Inleiding

Hoofdpijn is een klacht die een grote invloed kan hebben op iemands dagelijks leven en activiteiten. In veel gevallen zijn de musculoskeletale componenten van de bovenste halswervelkolom betrokken, waarbij disfuncties kunnen leiden tot het ontstaan van cervicogene hoofdpijn. De pijn wordt meestal ipsilateraal gevoeld en kan uitstralen van occipitaal naar frontaal. De bewegingsvrijheid van de nek is meestal beperkt en beweging van de nek kan de symptomen van de patiënt repliceren of uitlokken. Recente richtlijnen, zoals de Nekpijn: Herziening 2017 klinische praktijkrichtlijn van Blanpied et al. bevelen manuele therapie en oefening aan voor patiënten met subacute nekpijn met hoofdpijn, maar dit is te ruim gedefinieerd. Wat manuele therapie precies inhoudt, blijft vooralsnog onduidelijk. In de systematische review van Roenz et al. (2018) bleek dat manipulatie de voorkeur kreeg boven mobilisatie voor lage rug- en nekpijn wanneer de proef een prescriptieve benadering gebruikte, maar dat deze verschillen niet bestonden wanneer een pragmatische benadering van de behandeling werd toegepast. In een pragmatische studie wordt ernaar gestreefd de klinische situatie in de praktijk zo veel mogelijk na te bootsen. Aangezien er nog geen pragmatische studies waren gepubliceerd waarin de effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie in een populatie met cervicogene hoofdpijn werd onderzocht, heeft de huidige studie dat wel gedaan.

Methoden

In deze gerandomiseerde gecontroleerde studie werden patiënten met hoofdpijn als primaire klacht tussen 18 en 65 jaar gescreend. Nadat rode vlaggen, trauma, cervicale wervelkanaalstenose, betrokkenheid van het zenuwstelsel of zenuwwortelcompressie waren uitgesloten, werd de diagnose cervicogene hoofdpijn gesteld indien de patiënten zich presenteerden met unilaterale hoofdpijn die gepaard ging met nekpijn die werd verergerd door nekhoudingen of -bewegingen, samen met tederheid bij manuele palpatie van de bovenste halswervelkolom. Bovendien moesten de patiënten ten minste twee keer in de afgelopen maand hoofdpijn hebben gehad, een NDI-score (Neck Disability Index) van ten minste 20% en een pijnintensiteit van ten minste 2/10 op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS).

De primaire uitkomst was de Neck Disability Index bij baseline, het tweede bezoek (binnen ongeveer 2 dagen), bij ontslag, en bij 1 maand follow-up.

De deelnemers werden gerandomiseerd naar mobilisatie of manipulatie gericht op de bovenste halswervelkolom. Beide groepen kregen een aanvullend thuisoefenprogramma bestaande uit 4 oefeningen.

De proefpersonen lagen in buikligging en de therapeut beoordeelde door een centrale posterieure tot anterieure kracht uit te oefenen op de doornuitsteeksels van de patiënt ter hoogte van C2 en C3, en vervolgens een eenzijdige posterieure tot anterieure kracht uit te oefenen op ofwel de articulaire pijler of het lamellichaam C2 en C3, ofwel de laterale massa van C1, met de bedoeling het vergelijkbare teken van de patiënt te reproduceren. Zodra de therapeut het specifieke niveau en de locatie had vastgesteld, werd dit segment gedurende 30 seconden op dat niveau gemobiliseerd. Deze mobilisatie werd tweemaal herhaald met behulp van soepele/ritmische oscillaties. Dezelfde procedure voor het bepalen van het segment werd uitgevoerd in de manipulatiegroep, maar in plaats van te mobiliseren, voerde de therapeut ofwel een gelokaliseerde cervicale rotatiemanipulatie uit, ofwel een longitudinale cephaladale C1 en C2 manipulatie. Aangezien de RCT een pragmatisch onderzoek was, kon de behandelend arts de manipulatietechniek (manipulatiegroep) kiezen die voor de individuele patiënt het meest geschikt leek, gelet op zijn klinische presentatie.

