Inleiding

Lage rugpijn (LBP) - wereldwijd een belangrijke oorzaak van invaliditeit - leidt tot een hoog gebruik van gezondheidszorg, maar de resultaten blijven slecht vanwege de complexe biopsychosociale aard. Het is van cruciaal belang dat de verwachtingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling van LBP de betrokkenheid en het herstel bepalen, waarbij optimistische overtuigingen de resultaten vaak verbeteren. Verkeerde verwachtingen, zoals het overschatten van de voordelen van een operatie, kunnen de functie op de lange termijn echter verslechteren.

Deze studie onderzoekt hoe baseline behandelingsverwachtingen voor LBP (lichaamsbeweging of chirurgie) pijn en functioneren voorspellen bij LBP-patiënten die niet-farmacologische zorg ontvangen. Door te onthullen welke verwachtingen overeenkomen met betere uitkomsten, kunnen de bevindingen de communicatie tussen clinicus en patiënt verfijnen en patiënten helpen in de richting van evidence-based, verwachtingsgevoelige zorg - een belangrijke stap in het verbeteren van de behandeling van LBP.

Methoden

Deze prospectieve cohortstudie omvatte 629 deelnemers uit drie verschillende gerandomiseerde controletests. Deze gepoolde analyse omvatte deelnemers uit drie onderzoeken zonder resultaat (geen significante behandelingseffecten) naar niet-farmacologische LBP-behandelingen die werden uitgevoerd in ziekenhuizen van het US Military Health System. Alle patiënten werden gescreend op rode vlaggen en kregen een van beide: (1) vroegtijdige fysiotherapie op basis van classificatie, (2) educatieve video met zelfmanagementbegeleiding, of (3) risicogestratificeerde zorg met behulp van de STarT Back tool. De controlegroepen kregen gebruikelijke eerstelijnszorg. Gemeenschappelijke elementen waren educatie/advies over bewegen om actief te blijven, waarbij sommige deelnemers gestructureerde beweeginterventies kregen. Met name was er bij geen enkel onderzoek sprake van chirurgische randomisatie of latere operaties tijdens de follow-up.

Bij aanvang gaven de patiënten aan of ze het ermee eens waren (schaal van 1-5) of specifieke behandelingen hun rugpijn zouden verbeteren. De analyse richtte zich op chirurgie en verwachtingen ten aanzien van lichaamsbeweging (aerobic/resistance) als belangrijkste contrasterende behandelingen bij pijnbestrijding. De antwoorden werden gecategoriseerd als: hoge verwachtingen (score 4-5), neutraal (score 3) en lage verwachtingen (score 1-2) voor:

1. Chirurgie ("hoge chirurgische verwachtingen")
2. Zowel aerobe als weerstandsoefeningen ("hoge inspanningsverwachtingen")

Deze dichotomisering maakte een vergelijking mogelijk tussen patiënten die sterk geloofden in de werkzaamheid van elke behandeling voordat ze niet-chirurgische zorg kregen.

Primaire uitkomst:Het onderzoek gebruikte de door de NIH ontwikkelde PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) om pijninterferentie te meten. PROMIS Pain Interference domain (PI) is een gevalideerde test die kwantificeert hoeveel pijn de afgelopen week dagelijkse activiteiten belemmert (bijv. werk, sociale betrokkenheid). Scores worden afgeleid uit de antwoorden van patiënten op dynamische, naar ernst gewogen vragen (bijv. "Hoeveel hinderde de pijn bij huishoudelijke taken?"). Het primaire eindpunt was PROMIS PI na 4-6 weken, waarbij de gegevens van de verschillende onderzoeken werden samengevoegd (de Oswestry scores van één onderzoek werden omgezet naar PROMIS PI met behulp van kruistabellen).

