Inleiding

Rotator cuff-aandoeningen (RCD) zijn één van de belangrijkste oorzaken van schouderpijn en -beperkingen. Ze omvatten een breed spectrum aan klachten, van tendinopathie tot volledige-dikte scheuren. Gedeeltelijke-dikte scheuren van de rotator cuff vormen een aanzienlijk deel van deze gevallen, maar de optimale aanpak voor het beleid blijft onduidelijk. Deze grootschalige review is de eerste die de beschikbare evidentie over de behandeling van gedeeltelijke rotator cuff-scheurensystematisch samenbrengt, met als doel clinici te helpen de meest effectieve behandelstrategieën te herkennen.

Methoden

Deze systematische review volgt de PRISMA-, PRISMA-S- en TRACiS-richtlijnen.

Inclusie- en exclusiecriteria

Deze review omvatte Engelstalige klinische studies met volwassen deelnemers (≥18 jaar) met een bevestigde partiële scheur van de rotator cuff, vastgesteld via klinisch onderzoek of beeldvorming. Zowel studies naar chirurgische als niet-chirurgische interventies kwamen in aanmerking, inclusief vergelijkende studies en studies met één arm. Studies met asymptomatische personen, diermodellen of kadaveronderzoek, en in-vitroonderzoek werden uitgesloten. 

Identificatie van de studie 

Medische databases zijn systematisch doorzocht. Om een compleet overzicht te garanderen, namen de auteurs studies op waarin elk behandeltraject afzonderlijk werd geëvalueerd. Zo konden zij indirecte vergelijkingen maken binnen een brede hoeveelheid bewijs. Niet-chirurgische interventies zijn samengevoegd tot één categorie, ondanks de heterogeniteit in de benaderingen die in de literatuur worden beschreven. Deze aanpak vergrootte de toegankelijkheid en verkleinde het risico op selectiebias. Tegelijkertijd erkenden de auteurs dat dit ook kan leiden tot meer klinische heterogeniteit en de interpretatie van de resultaten kan beïnvloeden.

Screening en gegevensverzameling 

Twee onafhankelijke onderzoekers screenden titels, samenvattingen en volledige teksten en haalden gegevens op volgens vooraf vastgestelde in- en exclusiecriteria. Eventuele verschillen werden opgelost door overleg met een derde auteur. Voor elke studie werden uitkomstgegevens gehaald uit de finale follow-upmeting, met de Constant Score (CS), de American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score en de Visual Analog Scale (VAS) als primaire uitkomstmaten.

Gegevensanalyse

De auteurs gebruikten gewogen gemiddelden om de totale uitkomsten tussen de chirurgische en niet-chirurgische groepen te vergelijken, waardoor een absolute vergelijking over studies mogelijk werd. Gemiddelde verschillen werden alleen berekend binnen de chirurgische subgroepen wanneer directe vergelijkingen beschikbaar waren.

Er is een random-effects model gebruikt om rekening te houden met heterogeniteit tussen studies, die werd beoordeeld met I², τ² en chi-kwadraat-statistieken. Niveaus van heterogeniteit werden geïnterpreteerd met behulp van gangbare drempelwaarden, variërend van laag tot aanzienlijk. Forest plots werden gebruikt om gepoolde schattingen en de variatie tussen studies visueel weer te geven.

Statistische significantie werd ingesteld op p < 0,05. Wanneer de data onvoldoende waren voor een meta-analyse, werden in plaats daarvan beschrijvende statistieken gebruikt. Over het geheel genomen hielden de auteurs expliciet rekening met heterogeniteit en de mogelijke invloed daarvan op de interpretatie van de gepoolde resultaten.

Resultaten

Er werden 33 studies meegenomen in de systematische review, met in totaal 1.818 deelnemers 

Artroscopie vs. niet-chirurgisch behandelen 

Een Level IIc-studie met 127 patiënten vergeleek arthroscopische chirurgie (n = 50) met niet-chirurgische behandeling (n = 77) voor rupturen van de rotator cuff, met data die specifiek zijn geëxtraheerd voor partiële-dikte scheuren.

