Inleiding

Degeneratieve meniscale scheuren komen vaak voor bij volwassenen van middelbare leeftijd en ouder. Hoewel artroscopische gedeeltelijke meniscuscectomie (APM) lange tijd de standaardbehandeling is geweest, suggereren recente onderzoeken dat oefentherapie vergelijkbare of zelfs superieure resultaten kan bieden zonder de risico's die gepaard gaan met chirurgie. Ondanks deze groeiende hoeveelheid bewijs ten gunste van lichaamsbeweging, blijven follow-up gegevens na vijf jaar schaars. Bovendien blijft de langetermijnimpact van beide behandelingsopties op de ontwikkeling van knieartrose (OA) bij personen van middelbare leeftijd met degeneratieve meniscale scheuren onzeker. Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie overbrugt deze onderzoeksleemtes door de langetermijneffecten van APM en lichaamsbeweging te vergelijken op de progressie van knie-OA en de algemene kniefunctie bij een follow-up van 10 jaar.

Methoden

Deelnemers werden gerekruteerd uit twee ziekenhuizen in Noorwegen en werden gerandomiseerd naar APM of lichaamsbeweging in een 1:1 verhouding. De patiënten die in aanmerking kwamen waren 35-60 jaar oud, hadden meer dan twee maanden niet-traumatische unilaterale kniepijn en hadden een bevestigde mediale degeneratieve meniscusscheur. Daarnaast hadden de deelnemers geen of minimale radiografische tekenen van knie-OA, wat overeenkomt met maximaal graad 2 van Kellgren and Lawrence (K&L). De K&L-schaal classificeert de ernst van knie-OA van 0 (normaal) tot 4 (ernstig). Patiënten die werden gerandomiseerd naar de APM-groep ondergingen resectie van instabiel meniscusweefsel en kregen postoperatieve instructies, waaronder lichte bewegingsoefeningen gericht op het herwinnen van het bewegingsbereik van het gewricht en het verminderen van zwelling. De oefeningen worden hieronder geïllustreerd.

Patiënten die gerandomiseerd werden voor oefeningen voerden gedurende 12 weken 2 tot 3 keer per week behandelsessies uit in een fysiotherapiekliniek, met 1 wekelijkse sessie onder supervisie van een fysiotherapeut. Het behandelprogramma bestond uit progressieve krachtoefeningen en neuromusculaire oefeningen gericht op het verbeteren van het evenwicht en de functionele stabiliteit van de onderste extremiteit. De oefeningen, hun trainingsvariabelen en manieren van progressie worden hieronder weergegeven.

De primaire uitkomst was progressie van radiografische knie-OA beoordeeld door de verandering ten opzichte van de uitgangswaarde in de Osteoarthritis Research Society International (OARSI) atlas som score na 10 jaar. Het beoordeelt vernauwing van de gewrichtsruimte en osteofyten in het tibiofemorale gewricht. De OARSI somscore varieert van 0 (normaal) tot 18 (ernstige OA). Een secundair resultaat was de incidentie van radiografische knie-OA, gedefinieerd als het ontstaan van K&L graad ≥2 na 10 jaar in knieën met graad 0 of 1 bij aanvang. Deelnemers met incidentele radiografische knie-OA waarbij ten minste wekelijks kniepijn optrad, werden geclassificeerd als deelnemers met symptomatische knie-OA.

De door de patiënt gerapporteerde uitkomsten werden beoordeeld aan de hand van veranderingen ten opzichte van de uitgangswaarde in de vijf subschalen van de KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): pijn, symptomen, ADL, sport/recreatief functioneren en kwaliteit van leven. KOOS4, een samengestelde score van alle subschalen behalve ADL, werd ook vergeleken. KOOS-waarden variëren van 0 (extreme knieklachten) tot 100 (geen knieklachten). Tot slot werden veranderingen ten opzichte van de uitgangswaarde in spierkracht van quadriceps en hamstrings beoordeeld en vergeleken met behulp van een isokinetische dynamometer. Voor continue uitkomsten (OARSI score, KOOS score en spierkracht) werden de gegevens van de deelnemers geanalyseerd op basis van hun oorspronkelijke behandelingstoewijzing, waarbij gebruik werd gemaakt van het intention-to-treat (ITT) design. Binaire uitkomsten (incidentie van knie-OA) werden geanalyseerd met behulp van de volledige analyseset (FAS), waarbij patiënten met ontbrekende gegevens werden uitgesloten. Bovendien werd vanwege cross-over van de behandeling een as-treated analyse uitgevoerd, waarin de APM-groep patiënten omvatte die overgingen van de oefengroep. De twee radiografische beoordelaars waren geblindeerd voor de groepstoewijzing van de patiënten.

Resultaten

140 patiënten werden geïncludeerd in het onderzoek. De twee groepen vertoonden vergelijkbare kenmerken bij baseline.