Secundaire uitkomsten:PROMIS Physical Function (PF) werd ook beoordeeld, waarbij mobiliteit en taakprestaties werden gemeten (bijv. "Kunt u de trap oplopen?"). Beide metingen gebruiken T-scores (gemiddelde = 50, SD = 10 in de algemene bevolking), waarbij:

• PI: Hogere scores = slechtere pijngerelateerde invaliditeit
• PF: Hogere scores = beter functioneren.

Statistische benadering

Afzonderlijke regressiemodellen (n=6 in totaal) beoordeelden de verwachtingen voor lichaamsbeweging en chirurgie als onafhankelijke voorspellers van kortetermijn- (4-6 weken) en langetermijnresultaten (6 maanden), waarbij collineariteitsproblemen werden vermeden omdat de verwachtingen elkaar niet uitsloten. Gegeneraliseerde lineaire modellen aangepast voor basisscores, leeftijd, status in actieve dienst en militaire rang. Een conservatieve significantiedrempel (p<0,025) hield rekening met meervoudige vergelijkingen. Rigoureuze modelvalidatie bevestigde de aannames van lineariteit, onafhankelijkheid en homoscedasticiteit met behulp van residudiagnostiek. Ontbrekende gegevens werden verwerkt via Bayesiaanse meervoudige imputatie (20 iteraties). Gevoeligheidsanalyses op volledige gevallen (n=595 primaire; n=481 secundaire uitkomsten) controleerden de robuustheid van de resultaten.

Resultaten

De analyse omvatte 629 deelnemers (gemiddelde leeftijd 33,4±8,3 jaar; 28,8% vrouw; 83,1% in actieve dienst). Demografische kenmerken waren relatief evenwichtig verdeeld over de verwachtingsgroepen.

Patroon van behandelingsverwachtingen voor LBP onthuld:

• 32,9% had hoge verwachtingen van lichaamsbeweging (geloofde dat zowel aerobe als weerstandstraining zou helpen).
• 28,9% had alleen hoge verwachtingen voor lichaamsbeweging.
• 11% had hoge verwachtingen van een operatie.
• 7% had hoge verwachtingen voor alleen chirurgie.
• Slechts 4% had hoge verwachtingen van beide behandelingen.
• 60,1% had lage verwachtingen voor zowel lichaamsbeweging als chirurgie.

Met name de groep met hoge operatieverwachtingen vertoonde een slechtere uitgangsstatus: de hoogste scores voor pijninterferentie en de laagste scores voor fysiek functioneren.

Verwachtingen over pijninterferentie en fysiek functioneren

Chirurgische verwachtingen:

Hoge verwachtingen waren geen significante voorspeller van pijninterferentie of fysiek functioneren bij 6 weken of 6 maanden follow-up (tabellen 2 en 3).

Inspanningsverwachtingen:

Bij 6 weken: Hoge inspanningsverwachtingen voorspelden een lagere pijninterferentie en een hoger fysiek functioneren.

Met 6 maanden: Hoge verwachtingen bleven significant voor verminderde pijninterferentie en verbeterde functie.

Invloed van covariaten

Leeftijd vertoonde progressieve effecten in de loop van de tijd, geen verband met pijninterferentie op de korte termijn, maar wel een significante voorspeller van slechter lichamelijk functioneren na zowel 6 weken als 6 maanden, samen met een verhoogde pijninterferentie na 6 maanden.

De militaire rang had een selectieve invloed op de langetermijnresultaten, waarbij militairen klinisch significante verbeteringen vertoonden na 6 maanden - ze rapporteerden zowel minder pijninterferentie als een verbeterde fysieke functie in vergelijking met officieren. Deze demografische patronen vulden de primaire verwachtingsgedreven bevindingen aan en benadrukten verschillende temporele trajecten voor verschillende covariaten.

