Inleiding

De lumbale multifidusspier is vaak onderzocht in verband met lage rugpijn en bij patiënten met chronische lage rugpijn zijn verminderingen van de doorsnede gevonden. Toch vonden deze waarnemingen plaats in laboratoriumsettings bij kleine, homogene populaties, wat de generaliseerbaarheid naar andere patiënten met lage rugpijn beperkt. Daarom werd met deze studie beoogd de functionele en morfologische kenmerken van de lumbale multifidusspieren in de eerstelijnszorg te onderzoeken en deze spierkenmerken te vergelijken bij lage rugpijn van verschillende duur en bij gezonde controles.

Methoden

Deze multicentrische cross-sectionele studie maakte gebruik van een case-control opzet. De patiënten werden gerekruteerd uit een Nederlands "wervelkolomnetwerk" met meer dan 100 fysiotherapeuten. De in aanmerking komende patiënten waren tussen 18 en 65 jaar oud en hadden aspecifieke lage rugpijn. Ernstige pathologieën, radiculair syndroom, eerdere rugoperaties, zwangerschap, psychiatrische stoornissen en een body mass index van meer dan 30 waren de toegepaste uitsluitingscriteria. Gezonde controles (zonder lage rugpijn in de voorgaande 6 maanden) werden geworven via sociale netwerken.

In aanmerking komende patiënten van wie informed consent werd verkregen, werden doorverwezen naar een van de vier fysiotherapiepraktijken waar protocolgetrainde fysiotherapeuten de metingen uitvoerden. De spierkenmerken bij lage rugpijn die werden bestudeerd omvatten de spierfunctie van de deelnemers (beoordeeld met oppervlakte EMG), de morfologie van de lumbale multifidus (beoordeeld met echografie), en de functie van hun lage rug (gemeten met een 3D kinematisch apparaat).

Oppervlakte-EMG van de lumbale multifidus werd verkregen wanneer de deelnemer de Biering Sorensen test uitvoerde om het isometrische spieruithoudingsvermogen te beoordelen. Voor deze test ligt de deelnemer in buikligging op de onderzoekstafel met alleen de onderste extremiteit vastgebonden op de bank. De test wordt uitgevoerd met de deelnemer in een horizontale positie zonder ondersteuning van de bovenste ledematen. Deze positie moest 60 seconden worden aangehouden.

Bij de echografische meting werden de linker en rechter lumbale multifidusspieren beoordeeld in rust en bij submaximale contractie. Een kussen om de lumbale lordose te verminderen werd onder de buik van de deelnemers gelegd en er werd submaximale contractie bereikt met de linker en rechter contralaterale armlifttest gedurende 15 seconden.

De driedimensionale kinematica werd onderzocht met behulp van een traagheidsmeetinstrument op de thoracolumbale verbinding. De deelnemers werd gevraagd de wervelkolom maximaal te buigen en te strekken zonder respectievelijk de knieën te buigen en de heupen te bewegen. Ook werd maximale laterale flexie naar beide zijden uitgevoerd.

Secundaire uitkomsten waren persoonlijke kenmerken, body mass index, pijnintensiteit (numerieke beoordelingsschaal), en invaliditeit (Oswestry Disability Index). Invaliditeit werd beoordeeld van 0-100, waarbij 0-20 staat voor minimale beperkingen, 21-40 voor matige beperkingen, 41-60 voor duidelijke beperkingen, 61-80 voor de meeste beperkingen en 81-100 voor bedlegerige patiënten.

Resultaten

In totaal werden 161 deelnemers opgenomen. De gezonde controlegroep bestond uit 50 deelnemers. 52 deelnemers hadden subacute lage rugpijn en 59 hadden chronische lage rugpijn. Gemiddeld hadden de deelnemers in de controlegroep een aanzienlijk lager lichaamsgewicht dan beide groepen met lage rugpijn. De lage-rugpijngroepen hadden vergelijkbare pijnniveaus, maar de chronische lage-rugpijngroep had hogere invaliditeitsscores dan de subacute groep.

Het bewegingsbereik van de romp was in alle richtingen groter bij de gezonde controles dan bij alle deelnemers met lage rugpijn, behalve voor de rechter laterale flexie. Gezonde controles hadden dikkere lumbale multifidusspieren, behalve in de ontspannen toestand aan de rechterkant. De lumbale multifidusspieren waren het dikst bij de gezonde controles en het minst dik bij de groep met chronische lage rugpijn. Wat het uithoudingsvermogen van de lumbale multifidusspieren betreft, toonde oppervlakte-EMG geen verschillen aan tussen de groepen. De gegevens lieten echter een aanzienlijke heterogeniteit zien, zodat voorzichtigheid geboden is.

