Inleiding

"Moet deze oefening zo pijnlijk zijn?" is iets wat je zou hebben gehoord als je het voorschrijft aan patiënten met rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP). Enige pijn bij het sporten is goed, maar meestal willen we het niet te zwaar maken. Het tegenovergestelde is waar in deze studie waar het de bedoeling was om de potentiële voordelen van pijnlijke lichaamsbeweging voor chronische RCRSP te onderzoeken. De voordelen van weerstandsoefeningen voor deze aandoening zijn uitgebreid onderzocht en daarom worden ze gebruikt bij de revalidatie van RCRSP om de belastbaarheid en tolerantie in de schouder te verhogen. Weerstandstraining induceert ook endogene hypoalgesie en activeert de top-down pijnremmende mechanismen. In de systematische review en meta-analyse van Smith in 2017 wees matig bewijs erop dat pijnlijke oefeningen op de korte termijn mogelijk een voordeel hebben ten opzichte van pijnvrije oefeningen. De hypothese is dat naarmate de pijn tijdens een trainingssessie toeneemt, er meer pijnremming optreedt.

Methoden

Dit onderzoek was een haalbaarheidsstudie met vier hoofddoelen. De eerste was om te kijken naar therapietrouw en bijwerkingen. De tweede was het bestuderen van de tijd die nodig was om de gegevens te verzamelen. Als derde doelstelling werd feedback gevraagd van de deelnemers en fysiotherapeuten. Het vierde doel was het onderzoeken van de effecten van pijnlijke lichaamsbeweging ter verlichting van chronische RCRSP.

Deelnemers die in aanmerking kwamen, waren tussen de 18 en 65 jaar oud. Ze hadden minstens 3 maanden schouderpijn in de anterolaterale schouderregio. In rust was hun maximale pijnniveau 2/10 op de verbale NRS. Minstens 3 van de volgende positieve testen waren vereist:

• Pijn tijdens Neer-test
• Pijn tijdens Hawkins-Kennedy test
• Pijn met Jobe-test
• Pijnlijke boog tussen 60° en 120°
• Pijn of zwakte tijdens weerstandstest externe rotatie

Elke fysiotherapeutische afspraak duurde ongeveer 30 minuten, inclusief 15-20 minuten oefeningsbehandeling (oefenen door de pijn heen) en 10-15 minuten manuele therapie (gericht op het strekken van de zachte weefsels van de schouder aan de achterkant).

Er werden in totaal negen oefensessies onder begeleiding gehouden gedurende een periode van 12 weken. De eerste vijf weken werd er elke week een oefensessie onder toezicht gehouden en werden er twee oefensessies zonder toezicht thuis gedaan. De resterende sessies werden verspreid over de volgende 7 weken, waarbij 3 sessies zonder toezicht werden gepland in de weken zonder toezicht.

De behandelend fysiotherapeut kon 4 oefeningen kiezen om voor te schrijven voor elke individuele deelnemer en deze werden gekozen uit een lijst met mogelijke oefeningen. Ze omvatten het volgende:

• Opdrukken op een stoel, armen in extensie en externe rotatie, knieën gebogen op 90°, volledige bilaterale voetsteun
• Druk op een stoel, tweezijdige ondersteuning op de tenen
• Opdrukken op een stoel, eenzijdige ondersteuning van de voet (bijv. 1 been gestrekt)
• Opdrukken op een stoel, eenzijdige ondersteuning op de tenen
• Druk op een tafel, tweezijdige ondersteuning op de tenen
• Opdrukken op een tafel, eenzijdige ondersteuning op de tenen
• Op een tafel drukken, geen voetsteun
• Druk op het aanrecht, tweezijdige ondersteuning op de tenen
• Druk op het aanrecht, eenzijdige ondersteuning op de tenen
• Opdrukken op aanrecht, geen voetsteun

Wegduwen

• Duw met beide armen op de muur
• Duw op de muur met de betreffende arm (niet afgebeeld)
• Duw op de muur met de aangedane arm, met het contralaterale been gestrekt
• Duw met beide armen op het aanrecht
• Op het aanrecht duwen met de aangedane arm
• Op het aanrecht duwen met de aangedane arm, met gestrekt contralateraal been
• Duw met beide armen op de tafel/het bureau
• Duw met de aangedane arm op de tafel/het bureau
• Duw op tafel/bureau met de aangedane arm, met het contralaterale been gestrekt
• Uitduwen op lagere hoogte/trap
• Uitduwen op de vloer