Met behulp van de ASES-score liet de chirurgische behandeling een duidelijk grotere verbetering zien dan de niet-chirurgische aanpak bij de behandeling van partiële rupturen van de rotator cuff. Een groter deel van de patiënten in de chirurgische groep ervoer aanzienlijke verbeteringen in schouderpijn en functioneren, vergeleken met de niet-chirurgische groep. Concreet: 88% van de chirurgische patiënten verbeterde met meer dan 30% ten opzichte van de uitgangswaarde, tegenover 61% in de niet-chirurgische groep. Daarnaast behaalde 86% van de chirurgische patiënten een verbetering van meer dan 50%, tegenover 44% van de niet-chirurgische patiënten.

In dit onderzoek liet de arthroscopische behandeling duidelijk betere resultaten zien dan de conservatieve aanpak, op basis van functionele uitkomsten en pijnmetingen.

Arthroscopie 

Eén Level II RCT met 78 patiënten vergeleek directe arthroscopische rotatorcuff-reparatie met een afwachtende reparatie na zes maanden niet-chirurgische behandeling voor management van een partiële rotator cuff-ruptuur. De uitkomstmaten waren de Constant Score (CS), de ASES-score en de VAS.

Beide groepen lieten ten opzichte van de baseline significante verbeteringen zien op alle uitkomstmaten. Na zes maanden had de groep die eerst een niet-chiranciële behandeling kreeg betere ASES-waarden en lagere VAS-scores; dit verschil verdween echter bij de follow-up na twaalf maanden, waarbij beide groepen vergelijkbare resultaten lieten zien.

Dit is een belangrijke beperking die met het tijdstip te maken heeft: concluderen dat één strategie “superieur” is op basis van de resultaten na zes maanden zou misleidend zijn, omdat het waargenomen verschil tussen groepen op twaalf maanden niet meer aanwezig was. In dit geval geven de bevindingen aan dat er eerder sprake is van een verschil in de snelheid of timing van het herstel, dan van een duidelijk superieur eindresultaat.

Debridement vs reconstructie

Twee studies (n = 125) vergeleken debridement (n = 59) versus reconstructie (n = 66) bij partiële rotator cuff-letsel, met follow-up na 18 maanden. Uitkomstmaten waren onder andere de Constant Score (CS), de ASES-score en de VAS.

Beide studies lieten binnen de groep een significante verbetering zien van de preoperatieve naar de postoperatieve beoordeling. De resultaten verschilden echter tussen de studies in hun vergelijking tussen de groepen. In één van de studies liet de reconstructiegroep over alle uitkomstmaten significant grotere verbeteringen zien dan de debridementgroep. Daarentegen vond de tweede studie geen statistisch significante verschillen tussen de twee behandelgroepen.

Transtendon versus voltooing van de scheur 

Een transtendon-reconstructie houdt het intacte deel van de pees in stand en repareert de partiële scheur ter plaatse. Bij een tear-completion-reconstructie wordt de partiële scheur eerst omgezet in een volledige (full-thickness) scheur, waarna deze wordt gerepareerd. Het theoretische voordeel van een transtendon-reconstructie is het behouden van het oorspronkelijke peesweefsel, terwijl tear completion mogelijk een betere visualisatie en makkelijker toegang biedt om te repareren.

Deze analyse omvatte vijf studies (n = 342) die transtendon-reparatie (n = 170) vergeleken met reparatie met ‘tear completion’ (n = 172). Het ging in de meeste gevallen om RCT’s (Level II-bewijs), met één Level III-studie. De uitkomsten omvatten de Constant Score (CS), de ASES-score en de VAS. De follow-up varieerde van minimaal zes maanden tot drie jaar.

In alle onderzoeken leidden beide operatietechnieken tot duidelijke verbeteringen ten opzichte van de uitgangssituatie in alle gerapporteerde uitkomstmaten. Wanneer we echter de transtendineuze en de tear-completion benadering met elkaar vergelijken, werden er geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de groepen.

