Inleiding

Chronische pijn is een groeiend probleem en wordt in verband gebracht met structurele veranderingen in de witte hersenstof. Pijnneurowetenschappelijk onderwijs is een effectieve optie voor de behandeling van chronische pijn, maar het is onduidelijk of deze aanpak ook effectief is in het aanpakken van structurele hersenveranderingen. Dit onderzoek richt zich op de witte stof nadat een eerder onderzoek geen veranderingen in de grijze stof hersenstructuren had gevonden.

Methoden

Dit onderzoek was een secundaire analyse van een gerandomiseerde gecontroleerde trial van Malfliet et al. (2018) die de effectiviteit onderzochten van pijnneurowetenschappelijke educatie in combinatie met cognitiegerichte motorische controletraining versus gebruikelijke fysiotherapie bij mensen met aspecifieke chronische wervelkolompijn die tussen de 18 en 65 jaar oud waren. Chronische pijn kan bijvoorbeeld chronische lage rugpijn, mislukte rugoperatiesyndroom (> 3 jaar), chronische whiplash of chronische niet-traumatische nekpijn zijn. Pijn moest minstens 3 dagen per week aanwezig zijn gedurende minstens 3 maanden om in aanmerking te komen. Deelnemers werd gevraagd om alleen hun gebruikelijke medicatie voort te zetten en geen nieuwe interventies of therapieën te starten tijdens deelname aan de studie en zes weken voor inschrijving voor de studie.

Neuropathische pijn, recente rugoperaties (< 3 jaar), osteoporotische wervelfracturen, reumatologische ziekten, chronische wijdverspreide pijnsyndromen (zoals fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom) werden uitgesloten.

Interventies

Twee interventies werden vergeleken. De experimentele interventie omvatte een moderne pijnneurowetenschappelijke benadering zoals beschreven door Nijs et al. (2014) dat uit 3 fasen bestaat:

1. Pijnneurowetenschappelijk onderwijs: er werden drie sessies gehouden over pijnmechanismen, centrale sensitisatie en neuroplasticiteit. Zodra adaptieve overtuigingen over pijn waren verworven, werd fase 2 gestart.
2. Cognitiegerichte neuromusculaire training: op een tijdsafhankelijke manier werden sensorimotorische controleoefeningen opgenomen om de proprioceptie en spiercoördinatie te verbeteren. Daarna vond een getrapte blootstelling aan gevreesde bewegingen plaats. Als het angstniveau te hoog was, kon Graded Motor Imagery worden gebruikt.
3. Er werden cognitiegerichte dynamische en functionele oefeningen gebruikt om de deelnemers bloot te stellen aan uitdagende en fysiek veeleisende taken en gevreesde bewegingen.

De controle-interventie bestond uit een biomedisch georiënteerde behandeling van de traditionele nek- of rugschool met algemene fysiotherapie. In plaats van de neurowetenschappen achter pijn te leren, leerden de deelnemers in de controlegroep over mechanische oorzaken van nek- en rugpijn, de anatomie, fysiologie en biomechanica (bijvoorbeeld ergonomie, gewrichtskrachten, intradiscale druk). Ze werden ook geïnformeerd over het belang van kracht, uithoudingsvermogen, fysieke fitheid en overbelasting in verband met houdingsveranderingen. Hierna kregen de deelnemers in de controlegroep oefeningen die gericht waren op mogelijke biomedische disfuncties van de wervelkolom (zoals mobiliteit, kracht, enz.), met progressie naar functionele activiteiten en fysiek veeleisende taken. Deelnemers werd geleerd hoe ze hun ruggengraat in een neutrale positie konden houden tijdens de oefeningen. Naast de meer biomedisch georiënteerde aanpak was een ander belangrijk verschil met de experimentele interventie dat in de controlegroep een symptoomgerichte aanpak werd gebruikt. Dit betekent dat wanneer symptomen optraden tijdens of na een oefening, de intensiteit of de frequentie van de oefening werd verminderd.

Beide interventies vonden plaats gedurende 12 weken en 18 sessies in totaal.

