeteren en wordt beschouwd als een veilige en niet-invasieve optie. Hoewel sommige onderzoeken VRT voor PPPD ondersteunen, is het huidige bewijs beperkt door kleine steekproeven en methodologische inconsistenties. Eerdere onderzoeken waren grotendeels beschrijvend. Deze meta-analyse geeft een kwantitatieve synthese van beschikbare onderzoeken die de Dizziness Handicap Inventory (DHI) als primaire uitkomst gebruiken om sterker bewijs te leveren voor de werkzaamheid van aanhoudende posturale perceptuele duizeligheid revalidatie.

Methode

Het onderzoek is uitgevoerd volgens de PRISMA-richtlijnen. 

Criteria voor inclusie 

De zoekopdracht omvatte openbaar beschikbare, Engelstalige studies die voldeden aan de volgende criteria:

1. Deelnemers: Personen van elke leeftijd, geslacht of land met de diagnose PPPD volgens de klinische presentatie en de diagnostische criteria van de Bárány Society.
2. Interventie: Patiënten kregen vestibulaire revalidatietherapie (VRT) na bevestiging van PPPD. Uitkomstmaten bij aanvang en na afloop van de behandeling - met name scores op de Dizziness Handicap Inventory (DHI) scores - moesten worden gerapporteerd.
3. Uitkomsten: Studies beoordeelden PPPD-gerelateerde symptomen aan de hand van metingen van vestibulaire functie, kwaliteit van leven, fysieke prestaties, functioneel evenwicht of emotioneel welzijn, met de DHI als voorkeursuitkomstmaat. Het minimale klinisch belangrijke verschil van de DHI is 18 punten.

Uitsluitingscriteria

Twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar gegevens extraheerden, waarbij meningsverschillen werden opgelost door overleg met een derde auteur. Studies werden geëxcludeerd als ze:

1. Waren dubbel of niet relevant voor de onderzoeksvraag;
2. Bestaat uit besprekingen, brieven, casusverslagen of commentaren;
3. Heeft geen originele onderzoeksgegevens gepresenteerd;
4. Niet-menselijke proefpersonen betrokken.

Gegevensextractie 

Met behulp van een gestandaardiseerd gegevensverzamelingsformulier verzamelden twee onafhankelijke beoordelaars belangrijke informatie van alle in aanmerking komende onderzoeken, waaronder de naam van de auteur, het jaar van publicatie, kenmerken van de deelnemers, interventie- en controlecondities, duur van de interventie en gerapporteerde uitkomstmaten. Effectschattingen en hun 95% betrouwbaarheidsintervallen werden vastgelegd op basis van de analyses gecorrigeerd voor het hoogste aantal verstorende factoren.

Kwaliteitsbeoordeling

Twee beoordelaars beoordeelden onafhankelijk van elkaar de methodologische kwaliteit en het risico op vertekening van de geïncludeerde onderzoeken met behulp van de Newcastle-Ottawa Schaal (NOS), geselecteerd vanwege de geschiktheid voor het evalueren van niet-gerandomiseerd onderzoek, in het bijzonder met betrekking tot selectievertekening en uitkomstcontrole. Eventuele meningsverschillen werden in detail bekeken en onopgeloste kwesties werden opgelost door overleg met een derde beoordelaar om tot een consensus te komen.

Statistische analyse

Continue uitkomsten werden samengevat als gemiddelde ± standaarddeviatie. Wanneer studies medianen en kwartielen rapporteerden in plaats van gemiddelden en standaarddeviaties, werden deze waarden geschat volgens de methode van Wan et al. Statistische significantie werd gedefinieerd als p < 0,05 met 95% betrouwbaarheidsintervallen.

Het gewogen gemiddelde verschil (WMD) werd gebruikt als effectmaat. WMD vertegenwoordigt het gemiddelde verschil in een uitkomst (bijv. DHI-scores) tussen pre- en post-interventie of tussen interventie- en controlegroepen, waarbij een groter gewicht wordt toegekend aan onderzoeken met een grotere steekproefomvang of lagere variantie. 

Heterogeniteit van studies - de mate waarin studieresultaten meer van elkaar verschillen dan bij toeval zou worden verwacht - werd geëvalueerd met behulp van de Cochrane Q-statistiek en de I²-index. Heterogeniteit kan het gevolg zijn van verschillen in studiepopulaties, interventieprotocollen, meetinstrumenten of methodologische kwaliteit. Als er significante heterogeniteit werd vastgesteld (p < 0,05 voor Q of I² > 50%), werd een random-effects model toegepast, waarbij werd aangenomen dat het ware effect tussen de onderzoeken varieert. Als de heterogeniteit laag was (I² < 50%), werd een fixed-effects model gebruikt, waarbij werd uitgegaan van één onderliggend waar effect. Publicatiebias werd visueel beoordeeld met behulp van funnelplots.

