Onderzoek Oefening 9 september 2024
Satpute et al. (2024)

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn met oefeningen

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn (1)

Inleiding

Cervicogene hoofdpijn is een bekende secundaire hoofdpijn die ontstaat door disfunctie van de halswervelkolom. Vanwege de dysfuncties van het bewegingsapparaat die aan de pathologie ten grondslag liggen, worden fysiotherapie, oefeningen en manuele therapie voorgeschreven om de kracht, het uithoudingsvermogen en de mobiliteitstekorten te verbeteren die bijdragen aan het ontstaan van hoofdpijn. Zowel oefening als manuele therapie werden eerder effectief bevonden voor de behandeling van cervicogene hoofdpijn. Oefening wordt over het algemeen beschouwd als gunstig voor duurzamere resultaten op de langere termijn, terwijl manuele therapie vooral nuttig wordt geacht voor pijnvermindering op de korte termijn. Hoewel de langetermijnvoordelen van manuele therapie niet duidelijk zijn uit de literatuur, geven veel mensen de voorkeur aan een manuele behandelingsaanpak. Mulligan manuele therapie is een vorm van manuele therapie waarbij pijnvrije aanhoudende mobilisatiekrachten worden uitgeoefend op de gewrichten van de halswervelkolom. Hoewel alle genoemde opties een gunstig effect hebben laten zien bij de behandeling van cervicogene hoofdpijn, heeft nog niemand een vergelijking gemaakt tussen deze verschillende behandelingsopties. Tot deze studie er kwam!

Methoden

Dit onderzoek is opgezet als een gerandomiseerde, gecontroleerde trial met drie armen en parallelle groepen. Personen tussen 18 en 60 jaar oud kwamen in aanmerking voor inclusie en hadden de diagnose cervicogene hoofdpijn volgens de criteria van de International Classification of Headache Disorders (ICHD-3). Dit omvatte het volgende:

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

Andere inclusiecriteria waren de volgende:

  • Intensiteit hoofdpijn > 6/10 op een visuele analoge schaal bij inschrijving
  • Een voorgeschiedenis van hoofdpijn van meer dan 1 jaar met een gemiddelde frequentie van minstens 1 hoofdpijn per week
  • Hypomobiliteit van de bovenste halswervelkolom (C0-C3) bij manueel onderzoek
  • Herhaling van de hoofdpijn met palpatie van de bovenste halswervelkolom (C0-C3)

De uitsluitingscriteria waren: Voorgeschiedenis van instabiliteit van de halswervelkolom, cervicale arteriële insufficiëntie, vertigo, duizeligheid, reumatoïde artritis, halsfracturen, zwangerschap, cognitieve stoornissen of andere contra-indicaties voor manuele therapie.

Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan een van de drie groepen:

  1. Mulligan manuele therapie (MMT) plus oefeningen,
  2. sham MMT plus lichaamsbeweging,
  3. Alleen oefenen.

 

Oefeningen

De oefeningen waren hetzelfde voor alle 3 de groepen. De oefeningen werden ongeveer 20 minuten per sessie uitgevoerd en omvatten:

  • Cervicale flexie-belastingsoefeningen zoals beschreven in het artikel van O'Leary et al. (2007). Kort samengevat vergeleek het onderzoek van O'Leary meer specifieke craniocervicale flexie-oefeningen met een Stabilizer voor drukbiofeedback (CCFEx) met een meer algemene gecontroleerde hoofdhefoefening met de bovenste halswervelkolom in neutrale positie in rugligging (CFEx). Zie de afbeelding hieronder. De CCFEx vorderde met oplopende drukniveaus op de stabilisator, terwijl de CFEx vorderde met positie en extra belasting van 0,5 kg in stappen op het voorhoofd. Ze ontdekten dat beide oefeningen vergelijkbare resultaten opleverden wat betreft isometrische craniocervicale buigspierprestaties. Ik neem aan dat het huidige artikel dat we beoordelen de CFEx-oefeningen met gewichten gebruikt.
  • Scapulaire retracties in buikligging
  • Passieve zelfstrekkende oefeningen
  • Actieve mobiliteitsoefeningen van de nek
Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: O'Leary S, Jull G, Kim M, Vicenzino B. Specificiteit in het hertrainen van craniocervicale buigspierprestatie. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Jan;37(1):3-9. doi: 10.2519/jospt.2007.2237. PMID: 17286093. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17286093/

 