Questions and thoughts

De groepen verschilden significant op alle deelnemerskenmerken, behalve op lichaamslengte. Dit betekent dat deze groepen op de basislijn niet vergelijkbaar waren. Analyses van het verband tussen geslacht, leeftijd en gewicht als confounders toonden echter slechts weinig effect op de primaire uitkomsten.

Er werden geen groepsverschillen gevonden met betrekking tot het spieruithoudingsvermogen, gemeten met oppervlakte-EMG. Er werden echter slechts 130 deelnemers in de analyse opgenomen, aangezien 21 deelnemers de 60-seconden wachttijd in de Biering Sorensen-test niet haalden. Interessant is dat slechts 1 op de 50 deelnemers in de gezonde controles faalde, vergeleken met 13 op de 52 in de subacute en 17 op de 59 in de chronische lage rugpijngroep. Dit lijkt erop te wijzen dat er een verschil in spieruithoudingsvermogen tussen de groepen kan zijn gevonden, indien de duurtest korter zou zijn geweest, zodat alle deelnemers de test hadden kunnen voltooien. Aangezien het echter om een uithoudingstest gaat, moet voldoende tijd worden onderzocht en de auteurs baseerden de 60-seconden wachttijd op een artikel waaruit bleek dat patiënten met een hoog risico op klachten een uithoudingsvermogen hebben van gemiddeld minder dan 58 seconden.>

De grootste afname in spierdikte werd gevonden in de eerste 12 weken van een episode van lage rugpijn (verschil tussen gezonde controles en subacute lage rugpijngroep). De auteurs denken dat dit kan worden verklaard door disuse van de lumbale multifidus met een episode van lage rugpijn. Deze atrofie bij de eerste episode van lage rugpijn is ook in andere studies gevonden. Wij denken dat het interessant kan zijn om deze spieren te richten op het voorkomen van de overgang naar chroniciteit, maar voor deze gedachte is nog geen bewijs beschikbaar.

Talk nerdy to me

Goede aspecten van deze studie zijn het gebruik van gevalideerde apparaten (Gyko 3D-kinematica) en procedures (oppervlakte-EMG) in gestandaardiseerde omstandigheden. Slechts 5 datapunten ontbraken en deze werden geïmputeerd met behulp van de Monte Carlo Markov chain-methode. De relatie tussen geslacht, gewicht en leeftijd met de primaire uitkomsten werd beoordeeld als potentiële confounders. Wij denken echter dat er meer mogelijke verstorende variabelen kunnen zijn geweest. Denk bijvoorbeeld aan de mate van lichamelijke activiteit in de vrije tijd of op het werk.

Sommige aspecten brengen de conclusies in gevaar. De auteurs verklaren dat een berekening van de steekproefomvang niet mogelijk was. In plaats daarvan gebruikten zij een "algemene berekening" en namen zij 50 deelnemers per groep op. Zij verwijzen naar een artikel ter ondersteuning van hun procedure; bij nader inzien blijkt echter dat dit artikel de berekening van de steekproefomvang op een geheel ander gebied (kinderneuropsychologie) onderzoekt. Bijgevolg lijkt de veronderstelling van 50 proefpersonen per groep niet te worden ondersteund door enige wetenschappelijke bron binnen het onderzochte domein en is dit derhalve een potentiële beperking.

Take home messages

Uit dit onderzoek naar spierkarakteristieken bij lage rugpijn bleek dat patiënten met lage rugpijn minder bewegingsbereik en een geringere dikte van de lumbale multifidusspieren hadden in vergelijking met gezonde controles. De flexie werd met 15° verminderd en de extensie en laterale flexie met 5°. Het verschil in spierdikte was ongeveer 1 cm, dat is bijna een derde van de dikte van de spier bij gezonde controles. Patiënten met chronische lage rugpijn hadden meer beperkingen dan patiënten met subacute lage rugpijn.

Referentie

Hofste, A., Soer, R., Groen, G. J., van der Palen, J., Geerdink, F. J., Oosterveld, F. G., ... & Hermens, H. (2021). Functionele en morfologische lumbale multifidus kenmerken in subgroepen met lage rugpijn in de eerstelijnszorg. Musculoskeletale Wetenschap en Praktijk, 55, 102429.