Inleiding

Lumbale discusherniatie (LDH), het meest voorkomend bij L4-L5 en L5-S1, is een belangrijke oorzaak van lage rugpijn en radiculaire pijn door zenuwwortelcompressie. Behandelingsstrategieën zijn chirurgisch of conservatief, waarbij de laatste medicatie, injecties, rust, lichaamsbeweging en manuele therapieën omvatten. Hiertoe behoren rugmobilisatie met zachte, passieve gewrichtsbewegingen die stijfheid kunnen verminderen, de mechanica kunnen verbeteren en kortdurende neurofysiologische effecten kunnen teweegbrengen zoals pijnverlichting. Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat mobilisatie, voornamelijk op basis van neurofysiologische mechanismen, voordelen biedt voor pijn en functie bij LDH-patiënten en patiënten met lage rugpijn, en dat regressie van herniatie mogelijk is met conservatieve behandeling.

Het merendeel van de huidige literatuur, zoals besproken in dit overzichtsartikelsuggereert dat de effectiviteit van manuele therapie grotendeels wordt verklaard door neurofysiologische mechanismen op korte termijn in plaats van structurele of mechanische veranderingen. Deze studie onderzoekt op unieke wijze mobilisatie voor herniatie-regressie door te beoordelen of multidirectionele technieken, in combinatie met stabilisatieoefeningen, meetbare structurele veranderingen kunnen teweegbrengen. Specifiek wordt de impact onderzocht op radiologische parameters zoals de grootte van de hernia, de hoogte van de discus en de afstand tussen de facetgewrichten, naast klinische resultaten zoals pijn, functie, mobiliteit en flexibiliteit.

Methoden

Opzet onderzoek

Dit onderzoek was een enkelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek uitgevoerd op de polikliniek fysiotherapie. Deelnemers werden gerandomiseerd in twee groepen:

• Interventiegroep: spinale mobilisatie voor discushernia regressie + stabilisatie-oefeningen
• Controlegroep: alleen stabilisatieoefeningen

Tijdens de behandelingsperiode was geen extra fysiotherapie of pijnmedicatie toegestaan.

Criteria voor inclusie

• Bevestigde lumbale discushernia (LDH) door MRI en diagnose arts
• Pijnscore ≥ 3 op de Visuele Analoge Schaal
• Aanhoudende pijn gedurende minstens 8 weken
• Leeftijd tussen 18 en 65 jaar

Uitsluitingscriteria

• Voorgaande spinale chirurgie
• Auto-immuunziekten
• Spondylolisthesis
• Wervelfracturen
• Hartziekten
• Beroerte geschiedenis
• Cauda equina syndroom
• Huidig gebruik van pijnmedicatie
• Spinale ontsteking
• Wervelkolom tumoren
• COVID-19
• Zwangerschap

Steekproefgrootte en Randomisatie

De steekproefgrootte werd berekend op basis van pilotgegevens, waarbij 16 deelnemers per groep nodig waren om 80% power te bereiken bij een foutenniveau van 5%. Er werd een sneeuwbalsteekproefmethode gebruikt, gevolgd door een willekeurige toewijzing aan de interventie- of controlegroepen. In totaal voldeden 40 personen aanvankelijk aan de toelatingsvoorwaarden. Als gevolg van terugtrekking (zwangerschap, verhuizing of niet nader gespecificeerde redenen) voltooiden 32 deelnemers (26 mannen, 6 vrouwen) het onderzoek.

Randomisatie en blindering

Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan interventie- of controlegroepen (1:1) met behulp van verzegelde enveloppen. Zowel de deelnemers als de radioloog/statisticus waren geblindeerd voor de groepstoewijzingen, terwijl dezelfde fysiotherapeut alle mobilisatie- en klinische beoordelingen uitvoerde.

Tijdlijn meting

Beoordelingen werden uitgevoerd op drie tijdstippen: voor de behandeling (T1), na de behandeling (T2) en bij een follow-up van drie maanden (T3).