Van de deelnemers die aan lichaamsbeweging werden toegewezen, stapten 14 (20%) vóór de 2-jaars follow-up over op APM. Geen enkele deelnemer in de APM-groep stapte over naar lichaamsbeweging.

Verlies bij follow-up

Bij de follow-up na 10 jaar, van de 70 deelnemers die oorspronkelijk aan elke groep waren toegewezen, leverde het resterende aantal deelnemers gegevens aan:

Ontbrekende waarden door verlies bij follow-up werden statistisch geschat voor de analyses van continue uitkomsten.

OARSI Score

Na 10 jaar liet de gemiddelde toename van de OARSI somscore een milde progressie van OA zien, met 1,81 (95% CI 1,40 tot 2,23) voor APM en 1,42 (95% CI 0,98 tot 1,87) voor lichaamsbeweging. Gezien de kleine absolute magnitude geaccumuleerd over een periode van tien jaar, is het onwaarschijnlijk dat deze veranderingen klinisch van betekenis zijn. Er is echter geen gevalideerde MCID vastgesteld voor de verandering in de OARSI somscore. Het verschil tussen de groepen in OARSI-verandering was 0,39 (95% CI -0,19 tot 0,97) in de ITT-analyse en 0,57 (95% CI -0,05 tot 1,20) in de as-behandelde analyse, licht in het voordeel van lichaamsbeweging, maar geen van beide verschillen was statistisch significant, wat duidt op vergelijkbare radiografische OA-progressie voor beide behandelingen.

OA-incidentie

De incidentie van radiografische en symptomatische knie-OA was vergelijkbaar in beide groepen. Hoewel de risicoverhoudingen en de risicoverschillen tussen de groepen wezen op een iets lager risico op het optreden van OA in de trainingsgroep, waren de verschillen bijna nooit klinisch relevant en bereikten ze geen statistische significantie.

Door patiënten gerapporteerde uitkomsten

Beide groepen rapporteerden substantiële verbeteringen gedurende de 10-jarige follow-up periode. In de primaire analyse was het verschil tussen de groepen voor elke KOOS-subschaal marginaal gunstig voor de vooruitgang die werd geboekt in de oefengroep. Maar geen van deze verschillen bereikte statistische significantie of klinische relevantie, wat duidt op vergelijkbare resultaten ongeacht de behandeloptie.

Deze resultaten komen overeen met de resultaten van de as-treated analyse in de forest plot hieronder.

Kracht van de kniespieren

Er werden geen betekenisvolle veranderingen in spierkracht waargenomen van baseline tot 10 jaar. Het enige statistisch significante verschil tussen de groepen was de afname van -0,07 (95% CI -0,13 tot -0,01) in spierkracht van de hamstrings. Hoewel dit aangeeft dat de oefengroep minder krachtverlies had dan de APM-groep, is dit verschil tussen de groepen triviaal.

Questions and thoughts

Dit onderzoek is bijzonder vanwege de langere follow-up duur, waardoor het gebrek aan langetermijngegevens op dit gebied wordt aangepakt en er duidelijkere richtlijnen worden geboden voor klinische besluitvorming. Samen met eerdere vervolgbeoordelingen van dit onderzoek worden de ontwikkeling en progressie van uitkomsten in de loop van de tijd weergegeven. Desondanks heeft het onderzoek enkele beperkingen. De lange follow-up gaat gepaard met een uitval van 18-20 deelnemers (25,7-28,6%) in de oefengroep en 11-14 deelnemers (15,7-20%) in de APM-groep, afhankelijk van de gemeten uitkomst. Dit vergroot de onzekerheid van de resultaten, ondanks het gebruik van statistische methoden om de ontbrekende gegevens te verwerken.

Deelnemers werden geclassificeerd als mensen met symptomatische knie-OA als ze incident radiografische knie-OA hadden en 'minstens wekelijks' kniepijn ervoeren. Dit criterium is enigszins ruim. Het is mogelijk dat patiënten met radiografische knie-OA regelmatig, laagfrequente kniepijn ervaren door andere oorzaken dan de OA.

Zowel APM als oefeningen lieten vergelijkbare verbeteringen zien in patiëntgerapporteerde uitkomsten en eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat APM niet effectiever was dan schijnchirurgie voor vergelijkbare uitkomsten. Door de afwezigheid van een derde controlegroep blijft het onduidelijk hoeveel van de waargenomen verbetering in zowel APM als training kan worden toegeschreven aan het placebo-effect. Wat betreft externe validiteit en generaliseerbaarheid, werden in het onderzoek alleen patiënten gerekruteerd met minimale of geen radiografische knie-OA en mediale meniscuslaesies, dus de bevindingen zijn mogelijk niet noodzakelijk van toepassing op mensen met ernstigere OA of laterale meniscuslaesies. Daarnaast kunnen de resultaten van lichaamsbeweging afhankelijk zijn van de keuze van de oefeningen. Het programma in dit onderzoek omvatte progressieve weerstandstraining en uitdagende neuromusculaire oefeningen voor evenwicht en functionele stabiliteit, terwijl een programma met alleen machinegebaseerde krachtoefeningen tot minder gunstige resultaten zou kunnen leiden. Verder was de krachttoename van de oefengroep gedurende de 12 weken van de interventie groter dan die van de APM-groep, maar deze toename nam af na afloop van de interventie. Het is aannemelijk dat een verlenging van de oefeninterventie na 12 weken kan leiden tot betere resultaten.

