Inleiding

Bij jongvolwassenen leidt de keuze voor chirurgie of oefenbehandeling van meniscusscheuren niet tot verschillende uitkomsten in knie-uitkomsten. Dit werd eerder bevestigd door het DREAM-onderzoek. Er zijn verschillende verkennende analyses uitgevoerd om te bepalen of er subgroepen bestaan voor wie de resultaten anders zouden kunnen zijn. In dit licht werpt de huidige studie licht op een andere mogelijke subgroep: meniscusscheuren als gevolg van traumatische incidenten of die in de loop van de tijd niet-traumatisch zijn opgelopen. Het is relevant om dit in overweging te nemen omdat niet-traumatische meniscusscheuren vaker voorkomen bij oudere volwassenen, terwijl traumatische scheuren meestal voorkomen bij jonge sportende volwassenen. De huidige studie onderzocht daarom de verschillen tussen meniscusscheurbehandelingen voor traumatische en niet-traumatische scheuren.

Methode

In dit onderzoeksoverzicht bespreken we een andere verkennende analyse van de DREAM trial. In het oorspronkelijke onderzoek analyseerden de auteurs of vroegtijdige chirurgie superieur was aan lichaamsbeweging. In een van onze eerdere onderzoeksoverzichten hebben we de verkennende analyse samengevat waarin werd onderzocht of het al dan niet hebben van mechanische symptomen de uitkomsten van het oorspronkelijke DREAM-onderzoek beïnvloedde en in een ander onderzoek wilden de auteurs weten of de keuze van behandeling de progressie van OA beïnvloedde.

Vandaag bespreken we een andere secundaire analyse van de DREAM-studie, die oefening vergeleek met artroscopische meniscuschirurgie bij jonge mensen die een meniscusscheur hadden opgelopen. In dit onderzoek gingen de auteurs na of de behandelingskeuzes voor meniscusscheuren, chirurgie of lichaamsbeweging, de knie-uitkomsten beïnvloedden als de analyses de etiologie van het meniscusletsel vergeleken. Daarom werden traumatische meniscusscheuren vergeleken met niet-traumatische scheuren.

Deelnemers kwamen in aanmerking als ze een MRI-bevestigde meniscusscheur hadden en tussen 18 en 40 jaar oud waren. Congenitale discoïde meniscus scheuren of misplaatste emmergreep scheuren werden niet in aanmerking genomen. 

Ze werden willekeurig gerandomiseerd om ofwel oefeningen ofwel artroscopie (ofwel een gedeeltelijke meniscectomie of een meniscusreparatie) te krijgen. Degenen die gerandomiseerd waren om oefentherapie te krijgen, konden kiezen voor een latere operatie indien nodig. De oefeningen bestonden uit een 12 weken durend programma met elke week twee sessies onder begeleiding. Deze deelnemers kregen voorlichting aan het begin en het einde van het programma. In een eerder onderzoek hebben we de onderdelen van het trainingsprogramma beschreven. In het kort bestond het programma echter uit:

• Opwarming
• Zwelling verminderen en bewegingsbereik vergroten
• Neuromusculaire oefeningen: sensorimotorische controle en functionele gewrichtsstabiliteit
  • Kniebuigingen, bekkenheffen, planken, zijwaartse planken, traplopen, oefeningen voor de buiten- en binnenkant van de dijen met een trainingsband, zijwaartse lunges met glij-oefening
• Versterkende oefeningen: spierkracht en -massa vergroten
  • Beendrukken met één been, knie-extensie met één been, kniebuigen met één been en kettlebellzwaaien

De neuromusculaire oefeningen werden aangepast aan de specifieke eisen van elke patiënt, met twee tot zes moeilijkheidsniveaus en twee tot drie sets van 10-15 herhalingen. Neuromusculaire oefeningen werden gestart op een niveau dat door de fysiotherapeut was vastgesteld op basis van visuele beoordeling van de kwaliteit van de beweging en sensorimotorische controle; terwijl minimale inspanning, ongemak tijdens de oefening en een gevoel van controle over de beweging door de patiënt werden bepaald.

De versterkende oefeningen begonnen met twee sets van 15 herhalingen, gevolgd door drie sets van 12 herhalingen, drie sets van 10 herhalingen en tot slot drie sets van 8 herhalingen. De versterkende oefeningen werden ontwikkeld volgens het +2 principe, wat betekent dat er minder herhalingen per set werden uitgevoerd en dat er meer gewicht werd toegevoegd wanneer de patiënt twee extra herhalingen in de laatste set uitvoerde.

In deze specifieke analyse wilden de auteurs weten of mensen met een traumatische of niet-traumatische meniscusscheur een subgroep vormen die op een andere manier reageert dan de mensen die in het oorspronkelijke onderzoek werden geanalyseerd. Traumatische scheuren werden gedefinieerd als scheuren die werden opgelopen tijdens een specifieke handeling (zoals knielen, glijden en/of verdraaien van de knie of iets dergelijks) of tijdens een gewelddadig incident (zoals tijdens het sporten, een botsing, aanrijding of iets dergelijks). Niet-traumatische meniscusscheuren werden beschreven als langzaam ontwikkelend in de loop van de tijd

De primaire uitkomst was, net als in de oorspronkelijke studie, het verschil tussen de groepen in de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), afgeleid van de subschalen pijn, symptomen, functie in sport en recreatie en kwaliteit van leven, maar exclusief de subschaal activiteiten van het dagelijks leven van de KOOS. Het verschil tussen de groepen werd gemeten bij baseline, 3, 6 en 12 maanden, waarbij het laatste het primaire eindpunt was.

