Inleiding

Hoewel we weten dat de achillespees goed moet worden belast en dat er meerdere revalidatiemodellen zijn ontwikkeld, ervaren veel patiënten slechte resultaten na revalidatie bij achillespees tendinopathie en ontwikkelen ze een chronischere vorm van tendinopathie. In de praktijk worden belastingen voorgeschreven en opgebouwd op basis van de belastbaarheid van de pees, de weefselirriteerbaarheid en de respons op klachten. We weten dat bilaterale oefeningen in het algemeen makkelijker zijn dan unilaterale oefeningen, en dat spring-oefeningen veeleisender zijn dan oefeningen zonder springen.  

Hoewel we al veel weten over belastingsfactoren, zijn de factoren waar we in de praktijk naar kijken meestal gebaseerd op externe oefen-doses, waarbij de invloed van interne, patiëntspecifieke pees-eigenschappen buiten beeld blijft. De meeste revalidatiebeslissingen zijn gebaseerd op de externe oefendosis, zoals de gekozen oefening, het aantal herhalingen, de externe weerstand, de snelheid en het bewegingsbereik. Veel minder duidelijk is hoe die voorgeschreven taak zich vertaalt naar de interne mechanische dosis die de pees daadwerkelijk ervaart.

Dit artikel geeft een biomechanische verklaring voor waarom lichaamsbeweging bij de ene patiënt wél kan helpen, terwijl dezelfde oefening bij een andere patiënt weinig tot geen effect heeft. We proberen deze biomechanische studie op te delen in klinische voorbeelden en praktische takeaways.

Methoden

Funaro et al. voerden een cross-sectionele, persoonsgerichte finite-elementenmethode-studie uit om de interne achillespeesstress te schatten tijdens zes veelgebruikte revalidatieoefeningen bij mensen met mid-portion achillespeesklachten.

Deelnemers met een voorgeschiedenis van terugkerende episodes van achillespees-pijn gedurende meer dan 6 opeenvolgende weken in de afgelopen 5 jaar werden opgenomen als zij ten minste één episode hadden van verergering én herstel van de peespijn in die periode. Daarnaast moesten zij een voelbare en pijnlijke, plaatselijke verdikking van de achillespees hebben ter hoogte van het middensteel, wat werd ondersteund door echografisch bewijs van achillespees tendinopathie. 

Kandidaten werden uitgesloten van de studie als ze een eerdere operatie aan de achillespees hadden ondergaan of een scheur hadden, of als ze systemische aandoeningen hadden die het collageenweefsel of de aanlegplaats van de achillespees beïnvloedden, zoals insertionele achillespees tendinopathie. Daarnaast werden personen met calcaneale sporen, plantaire fasciitis of andere aandoeningen van voet en enkel uitgesloten. 

Alle deelnemers die in het onderzoek waren opgenomen hebben de Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles vragenlijst (VISA-A) volledig ingevuld, om inzicht te krijgen in hun pijn en functioneren. 

Deelnemers voerden eerst maximale plantairflexiecontracties uit op een isokinetische dynamometer. Daarna werd driedimensionale freehand-echografie gebruikt om de achillespees te beoordelen in rust en tijdens contracties bij 30% en 60% van maximale inspanning. Op basis van deze metingen schatten de onderzoekers voor elke deelnemer de peeslengte, de uitrekking, het dwarsdoorsnede-oppervlak, de kracht en de stijfheid. 

Tijdens een tweede laboratoriumsessie voerden deelnemers vijf herhalingen uit van zes veelvoorkomende revalidatieoefeningen in willekeurige volgorde: bilaterale enkelverhoging, bilaterale enkeldaling, unilaterale enkeldaling met gestrekte knie, lopen, unilaterale enkeldaling met gebogen knie en bilaterale springen. Motion capture, force-plate-data en oppervlakte-EMG werden gecombineerd met musculoskeletale modellering om de krachten te schatten die door de soleus en beide musculi gastrocnemius werden gegenereerd tijdens elke oefening.