Resultaten 

Figuur 1 illustreert het onderzoeksselectieproces en laat zien hoe de in aanmerking komende studies werden geïdentificeerd en gescreend voordat ze werden opgenomen in de kwantitatieve analyse en de daaropvolgende meta-analyse. Tabel 1 bevat meer details over elke geïncludeerde studie. 

Primaire resultaten

Gepoolde DHI-totaalgegevens van alle acht onderzoeken (522 deelnemers) toonden een significant voordeel van Aanhoudende posturale perceptuele duizeligheid revalidatie vergeleken met controle-interventies WMD = 21,84 (zie figuur 2).

Subgroepanalyse van DHI-totaalscores

De onderzoeken werden gestratificeerd naar Aanhoudende posturale perceptuele duizeligheid revalidatie type: aangepaste VRT en op virtual reality gebaseerde VRT. Beide benaderingen leverden significante reducties op in DHI-totaalscores bij patiënten met PPPD. Aangepaste VRT liet een verbetering zien van WMD = 21,06, terwijl op virtual reality gebaseerde Aanhoudende posturale perceptuele duizeligheid revalidatie een vergelijkbaar voordeel liet zien WMD = 23,77 (zie afbeelding 2).

Secundaire uitkomsten: meta-analyse van DHI fysieke, emotionele en functionele subschalen

Gepoolde gegevens van vijf onderzoeken (412 deelnemers) toonden aan dat Aanhoudende posturale perceptuele duizeligheid revalidatie significant beter presteerde dan controle-interventies op alle DHI-subschalen. Er werden verbeteringen waargenomen in het fysieke domein, het emotionele domein en het functionele domein (figuren 3A-C).

Subgroepanalyse van functionele, fysieke en emotionele DHI-scores

In de subgroepanalyse zorgde op maat gemaakte VRT voor significante verbeteringen in DHI-functionele en DHI-fysieke scores, maar niet in DHI-emotionele scores.

Virtuele op realiteit gebaseerde VRT leidde alleen tot significante verbeteringen in DHI-functionele scores, zonder significante veranderingen in de emotionele of fysieke domeinen.

Vragen en gedachten

Het onderzoek hanteerde zeer beperkte exclusiecriteria en verschillende potentieel belangrijke factoren, zoals de duur van de interventie, de interventiewijze (bijv. op virtual reality gebaseerde programma's) of comorbide diagnoses, werden niet in overweging genomen. Omdat de inclusiecriteria zo breed waren, werd substantiële klinische heterogeniteit geïntroduceerd, die waarschijnlijk bijdroeg aan de hoge I²-waarden (zie figuur 2 en 3) die werden gerapporteerd en daardoor de algehele sterkte en interpreteerbaarheid van de meta-analyse verzwakte. Daarnaast gaven de auteurs bijna geen informatie over de aard van de controle-interventies (bijv. schijntherapie, afwachten, gebruikelijke zorg), waardoor het moeilijk is om de ware grootte van het behandeleffect te beoordelen.

Een interessante observatie is dat op virtual reality gebaseerde VRT de scores op de DHI-emotionele of DHI-fysieke subschalen niet significant verbeterde. (Hoewel, zoals besproken in de Talk to Me Nerdy sectie, de manier waarop de resultaten worden gepresenteerd in de figuren voor verwarring en mogelijke etiketteringsfouten zorgt). Deze bevinding is enigszins onverwacht: als de DHI-totaalscore verbetert, zou men over het algemeen proportionele verminderingen in zowel de lichamelijke als de emotionele subschalen verwachten. Op dezelfde manier toonde aangepaste VRT geen verbetering in emotionele uitkomsten, wat opnieuw contra-intuïtief lijkt omdat verbeteringen in lichamelijke symptomen in theorie emotionele nood zouden verlichten. De nauwe interactie tussen lichamelijke en emotionele symptomatologie bij PPPD wordt algemeen erkend, en men zou kunnen verwachten dat verbeteringen in het ene domein het andere positief beïnvloeden.

Je zou deze bevindingen als volgt kunnen interpreteren: emotionele symptomen bij PPPD kunnen een onafhankelijke bijdragende factor zijn in plaats van een secundair gevolg van fysiek disfunctioneren. Verder onderzoek is nodig om de structurele en psychologische mechanismen te onderzoeken die lichamelijke en emotionele componenten in verband brengen met PPPD, en om te verduidelijken of emotionele symptomen gerichte interventies vereisen die verder gaan dan conventionele VRT.

Het is ook vermeldenswaard dat de virtual reality interventies die in de meta-analyse zijn opgenomen van zeer lage intensiteit waren: de meeste werden slechts twee keer per week gegeven en gedurende extreem korte perioden (één studie omvatte slechts twee weken behandeling). Bovendien onderzochten zeer weinig studies in deze review VRT op basis van VRT, waardoor het moeilijk is om harde conclusies te trekken over de werkzaamheid voor Aanhoudende posturale perceptuele duizeligheid revalidatie. Er zijn rigoureuzere, adequaat gedoseerde en langer durende VR-interventies nodig voordat hun echte therapeutische waarde kan worden vastgesteld.