MMT plus oefeningen

De MMT plus oefengroep nam deel aan hetzelfde oefenprogramma van 20 minuten en kreeg 10 minuten pragmatisch gekozen MMT-technieken. Vier verschillende technieken werden uitgeprobeerd om te bepalen welke techniek de intensiteit van de hoofdpijn onmiddellijk verminderde:

  1. Aanhoudende natuurlijke apofyseglijders (SNAG's) gericht op de bovenste halswervelkolom: Een postero-anterieure mobilisatie van C2, gedurende 10 tot 30 seconden met een maximum van 6 herhalingen.
  2. SNAG's met omgekeerde hoofdpijn: een anteroposterior mobilisatie van C2, gedurende 10 tot 30 seconden aangehouden voor maximaal 6 herhalingen.
  3. Gemodificeerde hoofdpijn SNAG's: een postero-anterieure mobilisatie van C3, gedurende 10 tot 30
  4. Bovenste cervicale tractie: met de deelnemer in rugligging. De therapeut proneert de onderarm tegen het achterhoofd van de proefpersoon terwijl hij de kin van de proefpersoon fixeert. De resulterende trekkracht wordt 10-30 s lang aangehouden, met maximaal 10 herhalingen.

Als een van de bovenstaande technieken de intensiteit van de hoofdpijn met succes verminderde, werd deze gebruikt als behandeling. Dezelfde MMT-techniek werd toegepast op de volgende behandelingen als de proefpersoon hoofdpijn had. Als de deelnemer op het moment van de behandeling geen hoofdpijn meer had, werd een C1-C2 rotatie SNAG gebruikt om de beperkte ROM van de cervicale rotatie te verbeteren.

Sham MMT plus oefeningen

Naast het gedurende 20 minuten doen van dezelfde oefeningen, bootste de sham interventie MMT na zonder handmatige kracht uit te oefenen met behulp van de hoofdpijn SNAG techniek, waarbij posities 10 tot 30s werden vastgehouden en 6 herhalingen werden toegepast. De sham MMT duurde ook 10 minuten.

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute K, Bedekar N, Hall T. Effectiveness of Mulligan manual therapy over exercise on headache frequency, intensity and disability for patients with migraine, tension-type headache and cervicogenic headache - a protocol of a pragmatic randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Mar 3;22(1):243. doi: 10.1186/s12891-021-04105-y. PMID: 33657998; PMCID: PMC7931349. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33657998/

 

Elke deelnemer kreeg zes behandelsessies gedurende vier weken, gevolgd door een oefenprogramma voor thuis. De eerste twee weken bestonden uit twee sessies per week, en de laatste twee weken uit één sessie per week. Elke behandelsessie duurde maximaal 30 minuten.

De primaire uitkomst werd gemeten aan de hand van de hoofdpijnfrequentie (dagen/maand). Secundaire uitkomsten waren onder andere:

  • Intensiteit hoofdpijn, van 0-10 geregistreerd via een hoofdpijndagboek
  • Hoofdpijnduur, gemeten in uren per week en vastgelegd in een hoofdpijndagboek
  • Gebruik van hoofdpijnmedicatie, vastgelegd in een hoofdpijndagboek
  • De invaliditeit voor hoofdpijn werd gemeten met behulp van de Headache Activities of Daily Living Index (hoofdpijn-index voor activiteiten in het dagelijks leven), die varieert van 0-45, waarbij hogere scores duiden op meer invaliditeit.
  • Rotatiebereik (ROM) van de bovenste hals, gemeten met de Flexion Rotation Test
  • Pijndrempels onder druk,
  • Patiënttevredenheid van 0-100 op een numerieke beoordelingsschaal

De kleinste verschillen die de moeite waard waren, waren 1 punt voor hoofdpijnintensiteit, 7 uur per week voor hoofdpijnduur, 2,5 tabletten per week voor inname van hoofdpijnmedicatie, 4,5 punten voor hoofdpijninvaliditeit, 40% voor patiënttevredenheid en 5 graden voor ROM van de bovenste halswervelkolom. Er werd geen kleinste verschil gedefinieerd dat de moeite waard was voor de drukpijndrempels.

Follow-up beoordelingen werden uitgevoerd na 4, 13 en 26 weken.

Resultaten

In totaal werden 99 deelnemers gerekruteerd en gerandomiseerd naar een van de drie groepen. De groepen waren bij aanvang in evenwicht. De hoofdpijnfrequentie op de basislijn was 6 dagen per maand. Daarom stelden de auteurs de drempel voor het kleinste effect dat de moeite waard was vast aan de hand van de eis van 50% vermindering in hoofdpijnfrequentie op 3 dagen per maand.