Twee extra onderzoeken die zich uitsluitend richtten op transtendineuze herstelling (n = 85) lieten ook postoperatieve vooruitgang zien, maar zonder statistisch significante resultaten. Al met al lijken beide technieken vergelijkbaar effectief, met consistente verbeteringen binnen de groepen, maar zonder duidelijke superioriteit van de ene aanpak boven de andere voor het behandelen van partiële laesies van de rotator cuff.

Niet-operatieve behandeling 

In totaal onderzochten 22 studies, met 1.146 patiënten, niet-chirurgische behandelingen voor partiële rotator cuff-rupturen. De meeste waren RCT’s (Level II evidence), met één Level III- en één Level IV-studie. Voor de analyse werden alle niet-chirurgische interventies samengevoegd in één categorie, ondanks grote variatie in type behandeling (zoals injecties, fysiotherapie, shockwave-therapie en behandelingen met biologicals). Dit zorgt voor aanzienlijke klinische heterogeniteit en kan directe vergelijkingen tussen individuele interventies beperken.

Over het algemeen rapporteerden de meeste studies significante verbeteringen binnen de groepen in pijn en functioneren in de loop van de tijd. Tussen de groepen werden echter wisselende resultaten gezien. Sommige interventies bleken beter dan andere of dan placebo, zoals PRP, natriumhyaluronaat, zenuwblokkades, behandelingen met uit vetweefsel afkomstige stamcellen en extracorporale schokgolftherapie. In verschillende studies waren die effectiever dan corticosteroïd-injecties of schijnbehandelingen.

Desondanks vonden veel studies geen statistisch significante verschillen tussen behandelgroepen, wat wijst op wisselende/ongelijksoortige evidentie bij niet-chirurgische behandelmethoden. Al met al geldt dat niet-chirurgische behandeling doorgaans de uitkomsten verbetert, maar dat geen enkele conservatieve interventie in alle studies structureel beter bleek dan de rest.

Scheur als belangrijkste complicatie 

Van tien onderzoeken naar de chirurgische behandeling van partiële rupturen van de rotator cuff beoordeelden er vijf de retear-rate als uitkomst. Meestal gebeurde dat met postoperatieve beeldvorming met behulp van de Sugaya-classificatie.

Al met al waren de retear-percentages laag (6,3%) in alle studies. De meeste analyses lieten geen statistisch significante verschillen zien tussen de chirurgische technieken. Er kwamen echter wel een paar patronen naar voren: één studie rapporteerde een hoger retear-percentage bij tear completion repair in vergelijking met transtendon repair, met name bij rupturen aan de bursale zijde. Een andere studie zag alleen retears in de tear completion-groep. Andere studies vonden óf geen retears, óf geen significante verschillen tussen de groepen.

Verschillende studies rapporteerden helemaal geen retearpercentages of noemden ze alleen in de discussie. Dat wijst op inconsistentie in de rapportage. Al met al blijven conclusies over verschillen in retearpercentages tussen chirurgische benaderingen beperkt. Dit komt door het lage aantal gebeurtenissen, variatie in operatietechnieken en heterogeniteit in de rapportage.

Beoordeling van de methodologische kwaliteit 

Het risico op bias is beoordeeld met de Cochrane Risk of Bias Tool voor zowel gerandomiseerde als niet-gerandomiseerde studies. Van de 33 geïncludeerde studies waren er 28 RCT’s met doorgaans robuuste randomisatieprocedures, wat hielp om selectiebias te verminderen.

Al met al waren prestatie- en selectiebias laag tot matig, vooral omdat er vaak werd geblindeerd. Ook uitval- en detectiebias werden doorgaans goed onder controle gehouden. Toch werd rapportagebias in meerdere onderzoeken als een belangrijke zorg geïdentificeerd.

Samengevat was de totale methodologische kwaliteit gemengd: van goed uitgevoerde studies met een laag risico op bias tot andere studies met een hoger risico in meerdere domeinen.

Meta-analyse 

Door methodologische verschillen en variatie in de manier van uitkomstrapportage konden slechts 25 studies worden meegenomen in de statistische vergelijking. Sommige studies zijn om specifieke redenen uitgesloten: Twee studies vanwege ontbrekende standaarddeviatiewaarden, en één omdat er geen passende controlegroep was.