Uitgangssituatie en primaire resultaten

Demografische gegevens waren diagnose, leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en BMI. MRI-scans, voor en na de behandeling uitgevoerd door een geblindeerde radioloog, maten de discushoogte, herniatiedikte en facetgewrichtsafstand. Bij meervoudige herniaties werd het ernstigste niveau geanalyseerd.

Pijnmeting

Het onderzoek kwantificeerde de pijnniveaus van de deelnemers met behulp van de Visual Analogue Scale (VAS), een gevalideerd en betrouwbaar instrument. De VAS is een lijn met aan de ene kant de beschrijving "geen pijn" en aan de andere kant "ernstige pijn". Patiënten gaven hun huidige pijnniveau zelf aan door een punt langs deze lijn te markeren. De resulterende meting, genomen vanaf het eindpunt "geen pijn" tot het merkteken van de patiënt, gaf een numerieke waarde voor de pijnintensiteit.

Range of Motion beoordeling

Het bewegingsbereik van het heupgewricht werd objectief gemeten met een gevalideerde Straight Leg Raising Test (SLRT) in combinatie met een digitale inclinometer. Voor deze test lag de deelnemer in rugligging met de inclinometer op het scheenbeen geplaatst. Terwijl de knie volledig gestrekt werd gehouden, werd de heup gebogen. De test werd als positief beschouwd en de hoek werd geregistreerd op het punt waar de deelnemer pijn in de onderste extremiteit ervoer. Om de nauwkeurigheid te garanderen en het maximale bereik vast te leggen, werd de test drie keer uitgevoerd, waarbij de hoogste waarde werd gebruikt voor de analyse.

Flexibiliteitsbeoordeling

De flexibiliteit van de lendenen werd beoordeeld met de gevalideerde Sit and Reach Test. Deelnemers zaten met rechte benen en voeten plat tegen een testplank. Vervolgens leunden ze voorover vanaf hun middel, duwden met hun vingertoppen tegen een meetbord terwijl ze rechte knieën hielden en hielden de eindpositie 1-2 seconden vast. De bereikte afstand werd gemeten in centimeters. Deze procedure werd drie keer herhaald en het gemiddelde van deze afstanden werd berekend en genoteerd voor de gegevensanalyse.

Interventie Protocol

Het onderzoek had een tweegroepsopzet om de effectiviteit van de behandeling te vergelijken. De controlegroep kreeg een programma met alleen stabilisatieoefeningen. De interventiegroep daarentegen onderging dezelfde stabilisatieoefeningen, maar met toevoeging van vooraf toegepaste spinale mobilisatietechnieken. De gehele behandeling werd uitgevoerd in tien sessies, twee keer per week gedurende vijf weken. De interventie begon met voorlichting over veilige bewegingen van de wervelkolom en bewustwording van de neutrale positie van de wervelkolom, waarbij de rol van diepe stabilisatorspieren bij het handhaven van deze uitlijning werd benadrukt. Onder toezicht van een fysiotherapeut oefenden de deelnemers het activeren van deze spieren met behoud van de neutraliteit van de wervelkolom. De training verliep in stappen: eerst zorgen voor correcte activering en controle, dan uithoudingsvermogen opbouwen door meer herhalingen en ten slotte kracht vergroten door weerstand toe te voegen of de hefboomarm aan te passen. Gedurende het hele proces werd feedback gegeven voor een veilige en nauwkeurige uitvoering.

Stabilisatie-oefeningen: 

Dit was een progressief programma in drie fasen onder begeleiding van een fysiotherapeut.

Fase 1 richtte zich op het activeren van lokale diepe-kernspieren (transversus abdominis en multifidus) met oefeningen zoals het handhaven van neutrale posities in rugligging en buikligging, strekken van de piriformis en elementaire bruggenbouw. 

Fase 2 Toenemende complexiteit met oefeningen zoals bruggen met één been en arm-arm-liften in buik- en kruiphouding. 