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

De primaire uitkomst was dat de hoofdpijnfrequentie na 4 weken was afgenomen tot 3 dagen per week in de MMT plus oefengroep in vergelijking met 5 dagen per week in de sham MMT plus oefengroep en de groep met alleen oefenen. In de MMT plus oefengroep werd deze frequentie verder teruggebracht tot 2 dagen per week en 1 dag per week op respectievelijk week 13 en 26. In de andere 2 groepen bleef de hoofdpijnfrequentie op 13 weken onveranderd en daalde tot 4 dagen per week op 26 weken.

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

Dit leidde tot een verschil tussen de groepen in de primaire uitkomst hoofdpijnfrequentie van -3 bij vier weken naar -3 bij 13 weken en -4 bij 26 weken. De bovengrens van de betrouwbaarheidsintervallen gaf aan dat bij 13 en 26 weken de kleinste effectdrempel die de moeite waard was, werd overschreden. Na 4 weken was het effect dus onzeker, terwijl een statistisch significant en klinisch relevant verschil werd verkregen na 13 en 26 weken.

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

De meeste secundaire uitkomsten volgden het verloop van de primaire uitkomst over de weken.

De intensiteit van hoofdpijn vertoonde bijna geen effect op 4 weken als we kijken naar het 95% betrouwbaarheidsinterval, omdat dat interval de waarde van het kleinste effect dat de moeite waard was, omspande. Na 13 en 26 weken werd een significant en klinisch relevant effect waargenomen.

De duur van de hoofdpijn vertoonde geen verbetering op alle tijdstippen als we kijken naar de betrouwbaarheidsintervallen. Dit was ook het geval voor medicatie-inname.

De invaliditeit bij hoofdpijn verbeterde tot een onzeker niveau na 4 weken, maar tot een klinisch relevant verschil voorbij de kleinste zinvolle drempels na 13 en 26 weken.

Tevredenheidsuitkomsten gaven aan dat er geen effect was na 4 weken, aangezien het betrouwbaarheidsinterval niet significant was. Na 13 en 26 weken was de tevredenheid klinisch significant en relevant in de MMT plus oefengroep.

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

De ROM van de bovenste halsrotatie verbeterde met een statistisch significant en klinisch relevant verschil op alle tijdstippen in de MMT plus oefengroep. De pijndrukdrempels vertoonden het grootste aanhoudende effect bij de tibialis anterior. Bij de zygapophyseale gewrichten en de suboccipitale regio waren de effecten klein na 4 weken en namen toe tot matige verbeteringen na 26 weken.

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

Questions and thoughts

Manuele therapie wordt vaak verweten niet specifiek en passief te zijn. Dit onderzoek bewijst dat je geen 30 minuten passieve behandeling nodig hebt om klinisch relevante resultaten te behalen. Lichaamsbeweging alleen verminderde in dit onderzoek ook de frequentie van hoofdpijn, maar niet tot een klinisch relevant niveau, aangezien er geen vermindering van 50% van de hoofdpijnfrequentie werd verkregen (in plaats daarvan werd een vermindering van 6 dagen per week naar 4 dagen per week waargenomen). Dit in tegenstelling tot oefening in combinatie met manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn, waarbij meer dan 80% vermindering in hoofdpijnfrequentie werd gevonden (van 6 dagen per week naar 1). Dit onderzoek toont daarom aan dat het combineren van manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn met lichaamsbeweging de beste verbetering oplevert.

Het huidige onderzoek toonde ook aan dat deze gunstige effecten van oefening in combinatie met manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn niet te wijten zijn aan placebo-effecten, aangezien de schijnbare manuele therapie plus oefening groep dezelfde verbetering had als de oefening alleen groep en de echte manuele therapie plus oefening groep beter presteerde dan beide op het primaire resultaat.

In dit onderzoek werd slechts één techniek gebruikt die de intensiteit van de hoofdpijn onmiddellijk verminderde. In plaats van het "toedienen" van allerlei passieve technieken gedurende de hele duur van een behandelsessie, werd in het huidige onderzoek slechts 1 techniek gebruikt gedurende 6 tot 10 herhalingen van 10-30 seconden, afhankelijk van de gebruikte techniek. Het doel was om één techniek te vinden die de intensiteit van de hoofdpijn onmiddellijk vermindert; anders werd een andere techniek gekozen. Met deze eenvoudige aanpak kun je een groot verschil maken in een zeer korte behandeltijd. De overige 20 minuten van de behandelsessie werden besteed aan oefeningen. Op deze manier krijg je het beste van twee werelden om het effect van je behandeling te maximaliseren.