Daarnaast zijn vier studies die alleen VAS-uitkomsten rapporteerden uitgesloten van de statistische analyse, omdat de focus lag op de ASES- en Constant Score (CS).

Questions and thoughts

De groep conservatieve behandeling omvatte een breed scala aan interventies, waaronder fysiotherapie, injecties met corticosteroïden, plasma met trombocytenrijke plaatjes (platelet-rich plasma, PRP) en andere niet-operatieve aanpakken. Deze behandelmethoden verschillen sterk in hun werkingsmechanismen en in de mate van bewijs die het gebruik ervan ondersteunt. Door ze onder te brengen in één categorie “conservatieve zorg”, gaat de analyse impliciet uit van een niveau van klinische gelijkwaardigheid dat mogelijk niet aansluit bij de dagelijkse praktijk.

Deze heterogeniteit maakt het lastiger om de bevindingen te interpreteren. Een gunstig resultaat dat binnen de conservatieve groep wordt gezien, kan vooral worden verklaard door één effectieve interventie, terwijl andere interventies weinig tot geen bijdrage leveren. Anderszijds kan het samenvoegen van zeer effectieve en minder effectieve behandelingen de waarneembare verschillen tussen conservatieve en chirurgische behandeling verminderen. Daarom richt de studie zich vooral op de algemene vraag of chirurgie superieur is aan conservatieve zorg, maar biedt ze beperkt inzicht in welke specifieke interventies het meest effectief zijn.

De Ellman-classificatie deelt partiële rupturen van de rotator cuff in op basis van hun diepte en locatie, van laaggradige (<3 mm) tot hooggradige (>6 mm) laesies. Hoewel eerder onderzoek suggereert dat de ernst van de ruptuur samenhangt met de ervaren klachten en de respons op behandeling, wordt de betrouwbaarheid en klinische toepasbaarheid van deze classificatie betwijfeld. In de huidige analyse werd deze factor niet op een betekenisvolle manier meegenomen, wat het belang onderstreept van toekomstig onderzoek om beter te bepalen welke patiënten het meest waarschijnlijk baat hebben bij chirurgie versus conservatieve zorg voor partiële rotator cuff-rup­tuur behandeling. In deze context kan classificatie van de ruptuurer­nst een belangrijke variabele zijn voor het indelen van patiënten en het sturen van meer gepersonaliseerde behandelroutes.

Talk nerdy to me

Deze systematische review en meta-analyse combineerden, oftewel “poolden”, uitkomstdata uit meerdere studies die keken naar hetzij chirurgisch, hetzij conservatief beleid bij partiële rotator cuff-scheuren. Op deze manier data poolen vergroot de statistische power en kan zorgen voor meer precieze schattingen van behandeleffecten dan alleen op basis van afzonderlijke studies. Omdat er echter maar weinig studies chirurgie en conservatieve zorg direct binnen dezelfde trial vergeleken, werden behandeleffecten geschat via indirecte vergelijkingen tussen afzonderlijke patiëntgroepen. Dergelijke analyses zijn van nature gevoeliger voor bias, omdat verschillen in baselinekenmerken, scheur-ernst en onderzoeksopzet uitkomsten onafhankelijk van de interventies zélf kunnen beïnvloeden.

Een bijzonder belangrijke beperking is dat de gepoolde vergelijking tussen chirurgische en niet-chirurgische zorg vooral gebaseerd was op waarden bij de eindfollow-up, in plaats van op gestandaardiseerde, tijdspecifieke vergelijkingen. Dit betekent dat studies die uitkomsten op verschillende momenten tijdens het herstel beoordeelden, mogelijk zijn samengevoegd, ook al kunnen behandeleffecten in de loop van de tijd aanzienlijk veranderen. Daardoor kan de conclusie dat “chirurgie beter is dan niet-chirurgische zorg” de onderbouwing te positief voorstellen: het ogenschijnlijke voordeel kan (deels) samenhangen met verschillen in follow-upmomenten, en de waargenomen verschillen bleven onder drempels die klinisch gezien belangrijk zijn.