Fase 3 Introductie van dynamische bewegingen, waaronder mini-squats, strekken van de benen op een stabiliteitsbal en laterale bruggen.

Deelnemers kregen brochures en kregen na de formele behandelperiode het advies om de oefeningen thuis voort te zetten tot de follow-up van drie maanden, met wekelijkse telefonische controle door het onderzoeksteam.

Praktijk voor mobilisatie van de wervelkolom:

De mobilisatie voor discushernia regressie bestond uit drie specifieke technieken die werden beschreven als uitgevoerd op de manier van Maitland IV graad. De technieken omvatten:

• Anterior-Posterior Mobilisatie: Het uitoefenen van neerwaartse druk op de lumbale wervelkolom met de patiënt in buikligging.
• Lumbale rotatiemobilisatie: Een roterende kracht uitoefenen op de lumbale wervelkolom terwijl de patiënt op zijn zij ligt.
• Gewrichtsmobilisatie in flexie: Individuele wervels mobiliseren terwijl de patiënt op de rug in een lumbaalgeflexeerde positie ligt.

Elk van deze mobilisatietechnieken werd 20 keer herhaald per lendenwervel tijdens de behandelsessies.

Statistische analyses

Het team controleerde of al hun gegevens een normale, klokvormige verdeling volgden, wat een belangrijke vereiste is voor de statistische tests die ze gebruikten. Ze deden dit door metrieken genaamd skewness en kurtosis te controleren, waarbij ze bevestigden dat alle waarden binnen een acceptabel bereik vielen.

Om de twee groepen op één bepaald moment te vergelijken, bijvoorbeeld op basis van de demografische gegevens van patiënten of eenmalige radiologische resultaten, gebruikten ze onafhankelijke t-tests. Deze test bepaalt of de gemiddelde score van de ene groep significant verschilt van de andere.

De analyse van veranderingen in de tijd werd op twee manieren uitgevoerd. Voor het bijhouden van veranderingen binnen één groep op twee tijdstippen, zoals voor en onmiddellijk na de behandeling, werd een t-test met een gepaarde steekproef gebruikt om te zien of deelnemers waren verbeterd ten opzichte van hun eigen uitgangssituatie. Voor metingen op drie of meer tijdstippen werd een krachtigere test met de naam repeated-measures analysis of variance (ANOVA) toegepast. Wanneer deze test een significante verandering aantoonde, werd een vervolgtest (de Least Significant Difference test) gebruikt om precies vast te stellen welke tijdstippen van elkaar verschilden.

Om de belangrijkste vraag te beantwoorden, namelijk of de nieuwe behandeling tot een betere verbetering leidde dan de controlegroep, gebruikten de onderzoekers vooral twee- en drieweg ANOVA-toetsen. Deze methode vergelijkt rechtstreeks hoe het patroon van verandering in de loop van de tijd verschilt tussen de interventie- en controlegroepen.

Gedurende het gehele onderzoek werd een resultaat als statistisch significant beschouwd als de kans dat het toeval zich voordeed kleiner was dan 5%, waarbij de conventionele drempelwaarde van p < 0,05 werd aangehouden.

Resultaten

De demografische profielen van de deelnemers, waaronder leeftijd, gewicht, lengte en BMI, waren vergelijkbaar tussen de interventie- en controlegroepen. Beide groepen hadden een vergelijkbare geslachtsverdeling, met 81,2% mannen en 18,8% vrouwen, en er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen in demografische kenmerken, wat de homogeniteit tussen de groepen bevestigt.

In de analyses tussen de groepen (voor en na de behandeling) lieten de radiologische bevindingen een significante toename zien van de schijfhoogte in de interventiegroep, terwijl een dergelijke verandering niet werd waargenomen in de controlegroep. Beide groepen vertoonden een afname van de hernia-afstand, waarbij het effect ongeveer twee keer zo uitgesproken was in de interventiegroep. De rechter en linker Z gap afstanden namen ook significant toe in beide groepen. Vergelijkingen tussen de groepen lieten echter geen statistisch significante verschillen zien tussen de interventie- en controlegroep voor een van de radiologische parameters.