Resultaten

Zestig deelnemers werden gerandomiseerd naar chirurgie en 61 naar lichaamsbeweging en educatie, wat het totaal op 121 deelnemers bracht. In de oefentherapiegroep liepen 42 patiënten een traumatische scheur op, terwijl 47 deelnemers aan de operatie traumatische scheuren hadden. Zestien deelnemers van de oefengroep stapten over naar een operatie, maar het aantal traumatische en niettraumatische scheuren was gelijk. Zeven patiënten van de chirurgiegroep werden uiteindelijk niet geopereerd.

De KOOS toonde geen verschil tussen de groepen na 12 maanden wanneer de deelnemers met traumatische meniscus scheuren werden vergeleken met de deelnemers met niet-traumatische scheuren. Deze resultaten werden ondersteund door de secundaire uitkomsten. Zowel de deelnemers in de chirurgie- als in de oefengroep hadden klinisch relevante verbeteringen. Deze resultaten geven aan dat de behandelkeuzes voor meniscusscheuren niet hoeven te worden veranderd bij verschillende typen scheuroorzaken. 

Questions and thoughts

Er werd een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd om de traumatische meniscusscheuren die tijdens een specifiek incident werden opgelopen uit te sluiten van de scheuren die geleidelijk ontstonden. Dit werd gedaan omdat er geen consensus is over de definitie van een traumatische meniscusscheur en de scheuren die ontstaan bij een licht trauma anders kunnen reageren dan de scheuren die ontstaan bij een gewelddadig trauma. Hoewel dit waardevol is om de robuustheid van de resultaten van de primaire analyse te testen, vermindert dit op zijn beurt het aantal geanalyseerde deelnemers. Dit kan de conclusies beperken. 

Naast de intention-to-treat analyse werd een per-protocol analyse uitgevoerd om te weten of er verschillen in resultaten optraden wanneer rekening werd gehouden met de deelnemers die waren overgestapt op chirurgie of die niet genoeg oefensessies hadden gedaan. In de per-protocol analyse werden patiënten die gerandomiseerd waren naar oefentherapie uitgesloten als ze deelnamen aan 17 of minder van de 24 oefensessies (n=15) of overstapten naar chirurgie (n=16) en de patiënten in de chirurgiegroep werden uitgesloten als ze niet geopereerd werden (n=8). Deze per-protocol analyse liet geen verschillen zien met de intention-to-treat analyse. 

Talk nerdy to me

De subschaal voor activiteiten van het dagelijks leven van de KOOS-vragenlijst werd niet gebruikt in dit onderzoek, omdat deze niet gevoelig bleek te zijn in een jonge onderzoekspopulatie. Het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) werd vastgesteld op 10 punten per subschaal voor het definiëren van een relevante verbetering op de KOOS-vragenlijst. Belangrijk is dat deze studie alleen relevante verschillen definieerde als het 95% betrouwbaarheidsinterval geen waarden onder de MCID bevatte. Hoewel dit een goede benadering is, mag niet worden vergeten dat dit een verkennende analyse blijft die impliceert dat de statistische power die werd verkregen uit de oorspronkelijke DREAM-studie niet geldig was om conclusies te trekken voor deze studie. De resultaten kunnen dus aanwijzingen geven voor toekomstig onderzoek, maar moeten eerst verder worden bevestigd.

Daarom leken de twee WOMET-subschalen en de KOOS-subschalen voor sport en recreatieve activiteiten in het voordeel van een operatie voor traumatische meniscusrupturen, maar de betrouwbaarheidsintervallen waren breed en niet-significant, wat een ander resultaat kan hebben in een RCT met volledige stroomvoorziening. Wanneer de kracht wordt verkregen om dit specifiek te testen, kunnen de conclusies van deze verkennende analyse veranderen. Daarom kunnen de resultaten van dit onderzoek richting geven, maar kunnen ze niet worden gebruikt als hard bewijs totdat ze in de toekomst worden bevestigd. Aan de andere kant bevestigden de resultaten van deze verkennende analyse de resultaten van het STARR-onderzoek waarbij artroscopische partiële meniscectomie werd vergeleken met oefentherapie bij volwassenen van 18-45 jaar. 

De resultaten geven aan dat het nuttig kan zijn om te bespreken of je wel of niet voor een operatie kiest. Toch merk ik in de klinische praktijk dat veel mensen meteen de voorkeur geven aan een operatie. Het pleidooi voor oefentherapie als primaire behandelingskeuze is misschien nog niet helemaal overtuigend, maar de resultaten van dit onderzoek kunnen helpen het verhaal te veranderen.

Take home messages

Of een meniscusscheur nu het gevolg is van een traumatische gebeurtenis of zich geleidelijk aan ontwikkelt, de verbeteringen van een operatie of oefentherapie zijn vergelijkbaar. Het is dus niet nodig om de behandeling te differentiëren op basis van de etiologie van de meniscusscheur. Dit kwam voort uit een verkennende analyse van het DREAM-onderzoek, dat eerder bevestigde dat er geen verschil in knie-uitkomsten werd gezien bij jonge mensen, ongeacht of er een operatie of lichaamsbeweging werd voorgeschreven. Dit suggereert dat chirurgie en oefentherapie redelijke behandelingsstrategieën zijn voor beide typen meniscusscheuren, maar ook dat het optreden van symptomen niet de belangrijkste drijfveer moet zijn voor welke behandeling te kiezen.