Talk nerdy to me

Hoewel de auteurs expliciet in de tekst vermelden dat de DHI-emotionele (DHI-E) subschaal geen significante vermindering vertoonde in de VRT subgroepanalyse, verschijnen de bijbehorende figuren inconsistent gelabeld. Het artikel rapporteert de volgende resultaten:

"In subgroepanalyse liet aangepaste VRT significante reducties zien in zowel DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) als DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]) scores, maar niet in DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). Virtual reality-gebaseerde VRT toonde verbetering in DHI-F scores (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), maar niet in DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) of DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."

Echter, in Figuur 3C, die verondersteld wordt de DHI-emotionele uitkomsten te illustreren, is de gerapporteerde waarde voor de virtual reality subgroep WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-een resultaat dat feitelijk overeenkomt met de DHI-functionele (DHI-F) subschaal. Deze discrepantie suggereert sterk dat de auteurs hun gegevens verkeerd hebben gelabeld of gemengd bij het opstellen van de figuren, wat de duidelijkheid en geloofwaardigheid van de resultaten sterk ondermijnt.

Figuur 1 toont de algemene DHI-uitkomsten. Voor elk onderzoek weerspiegelt het gewogen gemiddelde verschil (WMD) de verandering in DHI-score tussen de interventie- en controlegroep. Deze WMD's zijn gewogen op basis van steekproefomvang en variantie. De verdeling van de effectgroottes over de onderzoeken is relatief consistent; het onderzoek van Ibrahim et al. laat echter een duidelijk hogere effectgrootte zien in vergelijking met de andere onderzoeken. Omdat de auteurs zeer beperkte methodologische details geven voor dit specifieke onderzoek, is het moeilijk om te bepalen of dit verschil een echt sterker interventie-effect weerspiegelt of de invloed van verstorende factoren zoals verschillen in inspanningsprotocollen of kenmerken van de controlegroep.

De trechterplots (Figuur 4) suggereren de mogelijkheid van publicatiebias. Studies die sterke positieve effecten van vestibulaire revalidatie rapporteren lijken beter vertegenwoordigd, terwijl kleinere studies met bescheiden of negatieve uitkomsten mogelijk ontbreken in de beschikbare literatuur. Deze asymmetrie wordt verder weerspiegeld in de aanwezigheid van kleine-studie-effecten: verschillende studies met hogere standaardfouten (d.w.z. kleinere steekproefgrootten) rapporteren onevenredig grote behandelingseffecten. Een dergelijk patroon kan erop wijzen dat kleinere onderzoeken de neiging hebben om de effectiviteit van de VRT te overschatten, of anders dat kleine onderzoeken met nihil of negatieve bevindingen niet zijn gepubliceerd.

De algemene spreiding van punten binnen de funnelplots weerspiegelt ook aanzienlijke heterogeniteit tussen de studies. Deze variabiliteit komt overeen met de eerder genoemde methodologische verschillen tussen onderzoeken. Samen benadrukken deze tendensen - publicatiebias, effecten van kleine studies en heterogeniteit - beperkingen in de huidige bewijsvoering en vereisen ze een voorzichtige interpretatie van de effectschattingen van de groep.

Take-home berichten

• Vestibulaire revalidatie therapie (VRT) is effectief in het verminderen van algehele duizeligheid-gerelateerde beperkingen bij PPPD, met consistente verbeteringen in de totale DHI-scores in alle onderzoeken.
• Verbeteringen zijn vooral te danken aan de fysieke (DHI-P) en functionele (DHI-F) domeinen, terwijl emotionele symptomen (DHI-E) minder consistente verandering laten zien.
• Aangepaste VRT leidt tot significante verbeteringen in DHI-P en DHI-F, maar niet in DHI-E.
• Virtuele op realiteit gebaseerde VRT verbetert alleen DHI-F en vertoont geen significant effect op DHI-E of DHI-P.
• Dit patroon suggereert dat emotionele stress bij PPPD gedeeltelijk onafhankelijk kan zijn van lichamelijke symptomenDit komt overeen met bekende verbanden tussen PPPD, angst en emotionele ontregeling.
• Virtuele realiteit (VR) toont potentieel, maar kan nog niet worden aanbevolen als standalone Aanhoudende posturale perceptuele duizeligheid revalidatie behandeling; bestaande onderzoeken zijn schaars, hebben een lage intensiteit (bijv. 2 sessies per week gedurende 2 weken) en zijn te kort om harde conclusies te kunnen trekken.
• Hoge heterogeniteitmogelijk publicatiebiasen verschillende methodologische beperkingen verminderen de algehele sterkte en zekerheid van het bewijs.

Deze persoonlijke cursussen van Physiotutors zullen uw kennis en vaardigheden verder vergroten met wereldwijd toonaangevende experts in Persisterende Posturale Perceptie Duizeligheid.

Referentie

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.