Deze metingen werden gebruikt om voor elke deelnemer een gepersonaliseerd computermodel van diens achillespees te maken. Het belangrijkste model bevatte de individuele peesshaped, stijfheid en spierkrachten. Zo konden de onderzoekers de mate van belasting (strain) in het middenste deel van de achillespees schatten en de oefeningen rangschikken van een lagere naar een hogere belasting.

Er zijn nog twee extra modellen gemaakt om te onderzoeken wat de verschillen tussen de deelnemers verklaarde. Eén model hield individuele peesstijfheid aan, maar gebruikte gemiddelde spierkrachten; het andere hield individuele spierkrachten aan, maar gebruikte gemiddelde peesstijfheid. Hiermee konden de auteurs vergelijken of de voorspelde peesrek meer werd beïnvloed door spierkrachtproductie of door pees-eigenschappen. Hoewel de buitenste peesvorm werd gepersonaliseerd, waren de interne subtendone-opbouw en de twist gebaseerd op een generiek anatomisch model in plaats van dat dit individueel was gemeten.

De belangrijkste uitkomst van deze studie was de gemiddelde maximale strain in het middelste deel van de achillespees voor elk van de zes oefeningen bij deze deelnemers met achillespeesklachten. Daarna hebben de auteurs ook de piekbelasting (local strain) en de locatie ervan bekeken, evenals de variatie in strain tussen de deelnemers. Er werd een strain-range van 5-7% gebruikt als de optimale strain die nodig is voor aanpassing van de pees, op basis van eerdere onderzoeksbevindingen. 

Belangrijk is dat alle metingen zijn uitgevoerd voordat een revalidatieplan werd gestart. Op deze manier weerspiegelt deze studie de eigenschappen van de achillespees en de respons op belasting in de pijnlijke tendinopathiefase, vóór de introductie van een revalidatieplan.

Resultaten

Er werden eenentwintig deelnemers met tendinopathie van de midportion van de achillespees gerekruteerd, van wie er 17 man waren en 4 vrouw. Hun gemiddelde leeftijd was 49 jaar (+/- 13 jaar); gemiddeld waren ze 178 cm (+/- 8 cm) lang en wogen ze 75 kg (+/- 12 kg). Hun gemiddelde VISA-A-score was 73 (+/- 19). 

Uitgaande van de laagste gemiddelde gemiddelde midportion-Achillespeesverrekking tot de hoogste, werd de volgende ranglijst onthuld:

Alle oefeningen verschilden statistisch significant van elkaar, behalve wandelen en de unilaterale hiel-drop met de knie gestrekt; die lieten vergelijkbare spierbelastingen zien. 

Op basis van dit resultaat laten de groepsgemiddelden zien dat een unilaterale hielverlaging met gestrekte knie en lopen de belasting opleveren die nodig is om peesadaptatie te bevorderen.

Er kwam een interessante bevinding naar voren toen een Achillespeesverrekking op individueel, patiëntspecifiek niveau werd vergeleken met de optimale rek die nodig is voor peesadaptatie op basis van de vereiste 5–7% rek. Sommigen haalden die 5–7%-range tijdens makkelijker oefenmomenten, zoals bilaterale hakheffingen, terwijl anderen die pas bereikten bij zwaardere taken, zoals een hakdrop met een gebogen knie of bij springen. Ook de volgorde van de oefeningen—van lage naar hoge rek—verschilde tussen sommige deelnemers. 

Het aantal deelnemers dat tijdens elke oefening binnen het voorgestelde strainbereik van 5-7% uitkwam, was:

Het leek erop dat sommige deelnemers intensievere oefeningen nodig hadden om te komen tot de optimale Achillespees-spanning. 