De auteurs vermelden de onduidelijke klinische relevantie van radiografische veranderingen (zoals een verschil van 1 OARSI graad) bij personen met degeneratieve meniscale scheuren en vroege OA. Beeldvormende bevindingen komen niet altijd overeen met de symptomen van de patiënt. Zelfs in deze studie meldde een aanzienlijk deel van de patiënten die geclassificeerd waren als patiënten met radiografische OA, niet dat ze regelmatig pijn in de knie hadden. Na 10 jaar rapporteerde slechts 50% (5/10) van de OA-patiënten met röntgenfoto's regelmatige kniepijn te hebben in de oefengroep en 62% (8/13) in de APM-groep (zie aanvullende tabel 3 in de resultaten hierboven). Hoewel de primaire uitkomst van deze studie dus betrekking heeft op de radiografische OARSI somscore, zijn de klinische uitkomsten van de patiënten het belangrijkst, zoals levenskwaliteit, kniefunctie en pijn.

Talk nerdy to me

Voor de continue uitkomsten werden ontbrekende patiëntgegevens op 10 jaar statistisch geschat, waardoor een volledige analyse met 70 deelnemers in elke groep in de ITT-analyse mogelijk werd. Aan de andere kant werden voor binaire uitkomsten (incidentie van knie-OA) patiënten met ontbrekende gegevens uitgesloten van de FAS-analyse, omdat onnauwkeurige imputatie van binaire variabelen de resultaten sterker kan verstoren. Als bijvoorbeeld de aan- of afwezigheid van knie-OA na 10 jaar verkeerd wordt geclassificeerd bij een deelnemer met ontbrekende gegevens, kan dit een grotere negatieve impact hebben op het resultaat dan een kleine fout in de schatting van een continue variabele zoals de KOOS-score.

Er werd vooraf geen steekproefgrootte berekend voor de 10-jaars follow-up. Omdat patiënten met ontbrekende gegevens werden uitgesloten van analyse van binaire uitkomsten, merken de auteurs op dat de steekproefomvang te klein was om de ontwikkeling van radiografische en symptomatische knie-OA met voldoende statistische power te analyseren, wat leidde tot onzekere resultaten in de verschillen tussen groepen. Desondanks waren de betrouwbaarheidsintervallen voor de OARSI somscore, KOOS-schalen en spierkracht smal genoeg om klinisch relevante verschillen tussen APM en training uit te sluiten.

Veertien patiënten (20%) stapten over van lichaamsbeweging naar APM. In de primaire analyse werden de patiëntgegevens echter geanalyseerd op basis van hun oorspronkelijke groepstoewijzing, wat een vertekend beeld kan hebben gegeven van het werkelijke effect van APM en training. Daarom werd een as-treated analyse uitgevoerd, die grotendeels de niet-significante resultaten van de primaire analyse bevestigde, hoewel verschillen in de OARSI score en de incidentie van knie-OA iets meer in het voordeel van lichaamsbeweging waren dan in de primaire analyse.

Zoals te zien is in de resultaten, waren bijna alle verschillen tussen de groepen voor de geanalyseerde uitkomsten in het voordeel van lichaamsbeweging, hoewel meestal niet statistisch significant, waardoor het lijkt alsof lichaamsbeweging in totaal marginaal beter presteerde dan APM. Het is echter nog steeds belangrijk op te merken dat bijna geen van deze verschillen klinisch relevant was.

Boodschappen die je mee moet nemen

10 jaar na APM of lichaamsbeweging voor degeneratieve meniscale scheuren waren er geen essentiële verschillen tussen de groepen in de ontwikkeling en progressie van radiografische knie-OA of verbeteringen in klinische resultaten met betrekking tot de kniefunctie. Dit onderzoek levert verder bewijs dat lichaamsbeweging minstens zo effectief is als APM bij de behandeling van degeneratieve meniscusscheuren en een veiliger, niet-invasief behandelingsalternatief biedt, waardoor de risico's van chirurgie afnemen.

Referentie

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroscopische gedeeltelijke meniscuscectomie versus oefentherapie voor degeneratieve meniscusrupturen: 10-jaar follow-up van de OMEX gerandomiseerde gecontroleerde trial. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.