Inleiding

Het debat over het gebruik van open kinetische ketenoefeningen na een ACL-reconstructieoperatie is nog steeds gaande. Verschillende onderzoeken tot nu toe wijzen echter op de veiligheid van het doen van deze oefeningen van open kinetische keten post-ACLR. Ze geven aan dat deze oefeningen het potentieel hebben om de spieractivatie van de quadricepsspieren, die cruciaal zijn voor de stabiliteit van de knie, vroegtijdig te verhogen en leiden tot een sneller functioneel herstel. Anderen zijn bezorgd dat dergelijke oefeningen de laksheid van het transplantaat in het kniegewricht vergroten, vooral wanneer een hamstringpees transplantaat wordt gebruikt. Dit onderzoek wilde daarom dit onderwerp verder uitdiepen en de toevoeging van open kinetische keten post-ACLR aan een traditioneel revalidatieprogramma voor gesloten kinetische keten vergelijken met oefeningen voor alleen gesloten kinetische keten.

Methoden

Om deze vergelijking te maken tussen open kinetische keten post-ACLR en gesloten kinetische keten revalidatie, werden 53 recreatieve atleten (21 vrouwen, 32 mannen) retrospectief beoordeeld. Ze waren tussen 18 en 40 jaar oud en ondergingen ACLR met een hamstringtransplantaat. Hun ACL blessure was het gevolg van een contactloos trauma. Alleen ACL-scheuren met gelijktijdig meniscusletsel werden opgenomen, maar andere complexe ligamentaire letsels of osteochondrale laesies werden uitgesloten.

De interventiegroep kreeg een mix van gesloten en open kinetische ketenoefeningen voor de hamstrings en quadricepsspieren. De open kinetische ketenoefeningen werden twee weken na de ACLR-operatie geïntroduceerd. In het begin werden deze zonder weerstand uitgevoerd. Voordat weerstand werd toegevoegd aan de open kinetische ketenoefeningen, moesten de deelnemers aan de volgende eisen voldoen:

• Een slagtestscore lager dan 1+
  • Hoe beoordeel je de slagtest?
  • 0: produceert geen golf met de laterale neerwaartse slag
  • Spoor: produceert een kleine golf met de zijwaartse neerwaartse slag
  • 1+: een grote golf keert terug met de zijwaartse neerwaartse slag
  • 2+: de effusie keert spontaan terug naar de mediale zijde na een opwaartse slag (zonder een laterale neerwaartse slag)
  • 3+: het is onmogelijk om de effusie uit het mediale aspect te verplaatsen
• ROM van de knie van 0° tot 110°Actieve rechte beenhef zonder vertraging
• Het verschil in laxiteit tussen de benen minder dan 1,5 mm op een 134N laximetrietest met een GNRB-apparaat.

De open kinetische ketenoefeningen in de interventiegroep bestonden uit isokinetische geïsoleerde leg extensions en seated leg curls. Ze voerden deze isokinetische oefeningen 3 keer per week uit met visuele feedback en gedurende 10 sets van 8 herhalingen met een snelheid van 60° per seconde. De weerstand was 60% van hun MVIC. De open kinetische ketenoefeningen werden uitgevoerd aan het einde van de eerste maand na ACLR. Het bewegingsbereik was beperkt tot oefeningen tussen 0° en 30°. Dit werd progressief verhoogd 45 dagen na ACLR.

De controlegroep nam deel aan een 3 keer wekelijks programma van vroegtijdige gewichtdragende en gesloten kinetische ketenoefeningen.

Beide groepen werden geëvalueerd na 1, 3 en 6 maanden en het primaire resultaat was de anterieure knielaxiteit. Dit werd gemeten met een GNRB-apparaat op zowel de ACLR- als de niet-geopereerde knie. De isokinetische dynamometer werd gebruikt om de spierkracht van de quadriceps en hamstrings te berekenen.

Resultaten

De kenmerken van de geïncludeerde deelnemers waren niet normaal verdeeld en er was een significant verschil in leeftijd tussen de interventie- en controlegroep. De tijd van beoordeling 1 en 2 was niet normaal verdeeld.

Uit de primaire uitkomstanalyse bleek dat er geen significant verschil was in anterieure knielaxiteit tussen de groepen.

De gegevens van individuele deelnemers werden ook geanalyseerd en ook hier bleek dat er geen significante verschillen waren tussen de groepen wat betreft de voorste knielaxiteit.

Wat betreft quadriceps kracht laten de resultaten zien dat er een significant verschil was van 0,5 Nm/kg in het voordeel van de interventiegroep na 3 maanden. Dit was niet het geval na 6 maanden. Op dezelfde manier was de hamstringkracht significant groter in de interventiegroep na 3 maanden, en dit verschil was nog steeds aanwezig na 6 maanden.