Klinisch vertoonden beide groepen significante verbeteringen in pijn (VAS), functioneel functioneren (Back Performance Scale), rechte beenheffingshoek en zit-en-reikflexibiliteit, waarbij de veranderingen over het algemeen zichtbaar werden bij de vroege follow-ups. De effectgroottes waren consequent groter in de interventiegroep, maar er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen tussen de groepen in de vergelijkingen na de behandeling.

Questions and thoughts

Een vraag is of de auteurs voldoende controle hadden voor het thuisoefenprogramma (HEP). Voerden patiënten de oefeningen daadwerkelijk uit met de voorgeschreven intensiteit en frequentie? Er werd melding gemaakt van een telefonische follow-upbijeenkomst, maar de resultaten bevatten geen gegevens over de therapietrouw thuis. 

Een ander punt betreft de fysiotherapeut die de interventie uitvoert. Aangezien er slechts één therapeut bij het onderzoek betrokken was en er geen informatie wordt verstrekt over de vraag of hij specifieke certificaten voor manuele therapie had, kunnen de resultaten alleen worden geïnterpreteerd als: "mobilisatie voor discusherniatie regressie uitgevoerd door deze specifieke fysiotherapeut werd geassocieerd met verminderde lumbale discushernia." Dit beperkt de generaliseerbaarheid van de bevindingen.

Bij de selectie van patiënten werd geen formeel classificatiesysteem gebruikt om het behandeltraject te begeleiden. De enige classificatiecriteria waren radiologische bevindingen, waarvan bekend is dat ze slecht correleren met de symptomen van patiënten.

De educatieve component van de interventie is ook discutabel. In het licht van recente literatuur wordt het idee van "veilige bewegingen voor de wervelkolom" of de noodzaak om de rug in een neutrale positie te stabiliseren steeds meer in twijfel getrokken. Bovendien zijn de mobilisatietechnieken, stabilisatieoefeningen en educatieve inhoud tegenstrijdig. De manuele technieken bevorderen lumbale flexie (hoewel de mate van flexie van de wervelkolom in afbeelding 4 twijfelachtig is), terwijl de stabilisatieoefeningen een neutrale wervelkolom en bracing bevorderen. Deze tegenstrijdige benadering kan bij sommige patiënten kinesiofobie opwekken.

Een andere beperking is dat er geen follow-up MRI na drie maanden werd uitgevoerd, naar verluidt vanwege financiële beperkingen. Dergelijke gegevens zouden waardevolle inzichten hebben opgeleverd in de effecten op de langere termijn van mobilisatie voor discushernia regressie.

Over het algemeen vond het onderzoek verbeteringen in de disc metriek binnen de groepen bij het vergelijken van pre- en post-interventie, maar geen significante verschillen tussen groepen. Er zijn aanwijzingen in de literatuur dat discusherniaties spontaan kunnen herstellen door het natuurlijke genezingsproces. Dit zou een gedeeltelijke verklaring kunnen zijn voor de vermindering van de herniaafstand die in beide groepen van dit onderzoek werd waargenomen. Gezien de kleine steekproefomvang en de methodologische beperkingen, die uitgebreider worden besproken in het gedeelte Talk nerdy to me, moeten de conclusies van dit onderzoek met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Talk nerdy to me

De presentatie van de tabellen 2 en 3 is fundamenteel onduidelijk, wat een eenvoudige interpretatie van de resultaten aanzienlijk belemmert. Een groot probleem is duidelijk in tabel 3, waar numerieke gegevens voor het cruciale tijdstip na de behandeling (T2) volledig ontbreken, waardoor alleen p-waarden overblijven. Door deze omissie kunnen lezers de omvang van de gerapporteerde veranderingen niet beoordelen. Bovendien is de etikettering in de tabellen dubbelzinnig; zo wordt bij een enkele waarde in de rij "Schijfhoogte" niet gespecificeerd of deze overeenkomt met de uitgangswaarde (T1) of met een andere meting, waardoor onzekerheid ontstaat over een mogelijk verkeerde uitlijning van de gehele dataset. Dit gebrek aan duidelijkheid in de presentatie van de basisgegevens ondermijnt het vertrouwen in de gerapporteerde bevindingen aanzienlijk.