In deze secundaire analyse onderzochten de onderzoekers de impact van pijnneurowetenschappelijk onderwijs op de hersenen, specifiek op structurele componenten zoals witte en grijze stof. Daarom vergeleken ze de groepen uit de oorspronkelijke RCT voor structurele hersenparameters:

• voorste corona stralend,
• interne capsule,
• cingulum hippocampus,
• superieure cerebellaire pedunkel,
• superieure longitudinale fasciculus

Uitkomsten

Twee weken voor de start van het onderzoek ondergingen alle deelnemers een Magnetic Resonance Imaging (MRI) op de basislijn. Pijndrukdrempels (PPT's) werden op een andere dag beoordeeld met een digitale algometer. Het gemiddelde van twee metingen aan de bovenste trapeziusspier (midden tussen C7 en de punt van het acromion), 5 centimeter lateraal van de doornuitsteeksels van L3, en aan de quadricepsspier werden geregistreerd. Bij bilaterale pijn werd de pijnlijkste kant gekozen voor de PPT-beoordeling.

Er werden verschillende patiëntgerelateerde uitkomstmaten verzameld:

• De Numeric Rating Scale (NRS) werd gebruikt om de pijn in de rug over de laatste 3 dagen te meten op een schaal van 0-10.
• De Central Sensitization Inventory (CSI) beoordeelde somatische en emotionele symptomen gerelateerd aan centrale sensitisatie.
• De Pain Catastrophizing Scale (PCS) mat aspecten van catastrofale cognities over pijngeruchten.
• De 17-item Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) beoordeelde de angst voor beweging en herverwonding.
• De Pain Disability Index (PDI) legde beperkingen vast die samenhangen met pijn in sociale rollen (gezins-/huishoudelijke verantwoordelijkheden, recreatie, sociale activiteiten, beroep, seksueel gedrag, zelfzorg en levensondersteunende activiteiten).
• De Short-Form 36 Health Status Survey (SF-36) meet de functionele status en welzijnstoestand en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en resulteert in twee belangrijke subschalen: lichamelijke gezondheid (SFPH) en geestelijke gezondheid (SFMH).

Deze metingen werden verzameld op de basislijn, na de interventie en na 1 jaar. Het onderzoek was gericht op het identificeren van structurele veranderingen in de hersenen (witte stof) en chronische pijn in de rug en de mogelijke reactie op therapie.

Resultaten

Een steekproef van 120 deelnemers werd opgenomen in de oorspronkelijke RCT en gelijk verdeeld over de experimentele interventie van pijnneurowetenschappelijk onderwijs of de biomedisch georiënteerde controle-interventie. In deze secundaire analyse werden 40 deelnemers geanalyseerd in de experimentele interventie en 43 in de controlegroep, omdat de kwaliteit van de gegevens te wensen overliet en uitval optrad. Beide groepen waren vergelijkbaar bij baseline.

Voor de primaire uitkomst, veranderingen in de witte stof hersenstructuur, werden geen significant hoofdeffect van de behandeling of interactie-effecten waargenomen. Er waren verschillende significante effecten van tijd, wat aangeeft dat beide groepen gedurende het onderzoek veranderingen in de witte stof hersenstructuur ervoeren, ongeacht in welke behandelgroep ze zaten.

Het oorspronkelijke onderzoek liet significante klinische verbeteringen zien in beide groepen, met een grotere verbetering in de groep die de experimentele pijnneurowetenschappelijke educatie volgde. Het huidige onderzoek geeft aan dat deze verbeteringen niet gerelateerd waren aan wittestofveranderingen in de hersenen.

Questions and thoughts

De oorspronkelijke RCT uit 2018 kon zinvolle verminderingen laten zien in pijn, symptomen gerelateerd aan centrale sensitisatie, invaliditeit en kinesiofobie. Ook werd de functie verbeterd en ervoeren mensen verbeterde pijndrukdrempels. In de huidige studie was er echter geen significant behandelingseffect met betrekking tot de veranderingen in de wittestofstructuur van de hersenen. Er kunnen verschillende redenen zijn waarom er geen effect in de hersenen werd waargenomen, ondanks de klinische verbeteringen na pijnneurowetenschappelijk onderwijs in deze populatie.