Resultaten

Vijfenveertig patiënten met cervicogene hoofdpijn (gemiddelde leeftijd 47,8 ± SD 16,9 jaar) werden willekeurig toegewezen aan manipulatie of mobilisatie. Bij aanvang waren beide groepen vergelijkbaar. Uit de resultaten bleek dat beide groepen verbeterden en dat er geen significant verschil was tussen de groepen in de tijd. De verbeteringen in beide groepen overschreden de minimaal detecteerbare verandering van 5,5 punten op de NDI, wat de drempel is voor personen met cervicogene hoofdpijn. Er blijkt dus geen verschil te zijn in effectiviteit van manipulatie versus mobilisatie wanneer de technieken pragmatisch worden gekozen.

Questions and thoughts

Naast de mobilisaties of manipulaties kregen de deelnemers in beide groepen ook een aanvullend oefenprogramma voor thuis. De auteurs beschreven dat de naleving van het programma werd gecontroleerd. Helaas zijn er geen gegevens verstrekt over de naleving van dit programma. Hoewel het hoofddoel van deze studie was de doeltreffendheid van manipulatie versus mobilisatie te vergelijken, had het interessant kunnen zijn te zien of er verschillen waren tussen patiënten die zich hielden aan het thuisoefenprogramma en degenen die dat niet deden. Misschien waren de effecten groter in de groepen met meer deelnemers, en misschien had het oefenprogramma belangrijke effecten op de afname van de NDI.

De doeltreffendheid van manipulatie versus mobilisatie werd bestudeerd, maar er was geen echte controlegroep opgenomen. Daarom is het onduidelijk of de resultaten uitsluitend gebaseerd zijn op de onderzoeksprocedures en of placebo-effecten of de natuurlijke historie de verschillen in invaliditeit kunnen hebben veroorzaakt.

Talk nerdy to me

Enkele goede aspecten van het onderzoek zijn dat het werd geregistreerd en dat de steekproefgrootte vooraf werd berekend. De behandelende therapeuten werden opgeleid om de onderzoeksprocedures uit te voeren en ervoor te zorgen dat alle procedures op een gestandaardiseerde manier werden uitgevoerd. De toewijzing van de deelnemers aan de groepen was geheim en de therapeut was blind voor de bevindingen van het basisonderzoek, aangezien een andere onderzoeker de basismetingen deed.

De proef verwees naar de klinische praktijkrichtlijn van Blanpied et al. om het gebruik van manuele therapietechnieken te rechtvaardigen. Deze richtlijn beveelt echter ook het gebruik van C1-C2 zelf-SNAG-oefeningen aan, die niet in het thuisoefenprogramma waren opgenomen. Maar in de klinische praktijk kan het interessant zijn om patiënten een zelfmanagementtechniek aan te reiken naast de passieve manuele therapietechnieken zoals in deze studie gebruikt.

Een effectgrootte van 0,2 werd gebruikt voor de berekening van de steekproefomvang, wat laag lijkt. Het is echter aannemelijk dat geen van deze behandelingen de andere ruimschoots zou overtreffen. De vereiste steekproef in elke groep bedroeg 24 proefpersonen, maar alleen de mobilisatiegroep voldeed aan de eis. De manipulatiegroep bestond slechts uit 21 proefpersonen, maar aangezien de studie geen significante bevindingen opleverde, is het onwaarschijnlijk dat 3 extra proefpersonen een belangrijk verschil zouden hebben gemaakt.

Take home messages

Er konden geen verschillen worden waargenomen in de doeltreffendheid van manipulatie versus mobilisatie. Daarom kunnen beide technieken worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met cervicogene hoofdpijn in de klinische praktijk. Zowel manipulaties als mobilisaties waren effectief in het verminderen van invaliditeit zoals gemeten met de Neck Disability Index, maar omdat er geen echte controlegroep in de studie werd toegepast, weten wij niet zeker of de waargenomen effecten uitsluitend kunnen worden toegeschreven aan de gebruikte manuele-therapietechnieken. Dit moet verder worden onderzocht om uit te sluiten dat de effecten werden beïnvloed door placebo en/of door de natuurlijke geschiedenis van de aandoening.

Referentie

Lerner-Lentz, A., O'Halloran, B., Donaldson, M., & Cleland, J. A. (2021). Pragmatische toepassing van manipulatie versus mobilisatie van de bovenste segmenten van de cervicale wervelkolom plus oefening voor de behandeling van cervicogene hoofdpijn: een gerandomiseerde klinische studie. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 29(5), 267-275.