Naast de problemen in de tabellen geeft de statistische rapportage nog meer aanleiding tot bezorgdheid. De methodologie die is gebruikt om effectgroottes te berekenen is niet gespecificeerd, waardoor het onduidelijk blijft of deze waarden Cohen's d, gedeeltelijke eta kwadraat of een andere metriek weergeven. Deze omissie is vooral verontrustend omdat sommige gerapporteerde effectgroottes ongebruikelijk hoog lijken, zoals 0,94 voor de "Right Z gap distance" van de controlegroep in tabel 2, waarvoor een expliciete rechtvaardiging nodig is. Tot slot is het gebruik van "p = 0,000" een statistisch onjuiste conventie, aangezien een p-waarde nooit precies nul kan zijn; de standaardpraktijk is om zulke resultaten te rapporteren als "p < 0,001." Deze terugkerende problemen doen gezamenlijk afbreuk aan de statistische geloofwaardigheid van het onderzoek en beperken het vertrouwen in de conclusies.

Boodschappen die je mee moet nemen

Within-group analyses verbeteringen werden waargenomen in de interventiegroep voor:

• Schijfhoogte (significante toename)
• Herniatieafstand (grotere afname dan controlegroep)
• Afstanden rechter en linker Z-spleet
• Klinisch verbeterden beide groepen in:
  • Pijn (VAS)
  • Functioneel functioneren (rugprestatieschaal)
  • Rechte beenhefhoek
  • Lumbale flexibiliteit (zit-en-reik test)

De effectgroottes waren consistent groter in de interventiegroep, hoewel vergelijkingen tussen de groepen geen statistisch significante verschillen lieten zien voor radiologische of klinische uitkomsten.

De resultaten van deze studie zijn beperkt door belangrijke methodologische problemen. 

• Kleine steekproefgrootte (32 deelnemers voltooiden het onderzoek)
• Eén fysiotherapeut die de interventie uitvoert en de patiënten beoordeelt
• Niet objectief gemeten therapietrouw aan oefenprogramma thuis
• Korte-termijn follow-up (geen 3-maanden MRI om structurele veranderingen te beoordelen)
• Methodologische en statistische rapportageproblemen (dubbelzinnige tabellen, onduidelijke effectgrootteberekeningen, onjuiste p-waarde rapportage)
• Geen formeel classificatiesysteem als leidraad voor geïndividualiseerde behandeling

Praktische berichten voor fysiotherapeuten:

De bevindingen van dit onderzoek moeten met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden vanwege zorgen over de statistische rapportage. Desondanks kan mobilisatie van de wervelkolom veilig worden toegepast als onderdeel van een uitgebreid behandelplan voor patiënten met discogene lage rugpijn. Hoewel de precieze mechanismen van manuele therapie onduidelijk blijven, zijn er enkele biomechanische effecten van mobilisatie voor discushernia regressie gesuggereerd, zoals benadrukt in deze Physiotutors review. 

Verder biedt dit artikel een uitgebreid, evidence-based overzicht van lumbale discushernia, waarbij de onderliggende mechanismen en effectieve managementstrategieën worden onderzocht..

Referentie

Is regressie bij lumbale schijfhernia mogelijk door mobilisatie van de wervelkolom? Een enkelblind gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek. Taşkaya, Burhan et al. Internationaal Tijdschrift voor Osteopathische Geneeskunde, Volume 56, 100760