• Het is mogelijk dat de interventie klinische verbeteringen heeft veroorzaakt, maar dat de hersenen meer tijd nodig hebben om zich aan te passen. Daarom zouden langere onderzoeken antwoord kunnen geven op de vraag of de duur van het pijnneurowetenschappelijk onderwijs structurele veranderingen in de hersenen helpt manifesteren.
• Een andere mogelijkheid is dat de beeldvorming niet gevoelig genoeg was om veranderingen in de witte stof vast te leggen. Veranderingen kunnen heel subtiel zijn en hoewel moderne beeldvorming veel informatie kan vastleggen, kunnen subtiele veranderingen door de mazen van het net zijn geglipt.
• Een andere mogelijke verklaring zou kunnen zijn dat andere hersengebieden dan die hier zijn onderzocht meer betrokken zijn bij de verbetering van pijn en functie. Of misschien hebben er helemaal geen structurele veranderingen in de hersenen plaatsgevonden, maar zijn er wel functionele veranderingen bereikt, zoals verbeterde connectiviteit of neurotransmitterbalans of synaptische plasticiteit.
• De basisintegriteit van de witte stof kan ook van invloed zijn geweest op de bevindingen. Omdat de populatie mensen van verschillende leeftijden (18 tot 65 jaar) omvatte, kunnen lokale veranderingen in de bloedstroom of bloedvaten schade aan de witte stof en een veranderde functie veroorzaken. We weten dat laesies in de witte stof subklinisch kunnen zijn (d.w.z. geen symptomen veroorzaken) en dat de gezondheid van de witte stof intrinsiek verbonden is met de gezondheid van hart en bloedvaten. Dus, omdat deze mensen samen werden geanalyseerd tussen 18 en 65 jaar, kan veel variabiliteit in cardiovasculaire gezondheidsstatus (bijv. de aanwezigheid van atherosclerose) invloed hebben gehad op de integriteit van de witte stof en onevenwichtige groepen hebben veroorzaakt. Een aankomend onderzoek is bedoeld om het volgende te onderzoeken vroege veranderingen in de hersenen geassocieerd met subklinische atherosclerose bij gezonde mensen van middelbare leeftijd (40-54 jaar), waardoor ik me afvroeg of dit de resultaten van het huidige onderzoek beïnvloed zou kunnen hebben. De analyses werden gecontroleerd voor leeftijd, maar subklinische veranderingen kunnen deze resultaten hebben beïnvloed.
• Migraine werd niet uitgesloten, terwijl bij deze mensen een verhoogd risico op het ontwikkelen van wittestoflaesies en een verhoogde prevalentie van wittestoflaesies werd aangetoond. Indirect bleek uit een onderzoek dat roken de frequentie van hoofdpijn bij migraine kan verhogen, en daarom kan roken indirect invloed hebben op de witte stof in iemands hersenen. Er werd niet gecorrigeerd voor rookstatus of migraine en dit zou de resultaten kunnen hebben beïnvloed.
• Het feit dat veranderingen in de witte stof een secundaire uitkomstvariabele was van de oorspronkelijke RCT uit 2018, kan ertoe hebben geleid dat het onderzoek niet krachtig genoeg was om verschillen vast te leggen.

Talk nerdy to me

Dit was het eerste onderzoek dat structurele veranderingen in de hersenen beoordeelde als reactie op neurowetenschappelijk pijnonderwijs. Aan het onderzoek namen deelnemers van meerdere eerstelijnsgezondheidszorgcentra deel. De auteurs hebben met succes een Bonferroni-correctie toegepast om rekening te houden met meervoudige vergelijkingen. Door deze aanpak hoefde het onderzoek niet te vertrouwen op ogenschijnlijk statistisch significante bevindingen die na correctie verdwenen.

Een beperking van dit onderzoek is dat er geen pijnvrije controlegroep was opgenomen. Net zo belangrijk was dat er geen groep was opgenomen die geen behandeling kreeg. Pijndrukdrempels werden niet gemeten bij de 1-jaars follow-up. Helaas ging een aanzienlijk aantal mensen (n=37) verloren voor follow-up door technische problemen bij de beeldvorming (slechte beeldkwaliteit door overmatige beweging van het hoofd tijdens de MRI-opname).

Voorzichtigheid is ook geboden omdat dit een secundaire analyse was van een gerandomiseerde gecontroleerde trial uit 2018 met als primair doel om de effecten van pijnneurowetenschappelijke educatie op klinische uitkomsten zoals pijn, invaliditeit en pijncognities te bestuderen.

Boodschappen die je mee moet nemen

Pijnneurowetenschappelijke educatie in combinatie met een tijdsafhankelijke trainingsaanpak was in staat om de klinische resultaten te verbeteren bij mensen met chronische pijn in de rug, maar er werden geen verschillen waargenomen in structurele veranderingen in de witte stof in de loop van de tijd.

Referentie

Coppieters, I., Nijs, J., Meeus, M., Danneels, L., Roussel, N., Cagnie, B., ... & Malfliet, A. (2025). Kan pijnneurowetenschappelijke educatie in combinatie met cognitiegerichte oefentherapie de wittestofstructuur veranderen bij mensen met chronische pijn in de rug? een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Tijdschrift voor Klinische Geneeskunde, 14(3), 867.