Een belangrijke beperking van de analyse was de aanzienlijke statistische heterogeniteit die door de auteurs werd gerapporteerd. Volgens de onderzoekers kwam die heterogeniteit waarschijnlijk voort uit verschillen in studieopzet, patiëntkenmerken en traneigenschappen tussen de geïncludeerde studies. Die variabiliteit maakt het lastig om vast te stellen of de waargenomen verschillen in uitkomsten echt behandelingseffectiviteit weerspiegelen, of dat ze worden beïnvloed door verschillen in de populaties die met elkaar worden vergeleken. 

Opvallend is dat heterogeniteit vooral duidelijk naar voren komt bij analyses die operatieve en conservatieve benaderingen met elkaar vergelijken. Dit is waarschijnlijk te verklaren door de grote variatie aan interventies binnen de categorie ‘conservatieve behandeling’. Daartegenover was de heterogeniteit lager bij vergelijkingen tussen operatieve technieken, wat wijst op meer methodologische én klinische homogeniteit binnen deze studies. Dat kan ook zorgen voor robuustere en betrouwbaardere gepoolde schattingen in deze subgroep.

Het inzetten van meer geavanceerde statistische benaderingen, zoals mixed-effects-modellen die ernst van de traanvorming en andere relevante patiëntkenmerken meenemen, had mogelijk de heterogeniteit kunnen verlagen en kunnen helpen om subgroepen te identificeren die naar verwachting meer baat hebben bij ofwel een chirurgische ofwel een conservatieve aanpak. 

Boodschappen die je mee moet nemen

• Chirurgische behandeling laat doorgaans iets betere uitkomsten zien dan conservatieve zorg, maar de verschillen liggen meestal onder klinisch relevante drempels. Dat wijst erop dat het in de praktijk geen duidelijke, echte meerwaarde biedt.
• Vroege verschillen tussen groepen moeten niet meteen worden geïnterpreteerd als echte behandelsuperioriteit, omdat bij ten minste één vergelijking een significant verschil na zes maanden na twaalf maanden weer verdween.
• De uitspraak dat chirurgie beter is dan conservatieve zorg moet met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De gepoolde analyse leunde namelijk vooral op indirecte eind-met-eindvergelijkingen tussen studies met uiteenlopende follow-upduur, en de verschillen bleven onder klinisch relevante drempels
• Conservatieve behandeling blijft een valide eerste-keus aanpak voor de behandeling van gedeeltelijke scheuren van de rotator cuff, waarbij de meeste patiënten duidelijke verbeteringen ervaren in pijn en functioneren.
• “Conservatieve behandeling” is zeer heterogeen (fysiotherapie, injecties, PRP, enz.), wat betekent dat de resultaten niet aan één enkele interventie kunnen worden toegeschreven.
• De algemene conclusies ondersteunen dat het beleid bij partiële rotatorcuffscheuren niet gereduceerd mag worden tot een simpele “operatie versus revalidatie”-tegenstelling.
• Huidig bewijs wijst erop dat je behoefte hebt aan individuele besluitvorming, niet aan één allesomvattende aanpak.
• Patiëntfactoren zoals de ernst van de scheur, het symptomenprofiel en de mate van functionele beperking zijn waarschijnlijk belangrijke voorspellers van uitkomsten, maar worden momenteel niet consequent meegenomen in het beschikbare bewijs.
• De Ellman-classificatie kan relevant zijn voor stratificatie, maar de klinische waarde en betrouwbaarheid blijven beperkt. Dat maakt duidelijk dat er behoefte is aan betere voorspellende tools.
• Toekomstig onderzoek moet zich richten op het vaststellen welke patiënten het meest baat hebben bij specifieke conservatieve of chirurgische interventies, in plaats van brede behandelcategorieën met elkaar te vergelijken.

Referentie

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Chirurgische versus niet-chirurgische behandeling voor partiële rupturen van de rotator cuff: een systematische review en meta-analyse van samengevoegde studies met indirecte vergelijking. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).