Vragen en gedachten

Hoewel dit onderzoek werd uitgevoerd bij een specifieke militaire populatie - met specifieke sociale en demografische kenmerken die generaliseerbaarheid beperken - benadrukt het niettemin een kritieke discrepantie in de overtuigingen van patiënten. Slechts 32,9% van de deelnemers had hoge verwachtingen van lichaamsbeweging en onder hen uitte een meerderheid (55,1%) tegelijkertijd twijfels over de effectiviteit van de operatie. Dit gebrek aan vertrouwen in zowel conservatieve als invasieve behandelingen was sterk gekoppeld aan slechtere resultaten, wat suggereert dat pessimisme vóór de behandeling een self-fulfilling prophecy kan creëren. Klinisch gezien onderstreept dit de noodzaak om proactief trainingsgerelateerde misvattingen vroeg in de zorg aan te pakken. Zo kan het gebruik van motiverende gesprekstechnieken om angsten te onderzoeken ("Wat vindt u vervelend om te proberen aan lichaamsbeweging te doen?") of het delen van succesverhalen van soortgelijke patiënten helpen om de verwachtingen bij te stellen.

Met name patiënten met meer pijn en invaliditeit verwachtten eerder dat een operatie zou helpen, ook al is er zelden een correlatie tussen de ernst van de pijn en structurele schade bij rugpijn. Dit weerspiegelt een veel voorkomende misvatting van patiënten dat intense pijn het gevolg is van ernstige weefselschade die een agressieve ingreep vereist. Hier zou pijnneurowetenschappelijk onderwijs een transformerende rol kunnen spelen door uit te leggen hoe pijn werkt (bijv. centrale sensitisatie) en waarom beweging vaak veilig en heilzaam is. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of dergelijke voorlichting de verwachtingen voor operaties in subgroepen met veel pijn vermindert.

De dynamische aard van behandelingsverwachtingen voor LBP, gevormd door interacties met clinici en tijd, biedt zowel uitdagingen als kansen. De strikte definitie van de studie van "hoge trainingsverwachtingen" (die geloof in zowel aerobe als weerstandstraining vereist) kan het optimisme voor specifieke interventies onderschatten. Dit suggereert dat op maat gemaakte verwachtingsbeoordelingen (bijv. vragen naar yoga vs. krachttraining) therapietrouw en resultaten beter zouden kunnen voorspellen. Beperkingen, zoals het gebrek aan gegevens over verwachtingen na de behandeling, benadrukken de behoefte aan longitudinaal volgen van hoe overtuigingen evolueren tijdens de zorg.

Uiteindelijk positioneren deze bevindingen clinici als "verwachtingsarchitecten". Door twijfels te normaliseren ("Veel patiënten delen uw zorgen"), chirurgie te herkaderen ("Het is één hulpmiddel, maar uw zenuwstelsel geneest vaak door activiteit") en placebo-achtige effecten te gebruiken ("Deze aanpak heeft anderen met vergelijkbare pijn geholpen"), kunnen zorgverleners de overtuigingen van patiënten op één lijn brengen met bewezen herstel. De volgende stap is het inbedden van strategieën voor verwachtingswijziging in proeven en in de praktijk, van 5 minuten "benefit framing" voorafgaand aan de oefening tot het monitoren van verwachtingen op meerdere tijdstippen.

Talk nerdy to me

Uit het onderzoek bleek hoe de verwachtingen over de behandeling van LBP - met name de voorkeur voor lichaamsbeweging versus een operatie - direct bepalend waren voor de pijn en functionele resultaten op de lange termijn. Omdat deelnemers tegelijkertijd hoge verwachtingen konden hebben voor beide behandelingen, vermeden de onderzoekers statistische verwarring door de verwachtingen voor lichaamsbeweging en chirurgie apart te modelleren. Deze aanpak was cruciaal omdat patiënten tegelijkertijd sterke overtuigingen konden hebben over beide behandelingen, die - als ze samen werden geanalyseerd - zouden kunnen verdoezelen of verbeteringen echt werden gedreven door verwachtingen over oefeningen, verwachtingen over operaties of hun interactie. Om deze effecten volledig te isoleren en tegelijkertijd rekening te houden met de verschillende tijdslijnen voor de uitkomsten, voerden ze zes verschillende lineaire regressiemodellen uit - statistische tests die meten hoe verwachtingen uitkomsten voorspellen - waarbij ze elk type verwachting (oefening/operatie) afzonderlijk vergeleken met korte-termijn (4-6 weken) en lange-termijn (6 maanden) metingen van zowel pijninterferentie als fysieke functie. Deze uitgebreide aanpak voorkwam niet alleen de statistische verstrengeling van overlappende verwachtingen, maar liet ook zien of hun invloed varieerde afhankelijk van het type uitkomst of de follow-up periode.