Uitwendige rotatie tegen de muur

• Externe rotatie op zijplank, staand tegen de muur (afstand 1 voet)
• Zelfde oefening als 2, steun op één voet
• Vergroot de afstand tot de muur (2 voet)
• Zelfde oefening als 3, steun op één voet
• Uitwendige rotatie zijwaartse plank op aanrecht/achterbank
• Zelfde oefening als 5, steun op één voet
• Externe rotatie zijwaartse plank op tafel/bureau
• Dezelfde oefening als 7, steun op één voet
• Uitwendige rotatie zijwaartse plank in horizontale positie (vloer, bed...)
• Dezelfde oefening als 9, steun op één voet

Omrollen boven het hoofd

• Glijd met beide armen over de muur, weinig* afstand van de muur (niet afgebeeld)
• Glijd op de muur met beide armen, weinig afstand van de muur, één been gestrekt (niet op de foto)
• Glijd op de muur met beide armen, grotere* afstand van de muur
• Glijd op de muur met beide armen, grotere afstand van de muur, één been gestrekt.
• Glijd over de muur met de aangedane arm, op kleine afstand van de muur
• Glij op de muur met de aangedane arm, weinig afstand van de muur, één been gestrekt
• Glijd over de muur met de aangedane arm, grotere afstand van de muur
• Glijd over de muur met de aangedane arm, grotere afstand van de muur, één been gestrekt.
• Glijd met beide armen over het aanrecht
• Glijden over het aanrecht met de getroffen arm
• Glijd met beide armen over de tafel/het bureau
• Glijden over de tafel met de aangedane arm
• Glijd over de vloer vanaf kniesteun met beide armen
• Glijd over de vloer vanaf kniesteun met de aangedane arm

Dezelfde progressies kunnen worden gemaakt met behulp van een foamrol aan de muur (of een kussenhoes thuis)

*Een kleine afstand komt overeen met 1 voet, een grotere afstand met 2 voet.

Oefening met gesorteerde elastische band

• Externe rotatie bij 0° abductie
• Uitwendige rotatie met gradatie-elastiek (10 kg), elleboog gebogen
• Uitwendige rotatie met gradatie-elastiek (15 kg), elleboog gebogen
• Uitwendige rotatie met gradatie-elastiek (20 kg), elleboog gebogen
• Uitwendige rotatie met gradatie-elastiek (25 kg), elleboog gebogen

Externe rotatie bij 90° abductie

• Uitwendige rotatie in overheadpositie met gesorteerde elastische band (10 kg), elleboog gebogen
• Uitwendige rotatie in overheadpositie met gradatie-elastiek (15 kg), elleboog gebogen
• Uitwendige rotatie in overheadpositie met gesorteerde elastische band (20 kg), elleboog gebogen
• Uitwendige rotatie in overheadpositie met gradatie-elastiek (25 kg), elleboog gebogen

Horizontale adductie

• Horizontale adductie met gradatie-elastiek (10 kg), elleboog gebogen
• Horizontale adductie met gradatie-elastiek (15 kg), elleboog gebogen
• Horizontale adductie met gradatie-elastiek (20 kg), elleboog gebogen
• Horizontale adductie met gradatie-elastiek (25 kg), elleboog gebogen

Tijdens de oefeningen was een pijnniveau tussen 4 en 7 op een verbale NRS vereist. Van de vier oefeningen moest er één worden uitgevoerd in de pijnopwekkende richting, terwijl de andere drie oefeningen werden uitgevoerd in een niet-pijnlijke richting, maar er werd voor gezorgd dat ze wel pijnlijk waren door weerstand toe te voegen.

De pijn tijdens het sporten werd minder tijdens de laatste drie weken van het programma. Dit werd gedaan om "de patiënt in staat te stellen te oefenen in een minder pijnlijk bereik nadat neuromusculaire aanpassingen hadden plaatsgevonden in de vorige fase".

Resultaten

Twaalf deelnemers namen deel aan het onderzoek en ze waren gemiddeld 50 jaar oud. Ze hadden ongeveer 6,5 maand symptomen en in de meeste gevallen was de dominante arm aangedaan.

Wat de eerste doelstelling betreft, hield 88% van de deelnemers zich aan ten minste 7 van de 9 oefensessies onder toezicht, terwijl dit aantal daalde tot 50% van de deelnemers die ten minste 22 van de 27 oefensessies thuis zonder toezicht voltooiden.

De fysiotherapeuten gaven aan dat het moeilijk was om 4 pijnlijke oefeningen aan te bieden gedurende de hele studie. Sommige deelnemers herstelden heel snel, terwijl anderen gedemotiveerd raakten doordat de pijn ondraaglijk werd. Wat betreft de naleving van de thuisoefeningen, werd het advies om de oefeningen uit te voeren met een rustdag tussendoor vaak genegeerd of werd de sportparticipatie verhoogd, wat de pijnniveaus beïnvloedde.

De patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten van de adherente deelnemers toonden aan dat 3 van de 8 een significante vermindering in SPADI bereikten, waarbij het verschil de MCID van 20 punten overschreed. Eén van hen had een significante verandering onder de MCID.

Questions and thoughts

Een combinatie van 3 van de 5 schoudertests moest positief zijn. Was het om de aanwezigheid van RCRSP te bevestigen of was het om een gestructureerd en standaard schouderonderzoek te doen?

Hoe informeerden ze P over het waarom van oefenen met pijn voor RCRSP? Hebben ze uitgelegd gekregen dat trainen met pijn hen juist kan helpen om beter te worden? Want je zou iemand echt goed moeten motiveren om door pijn heen te gaan, maar dan zou dit een positieve verwachting kunnen geven die de effecten zou kunnen verstoren. Het is dus heel interessant om verder onderzoek naar dit onderwerp te doen.

Het verlies aan follow-up was groot en dit kan de haalbaarheid van het programma in twijfel trekken. Was het te intens? Moet er meer toezicht komen?

Talk nerdy to me

Dit was een haalbaarheidsstudie, dus er werd niet gerandomiseerd en er vond geen blindering plaats. Maar wat kan het ons leren en wat zijn de eerste resultaten? De rationale van de studie wordt ondersteund door de systematische review van Smith et al., 2017, die vond dat pijnlijke oefeningen een klein maar aanzienlijk voordeel bieden ten opzichte van pijnloze activiteiten. Maar ze gaven ook aan dat er geen duidelijk voordeel is van de ene behandeling boven de andere op de middellange en lange termijn. Ze concludeerden dus dat succesvolle resultaten niet noodzakelijkerwijs de aanwezigheid van pijn vereisen tijdens therapeutische oefeningen voor chronische pijn aan het bewegingsapparaat.

De oefeningen werden pragmatisch gekozen uit een lijst van 8 mogelijke oefeningen. Er werd niet vermeld hoe de oefeningen werden gekozen. Toch is het beter om een one-treatment-fits-all te vermijden, omdat dit de echte praktijk beter nabootst.

De therapietrouw aan het onderzoek werd bij slechts 8 deelnemers gemeten, terwijl er 12 waren geïncludeerd. Daarom zal de naleving waarschijnlijk veel minder zijn dan de gerapporteerde 88 en 50%. Het lijkt erop dat het moeilijk is om deelnemers te motiveren om hun oefeningen met pijn voort te zetten.

Niet elke deelnemer bereikte het vooraf bepaalde pijnbereik van NRS tussen 4 en 7/10. Gezien het gemiddelde van de pijn bij vier oefeningen voor elke sessie onder toezicht in de eerste 9 weken, trainden vier patiënten (57%) tussen 4 en 7 op de verbale NRS, terwijl drie (43%) dit bereik niet bereikten. Dit is zorgwekkend voor de geldigheid van de onderzoeksprocedures omdat de intentie van wat werd onderzocht (pijnlijke oefeningen voor chronische RCRSP) niet werd bereikt. Zo kan het zijn dat er subgroepen van deelnemers zijn die de pijn kunnen verdragen, terwijl anderen aarzelen om door te gaan.

Het effect van oefenen bij pijn wordt bestudeerd, maar het wordt aangevuld met manuele therapie. Dit is meer dan een supplement, aangezien het de helft van de behandeltijd in beslag nam. Het zou beter zijn om te verwijzen naar het "effect van oefenen bij pijn in combinatie met manuele therapie". De manuele therapie was gericht op het rekken van de posterieure zachte weefsels van de schouder, maar er werden geen verdere details gegeven.

Take home messages

Dit was een eerste stap om de haalbaarheid vast te stellen van oefenen tegen pijn bij chronische RCRSP. Uit het onderzoek bleek dat het moeilijk uit te voeren was en dat de patiënten ofwel snel herstelden ofwel stopten met sporten omdat de pijn ondraaglijk werd. Het is mogelijk dat de resultaten werden beïnvloed door de manuele therapie. De therapietrouw was niet goed voor de ongesuperviseerde sessies en de therapietrouw van de gesuperviseerde sessies werd slechts bij 8 van de 12 geïncludeerde deelnemers onderzocht. Het onderzoek had slechts één groep en de procedures waren niet gerandomiseerd, het lijkt erop dat dit dus de enige manier is om de mogelijke effectiviteit van oefenen bij pijn voor chronische RCRSP te concluderen.

Referentie

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.