Naast de significante verbeteringen in de primaire uitkomst hoofdpijnfrequentie, toonde de secundaire uitkomst patiënttevredenheid een groot verschil in tevredenheidsuitkomsten tussen de groepen. Hoewel een verschil van 40% in tevredenheid werd vastgesteld als drempel voor het definiëren van het kleinste effect dat de moeite waard is, toonde dit onderzoek bevredigende resultaten voor manuele therapie plus oefeningen, aangezien het verschil na 13 weken meer dan 50 punten hoger was op 13 en 26 weken in vergelijking met de andere groepen. (zie ook tabel 5).

Patiënten zijn zeer tevreden wanneer ze manuele therapie krijgen voor cervicogene hoofdpijn in combinatie met lichaamsbeweging en hebben een klinisch relevante grote vermindering in hoofdpijnfrequentie op 13 en 26 weken na slechts 4 weken behandeling. Waarom zou je dan geen manuele therapie gebruiken?

Manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn
Van: Satpute et al., J Physiother. (2024)

 

Talk nerdy to me

Er is vaak veel kritiek op manuele therapie. Vaak wijzen de commentaren op placebo- en verwachtingseffecten. Een hindernis bij het onderzoek is het verblinden van de deelnemers. Als een deelnemer niet geblindeerd is en een behandeling krijgt, kan hij denken dat deze behandeling succesvol zal zijn. In dit onderzoek creëerden de auteurs een schijngroep voor manuele therapie om mogelijke placebo-effecten te beoordelen. De beoordeling van het succes van de blindering gaf aan dat de blindering in dit onderzoek succesvol was, aangezien 21 en 20 van de 33 in respectievelijk de manuele therapie- en de schijn-manuele therapiegroep dachten dat ze geen manuele therapie kregen. Op deze manier weten we dat de effecten niet het gevolg zijn van placebo.

De verwachtingen van de deelnemers kunnen ook een grote rol spelen in de resultaten van de behandeling. Maar als je verwacht dat manuele therapie goede resultaten geeft en je denkt dat je geen manuele therapie hebt gekregen en toch zeer goede resultaten had, denk ik dat de mogelijke verwachtingen van de patiënt bij aanvang weinig tot geen invloed hadden op de resultaten.

We moeten echter rekening houden met de hoge uitgangsniveaus van de pijnintensiteit. Een hoofdpijnintensiteit van minstens 6 op 10 is hoog en wordt niet altijd gezien in de eerstelijns- of tweedelijnszorg. Over het algemeen is de pijnintensiteit bij cervicogene hoofdpijn mild, dat wil zeggen 4-7 op 10. Deze studie omvatte dus mogelijk deelnemers met ernstigere kenmerken van cervicogene hoofdpijn. Aangezien de vereiste voor inclusie was dat de hoofdpijn langer dan 1 jaar aanwezig was en de pijnintensiteit zo hoog was, kunnen we aannemen dat dit onderzoek mensen includeerde met ernstigere kenmerken dan de mensen die u mogelijk in de klinische praktijk zult tegenkomen. Dit betekent dat deze deelnemers, vanwege hun hoge pijnintensiteit op de basislijn, tijdens de onderzoeksperiode ook zouden kunnen zijn teruggevallen naar het gemiddelde.

Boodschappen die je mee moet nemen

Zes sessies gedurende vier weken manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn in combinatie met lichaamsbeweging is effectiever in het verminderen van de frequentie van hoofdpijn dan manuele therapie plus lichaamsbeweging en alleen lichaamsbeweging na 13 en 26 weken. Sham manuele therapie plus oefeningen en oefeningen alleen behaalden geen significante of relevante resultaten. De effectieve combinatie van oefeningen en manuele therapie voor cervicogene hoofdpijn omvatte 10 minuten manuele therapie met slechts 1 mobilisatietechniek en 20 minuten oefeningen.

Referentie

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Mulligan manual therapy added to exercise improves headache frequency, intensity and disability more than exercise alone in people with cervicogenic headache: a randomised trial. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195. 

VOOR THERAPEUTEN DIE PATIËNTEN MET HOOFDPIJN SUCCESVOL WILLEN BEHANDELEN

100% Gratis Hoofdpijn Thuis Oefening Programma

Download dit GRATIS thuisoefenprogramma voor uw patiënten met hoofdpijn. Print het gewoon uit en geef het aan hen om deze oefeningen thuis uit te voeren.

 

Hoofdpijn thuis oefenprogramma
Download onze GRATIS app