Elk model werd aangepast voor basisscores, leeftijd, status in actieve dienst en militaire rang om de specifieke impact van verwachtingen te isoleren. Om robuuste resultaten te garanderen, valideerden ze belangrijke statistische aannames (zoals lineaire relaties en consistente foutpatronen) met behulp van diagnostische plots en tests, terwijl ze een striktere significantiedrempel (p<0,025) toepasten om rekening te houden met meervoudige vergelijkingen.

Ontbrekende uitkomstgegevens werden verondersteld willekeurig voor te komen (bijvoorbeeld door administratieve hiaten in plaats van mislukte behandelingen) en werden behandeld met behulp van Bayesiaanse meervoudige imputatie met Markov chain Monte Carlo (MCMC) simulaties (20 iteraties). Deze methode verving ontbrekende waarden door statistisch aannemelijke schattingen op basis van patronen in waargenomen gegevens, waarbij iteratieve steekproeven werden gebruikt om de nauwkeurigheid te verfijnen en rekening te houden met de onzekerheid. De onderzoekers voerden alle analyses opnieuw uit met alleen volledige gevallen - deelnemers zonder ontbrekende gegevens(N=595 voor primaire uitkomsten; N=481 voor secundaire uitkomsten) - om te controleren of het imputatieproces de resultaten niet kunstmatig verstoorde. Als de bevindingen van de geïmputeerde datasets (met statistische gissingen voor ontbrekende waarden) overeenkwamen met de analyse van volledige gevallen, bevestigde dit dat:

1. Het toerekeningsmodel was betrouwbaar.
2. Conclusies werden niet gestuurd door aannames over ontbrekende gegevens.

Take home messages

Dit onderzoek bevestigt dat de verwachtingen van patiënten ten aanzien van de behandeling van LBP van grote invloed zijn op de resultaten - zowel pijnniveaus als functioneel herstel. Het proactief beoordelen en aanpakken van deze overtuigingen zou routine moeten worden in de klinische praktijk.

Overtuigingen beoordelen

Vraag het direct: Gebruik eenvoudige vragen zoals:"Wat verwacht u dat oefening voor uw rug zal doen?""Hebben eerdere behandelingen aan uw verwachtingen voldaan?"

Om uw beoordeling en management van lage rugpijnrevalidatie en de verwachtingen van patiënten te ondersteunen, kunt u deze Physiotutors hulpmiddelen voor de klinische praktijk verkennen:

Gestandaardiseerde hulpmiddelen: Vul aan met gevalideerde schalen:

• STarT Terug (risicostratificatie)
• Tampa-schaal voor kinesiofobie (angst voor beweging)
• Pijncatastrofeschaal (negatieve gedachtenpatronen)

Strategieën om niet-helpende overtuigingen te veranderen

• Geleidelijke blootstelling: Introduceer systematisch opnieuw gevreesde bewegingen (bijv. buigen, tillen) om schadeverwachtingen te weerleggen.
• Tempo van activiteiten: Werk samen aan stapsgewijze plannen om het vertrouwen weer op te bouwen.
• Teamgebaseerde zorg: Doorverwijzen naar psychologen of pijnspecialisten voor diepgewortelde angst/catastrofering.

Referentie

Verwachtingen over het voordeel van lichaamsbeweging, niet van chirurgie, hangen samen met toekomstige pijn en fysiek functioneren bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn. Rhon, Daniel I. et al. Tijdschrift voor Pijn, Volume 31, 105414