De computermodellen lieten een heel hoge strain zien in een paar kleine gebieden van de pees, vooral tijdens flexed-knee heel drops en hinkelbewegingen. Deze getallen moeten niet zo worden gelezen alsof de hele pees met die hoeveelheid is uitgerekt. Ze geven heel kleine lokale “hot spots” binnen het model weer en zijn gevoelig voor aannames over de peesvorm, de grenzen van de subtendons en hoe het model is opgebouwd. Deze lokale pieken werden meestal gevonden in het midden of het boven-midden deel van de pees, nabij de soleus-subtendon. De exacte locatie verschilde per patiënt. Klinisch wijst dit erop dat de belasting van de pees niet gelijkmatig is verdeeld, maar de piekwaarden op zichzelf zijn nog niet geschikt om te dienen als basis voor het voorschrijven van oefeningen.

De onderzoekers vroegen ook wat de verschillen in spierspanning tussen patiënten verklaarde. Ze ontdekten dat als je de eigen krachten van iemands kuitspier aanhoudt, de resultaten veel dichter bij het volledig gepersonaliseerde model liggen dan wanneer je alleen de stijfheid van de pees aanhoudt. Dit betekent niet dat peesstijfheid onbelangrijk is. Het betekent dat in deze modellen individuele krachtsopbouw een grotere invloed had op de voorspelde spierspanning.

Questions and thoughts

Belangrijk: dit was een computermodelleringsstudie. De studie onderzocht niet of het voorschrijven van oefeningen op basis van de geschatte peesbelasting pijn, functioneren, hersteltijd of terugkeer naar sport verbetert. Toch kan de informatie uit deze studie ons helpen in ons revalidatieproces.

We weten al veel over dosering van oefentherapie, omdat we al externe prikkels sturen—zoals herhalingen, sets, tempo, bewegingsuitslag, frequentie, complexiteit van de taak—en we weten ook dat revalidatie individueel moet worden afgestemd. Dus wat is hier écht nieuw? De studie geeft ons nieuw inzicht in het verschil tussen externe en interne peesbelastingen. We schrijven onze patiënten taken voor waarbij de externe belasting op de achillespees wordt gericht, en waarbij de pees een interne mechanische prikkel ervaart. Die hangen samen, maar zijn niet hetzelfde. We kunnen de belastingen indelen in drie niveaus:

1. Voorgeschreven dosering: Wat de fysiotherapeut selecteert

• Oefening
• Externe weerstand
• Sets en herhalingen
• Tempo
• Frequentie

2. Werkelijke dosis: Wat de patiënt daadwerkelijk aanmaakt

• Bewegingsbereik
• Kracht
• Bewegingstempo
• Inspanning
• Compensaties
• Vermoeidheid

3. Interne peesbelasting: Wat de pees ervaart

• Mate van spierspanning
• Spiervezelverdeling
• Laadsnelheid
• Duur
• Cumulatieve mechanische blootstelling

Klinische praktijk stuurt vooral op het eerste niveau en bekijkt delen van het tweede. Deze studie probeerde de derde in te schatten. Daarom verwerpt deze studie de gangbare revalidatieprincipes niet. In plaats daarvan waarschuwt het ervoor om ervan uit te gaan dat een standaard progressie ook automatisch overeenkomt met een standaard biologische dosis.

De belangrijkste uitdaging voor ons is hoe we bepalen welke belasting bij welke patiënt zorgt voor de optimale spanning die nodig is voor peesadaptatie. Deze studie was een biomechanische analyse en gaf belangrijke informatie over de prikkel die nodig is voor peesadaptatie bij tendinopathische achillespezen, maar ze kon geen “recept” bieden voor de individuele patiënt. Dus hoe kunnen we deze informatie in de praktijk gebruiken, en hoe zou dat onze aanpak moeten veranderen?

De generieke opbouw blijft klinisch nuttig: begin met bilateraal werken, ga door naar unilateraal, daarna naar knie-exploratie (flexed-knee loading) en tot slot naar springen. Maar gebruik het als startpunt, niet als vast revalidatiekader. Klinisch kunnen we niet voor elke patiënt afzonderlijk bepalen wat de “optimale” belasting is, maar we kunnen wel inschatten of de trainingsdosis te laag, passend of juist te hoog is.

