Inleiding

Het beste beschikbare bewijs voor patellofemorale pijn beveelt oefening aan als eerstelijnsbehandeling. Maar er blijft onzekerheid bestaan over het type oefening. Quadricepsgerichte oefeningen en heupgerichte oefeningen of een combinatie van beide zijn voorgesteld. Omdat er echter niet veel onderzoeken zijn waarin beide opties worden vergeleken, was dit gelijkwaardigheidsonderzoek erop gericht deze kloof te verkleinen door twee veelgebruikte soorten patellofemorale pijntraining te onderzoeken.

Methoden

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werd uitgevoerd in Denemarken en omvatte patiënten die door een huisarts waren doorverwezen naar het Institute of Sports Medicine Copenhagen Hospital. Ze hadden patellofemorale pijn die klinisch was vastgesteld en verder hadden ze een pijnscore van 3 of meer op een 10-puntsschaal tijdens ADL-activiteiten. Het begin van de pijn was sluipend, atraumatisch en hield minstens 4 weken aan. Verder moesten minstens drie van de volgende criteria aanwezig zijn: pijn in de voorste knie die gepaard ging met langdurig zitten, traplopen of -afdalen, hurken, of pijn tijdens of na activiteiten.

De patellofemorale pijnoefeningen waren ofwel quadricepsoefeningen of heupoefeningen. De eerste bestond uit zittende knie-extensieoefeningen, squats en voorwaartse lunges. De heupgerichte oefeningen bestonden uit mosselschelpen, zijligging/staande heupabductie en voorovergebogen/staande heupverlenging. Elke deelnemer kreeg individuele instructies voor het uitvoeren van elke oefening. Er werden acht tot twaalf herhalingen uitgevoerd en het doel was dat de laatste herhalingen moeilijk waren, zonder de bewegingskwaliteit aan te tasten. Daarom werden elastieken, vrije gewichten en lichaamsgewichten gebruikt om de oefeningen individueel aan te passen om voldoende belasting te creëren. Wanneer de deelnemers 14 herhalingen konden uitvoeren, kregen ze de instructie om de weerstand te verhogen.

De primaire uitkomst was de verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de Anterior Knee Pain Scale (Kujala Score - AKPS) op week 12. Deze score loopt van 0-100 en een hoge score wijst op minder patellofemorale symptomen. Het minimaal klinisch belangrijke verschil is 8-10 punten.

Resultaten

Tweehonderd deelnemers werden gelijk gerandomiseerd naar de heup- of quadricepsoefeningen. Bij aanvang hadden ze vergelijkbare kenmerken. Ze waren gemiddeld 27 jaar oud en hadden een gemiddelde BMI van 22,6. 69% was vrouw. De therapietrouw aan de geprogrammeerde oefensessies was gemiddeld 77%.

Het primaire resultaat toonde aan dat de quadriceps oefengroep met 7,6 punten verbeterde. Dit was 7,0 punten voor de heupoefengroep. Dit resulteerde in een niet-significant groepsverschil van 0,6 punten. Geen van de interventies was dus superieur aan de andere. Bij 14 deelnemers werd enige verergering van de symptomen vastgesteld en het aantal sets en herhalingen of de ROM bij gewichtsdragende oefeningen werd toen verminderd. De secundaire uitkomsten vertoonden dezelfde trend.

Questions and thoughts

Wat veroorzaakte het gebrek aan superioriteit van een van de oefenprogramma's? Waren de oefeningen te laag belast? De auteurs vermelden dat de belastingen individueel werden bepaald en indien nodig aangepast. Maar er werd geen informatie verstrekt over de aan- of afwezigheid van deze progressies in de studiepopulatie. Daarom is het moeilijk te beoordelen. De deelnemers kregen de opdracht om slechts 3 oefeningen uit te voeren. Dit kan te eentonig zijn geweest omdat ADL-activiteiten meer vergen. Als aanvullend oefenprogramma voor thuis zou ik het zeker niet te ingewikkeld maken, maar als dit de enige interventie is (geen sessies onder begeleiding), kan het voor te weinig variatie hebben gezorgd. Vooral de quadricepsgroep oefende alleen in het sagittale vlak. Dit kan deels de reden zijn voor het niet overschrijden van de MCID van 8-10 punten in de AKPS.

In het licht van deze resultaten wordt aanbevolen om door te gaan met oefenprogramma's die de quadriceps en heupoefeningen combineren en variatie in bewegingen toevoegen. Sport- en activiteitspecifieke training en oefeningen langs de gehele kinetische keten blijven de steunpilaar van patellofemorale pijntraining.

Talk nerdy to me

De baseline karakteristieken laten een al hoge Kujala score zien in beide groepen (>70/100). Dit kan een gedeeltelijke verklaring zijn voor het gebrek aan gevonden verbeteringen, aangezien dit kan hebben geleid tot een plafondeffect. Een andere reden kan het gebrek aan supervisie en de relatie tussen patiënt en therapeut zijn. Ook werd therapietrouw zelf gerapporteerd, maar omdat er geen behandelsessies onder toezicht waren, kan dit de werkelijke therapietrouw aan het trainingsprogramma overschat hebben. De intention-to-treat analyse gebruikt de gegevens van alle deelnemers, ongeacht hun toewijzing. Ook hier kan het niet volgen van het programma de resultaten vertekenen.

Take home messages

12-weekse quadriceps- en heupgerichte oefeningen zijn even effectief bij patellofemorale pijn, hoewel geen van beide klinisch betekenisvolle resultaten heeft opgeleverd. De steekproef had al hoge scores op de primaire uitkomst bij baseline, waardoor er mogelijk geen/weinig ruimte was voor verbetering. Andere variabelen dan kracht kunnen doorslaggevende factoren zijn om zinvolle resultaten te verkrijgen voor patiënten met patellofemorale pijn.

Referentie

Hansen R, Brushøj C, Rathleff MS, Magnusson SP, Henriksen M. Quadriceps of heupoefeningen voor patellofemorale pijn? Een gerandomiseerde gecontroleerde gelijkwaardigheidsstudie. Br J Sports Med. 2023 mei 3:bjsports-2022-106197. doi: 10.1136/bjsports-2022-106197. Epub vooruit gedrukt. PMID: 37137673.