Questions and thoughts

Door wekelijks de kracht van de deelnemers te meten, konden de auteurs de weerstanden van de oefeningen zorgvuldig aanpassen op basis van het vereiste percentage van de MVIC. Beoordelen en herbeoordelen zijn cruciaal om te weten waar je moet beginnen en waar je je op moet richten in de revalidatie.

De timing van de metingen in dit onderzoek was niet normaal verdeeld. Tabel 1 toont de gemiddelden en standaarddeviatie van de tijdstippen van de beoordelingen (T1, T2 en T3). Ondanks de niet-normale verdeling lijken de beoordelingstermijnen tussen de groepen redelijk overeen te komen. Dit kan te wijten zijn aan verschillende factoren, zoals het feit dat sommige personen vroeger of later getest worden dan anderen. Door de ongelijke timing kan de manier waarop de resultaten worden begrepen en vergeleken tussen de twee groepen verschillen. Om de kwaliteit en betrouwbaarheid van hun onderzoeksresultaten te garanderen, moeten onderzoekers zich bewust zijn van deze variaties in de planning van beoordelingen. Helaas werd dit niet beter uitgelegd. Als er een groot verschil was in de timing van de beoordelingen tussen de groepen, zou dit geleid kunnen hebben tot verschillen in krachttoename en kniewrongen.

Talk nerdy to me

Er was geen verschil in anterieure laxiteit tussen de groepen. De hoeveelheid laxiteit die in dit onderzoek werd waargenomen, was lager dan het klinisch minimaal belangrijke verschil van 2 mm. De auteurs stelden daarmee met vertrouwen dat het toevoegen van deze open kinetische ketenoefeningen na ACLR veilig zijn en zelfs gunstig in termen van versterkingsdoelen. Om de belasting tijdens de open kinetische ketenoefeningen na ACLR te verminderen, gebruikten de auteurs dubbele beensteunen op de tibia tijdens de isokinetische oefeningen.

Het primaire resultaat was de voorste knielaxiteit. De krachttoename is dus een secundair resultaat dat veelbelovend lijkt, maar we kunnen niet volledig vertrouwen op deze bevinding. Aangezien de deelnemers de oefeningen uitvoerden op een isokinetische dynamometer, kan de krachttoename het gevolg zijn van gewenningseffecten. Ook kunnen we niets concluderen over deze bevinding, omdat de sterkte niet op baseline werd gemeten.

Natuurlijk is een isokinetische dynamometer dure en gespecialiseerde apparatuur die niet elke kliniek zich kan veroorloven. Wat we kunnen leren van dit onderzoek is dat we met vertrouwen open kinetische ketentraining aan het revalidatieplan kunnen toevoegen door wekelijks de minimale isometrische vrijwillige contractie (MVIC) te beoordelen en de belasting van de open kinetische ketenoefeningen na ACLR hierop af te stemmen. Dit werd ook geconcludeerd in de Aspetar klinische praktijkrichtlijn over revalidatie na voorste kruisbandreconstructie door Kotsifaki et al. (2023).

Een beperking van dit onderzoek is dat de groepen verschilden op basis van leeftijd en dat dit niet als covariaat is onderzocht. Bovendien was het een niet-gerandomiseerde en retrospectieve studie. Er werden twee verschillende revalidatiecentra gebruikt en het is mogelijk dat dit de bevindingen heeft beïnvloed. Het kan bijvoorbeeld verschillende populaties hebben gerekruteerd. Deze studie werpt dus licht op het belang van open kinetische ketenoefeningen na ACLR, maar deze bevindingen moeten verder onderzocht worden om zekerheid te krijgen.

Take home messages

De belangrijkste bevinding van dit onderzoek is dat we niet bang hoeven te zijn voor een toename van de laxiteit van het voorste kniegewricht bij het voorschrijven van vroege kinetische ketenoefeningen. Vooral als het geleidelijk wordt ingevoerd nadat de atleten bepaalde vereisten hebben bereikt (zoals hierboven vermeld). Het lijkt erop dat het toevoegen van deze open kinetische ketenoefeningen krachttoename na 3 en 6 maanden in de hamstrings kan bevorderen, maar dit moet verder onderzocht worden. Het is echter belangrijk omdat de hamstrings werken als een posterieure tibiale translator, die de ACL helpt bij het voorkomen van anterieure translatie van de tibia ten opzichte van het femur. Bovendien, wanneer een van de hamstringpezen wordt gebruikt voor de reconstructie van de ACL, is krachttoename in de hamstrings bijzonder belangrijk om de normale functie te herstellen.

Referentie

Forelli F, Mazeas J, Zeghoudi Y, Vandebrouck A, Duffiet P, Ratte L, Kakavas G, Hewett TE, Korakakis V, Rambaud AJM. Intrinsieke graft laxiteit variatie met open kinetische keten oefening na voorste kruisband reconstructie: Een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studie. Fysiotherapie Sport. 2024 Mar;66:61-66. doi: 10.1016/j.ptsp.2024.01.009. Epub 2024 Feb 6. PMID: 38335650.