Laten we het even uitsplitsen aan de hand van een paar klinische voorbeelden:

Patiënt A: pees met lage belastbaarheid, prikkelbaar

Stel je een patiënt voor met:

• pijn tijdens het dagelijks wandelen;
• slechte bilaterale opbouw/vermogen bij kuiten-raise;
• gemarkeerde vermoeidheid;
• een krachtige reactie op de symptomen de volgende dag.

Voor deze persoon kan een bilaterale hielverhoging al een zinvolle prikkel voor de pees zijn.

Uit het onderzoek bleek dat, hoewel bilaterale oefeningen gemiddeld weinig belasting veroorzaakten, sommige deelnemers tijdens de oefeningen wel degelijk het voorgestelde doelbereik haalden. Schat bilateraal werk niet af als “te makkelijk” alleen omdat het al vroeg in een protocol voorkomt. Begin juist met een oefening die de patiënt verdraagt, bijvoorbeeld:

• ondersteunde bilaterale kälververhogingen;
• zittende plantairflexie;
• verminderd bewegingsbereik;
• langzamer tempo;
• lager volume.

Vooruitgang bij de patiënt is er wanneer de capaciteit en het herstel aantoonbaar verbeteren—niet alleen omdat een planning zegt dat je unilaterale oefening moet starten.

Patiënt B: sterke patiënt die onderbelasting heeft

Stel je een sportieve patiënt voor die:

• voert bilaterale en unilaterale kuitheffingen moeiteloos uit;
• laat weinig vermoeidheid zien;
• geeft aan dat er weinig moeite voor nodig is;
• heeft een minimale respons op het programma;
• blijft achter bij sportieve eisen.

Voor deze patiënt kunnen standaard kuitverheffingen mogelijk niet genoeg kracht leveren om de pees zinvol te prikkelen. Controleer of de oefening echt uitdagend is:

• Wordt er voldoende externe belasting gebruikt?
• Wordt de volledige hoogte van de hieloptrek aangehouden?
• Daalt de prestaties over de hele set?
• Komt de laatste herhaling dicht bij vermoeidheid?
• Verplaatst de patiënt het gewicht naar het andere been?
• Worden zowel plantairflexie met gestrekte knie als plantairflexie met gebogen knie getraind?

Vooruitgang via:

• verhoogde externe weerstand;
• eenzijdige belasting;
• grotere bewegingsuitslag;
• belaste belasting met gebogen knie;
• sneller laden;
• hopspringen;
• sport-specifieke energie-opslagtaken.

Het afronden van de oefening bewijst niet dat de pees een voldoende prikkel heeft gekregen.

Patiënt C: onverwacht sterke reactie op een “redelijke” oefening

Stel je een patiënt voor die straight-knee unilateral heel raises wél verdraagt, maar opvlamt na:

• klemknie-heel-drops;
• hopspringen;
• een kleine toename in snelheid of volume.

Het onderzoek schatte dat unilaterale hakverlagingen met een gebogen knie over het algemeen meer belasting veroorzaakten dan unilaterale hakverlagingen met een gestrekte knie, terwijl springen de hoogste belasting gaf. Maar ook hierin was er sprake van aanzienlijke individuele variatie. Dus: interpreteer de ‘flare’ niet automatisch als angst, slechte therapietrouw of falen van de behandeling. De oefening kan voor deze patiënt een grotere interne mechanische stap zijn dan je op voorhand zou verwachten.

Wijzigen:

• kniepositie;
• externe belasting;
• bereik;
• bewegingstempo;
• herhalingsaantal;
• aantal sets;
• wekelijkse frequentie.

Vervang bijvoorbeeld een veeleisende unilaterale hieldrop met gebogen knie door een lichtere zittende kuitraise en bouw eerst capaciteit op voordat je teruggaat naar de oorspronkelijke oefening. Een kleine aanpassing in een oefening kan zorgen voor een grote verandering in de peesbelasting.

Talk nerdy to me

Een heel belangrijke kanttekening is dat deze studie niet onderzocht hoe de deelnemers zich in de tijd ontwikkelden; in plaats daarvan werden ze op één specifiek moment beoordeeld, nog vóórdat ze überhaupt begonnen met revalidatie voor hun achillespeesklachten. We kunnen dus niet aannemen dat het gebruik van deze informatie zal leiden tot betere revalidatieresultaten. 

Een belangrijke beperking van deze studie is dat er is uitgegaan van een voorgesteld optimale strain-Range, gebaseerd op gezonde proefpersonen en op dier- en in-vitroonderzoek. Maar een pathologische pees kan een andere belastingsrange vereisen. De dosis kan ook variëren, afhankelijk van de prikkelbaarheid en belastbaarheid van de pees, de chronische duur van de klacht, het belastingsverleden en de fase van revalidatie. 

Nog een belangrijk aspect van de huidige studie dat zorgvuldige overweging vraagt, is dat de studie de belasting (strain) één keer heeft gemeten, tijdens een aantal herhalingen, maar de oefeningen niet gedurende een vooraf vastgestelde periode heeft beoordeeld. Zo viel bijvoorbeeld lopen binnen de voorgestelde doelrange, maar de studie heeft niet gekeken naar de loopsnelheid, het aantal stappen (cadans), de duur, de hellingshoek, enzovoort. De aanpassing van de achillespees is dus niet alleen afhankelijk van de belastingsgrootte, maar ook van tijd en snelheid. 

De studie richtte zich op trekkrachten en rekken, maar er is altijd ook een deel aan drukkracht op de pees. Daarnaast is het frictiecontact tussen de subpezen buiten beschouwing gelaten, wat de analyses vereenvoudigde, maar wel een beperking kan zijn. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Dit artikel levert geen nieuw protocol voor Achilles-revalidatie. Het biedt wel een nauwkeurigere manier om na te denken over de trainingsdosering. De gemiddelde trainingshiërarchie was grotendeels te voorspellen: bilaterale kuitspiertraining gaf de laagste schatting van de peesbelasting, unilaterale belasting gaf meer, unilaterale belasting met gebogen knie gaf nog meer, en springen leverde de hoogste belasting op. De belangrijkste bevinding was dat individuele patiënten niet altijd dat gemiddelde patroon volgden.

Dezelfde oefening kan een relatief lage, matige of hoge interne peesbelasting betekenen, afhankelijk van de:

• krachtproductie van de spier;
• peesgeometrie;
• doorsnedeoppervlak;
• materiaaleigenschappen.

De praktische verandering is dus niet om bestaande revalidatieprincipes los te laten, maar om er minder zeker van te zijn dat een oefenlabel de belasting definieert. Een bilaterale oefening kan voor sommige mensen te makkelijk zijn, maar voor anderen precies goed. Als fysiotherapeuten moeten we streven naar patiëntspecifieke oefeningen voor de revalidatie bij achillespeesklachten—niet alleen naar generieke, protocolgestuurde oefeningen. Door de externe belasting te sturen (wat we al doen) en tegelijk bewust te zijn van de patiëntspecifieke interne belasting, moeten we onze oefenvoorschrijving kunnen individualiseren op basis van de patiënt die voor ons staat—en niet alleen een generieke opbouw volgen.

De belangrijkste beperking is dat de studie uitgaat van ongeveer 5–7% strain als therapeutisch optimaal, maar dat is niet aangetoond bij mensen met een achillespees tendinopathie. De studie laat zien welke oefeningen naar verwachting dat bereik zouden halen. Het toont echter niet aan dat het bereiken van dat niveau de uitkomsten verbetert.

Referentie

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025). Onderwerpspecifieke biomechanica beïnvloedt de peesbelastingen bij patiënten met achillespees tendinopathie. Scientific Reports, 15(1).