Inleiding

Manipulatie van de wervelkolom is een behandelingsoptie die vaak wordt gebruikt door manueel therapeuten bij patiënten met lage rugpijn. In klinische praktijkrichtlijnen wordt het gebruik van manipulaties vaak aanbevolen als een tweedelijns interventie, naast lichaamsbeweging en educatie. Over het algemeen wordt een pragmatische keuze gemaakt om de plaats te bepalen die met spinale manipulatie moet worden behandeld: het meest pijnlijke of stijve segment. Eerdere onderzoeken hebben de resultaten na spinale manipulatie al bestudeerd, maar de effecten waren klein en van korte duur. De gedachte achter dit onderzoek was dat normalisatie van zowel de biomechanica van de segmenten als de pijngevoeligheid pijnverlichting na een manipulatie zou kunnen verklaren. Het was echter onzeker of de effecten van spinale manipulatie kunnen worden verbeterd als ze worden gebruikt om stijfheid of pijn aan te pakken. Daarom werd in dit gerandomiseerde onderzoek vergeleken of manipulatie van stijve of pijnlijke segmenten effectiever is in het verminderen van de intensiteit van lage rugpijn.

Methoden

Aan dit onderzoek namen patiënten deel tussen 18-60 jaar met chronische lage rugpijn die langer dan 3 maanden aanhield. Mogelijke kandidaten werden uitgesloten als er een indicatie voor chirurgische evaluatie van lage rugpijn nodig was, als ze spinale manipulatie hadden ondergaan in de 4 weken voorafgaand aan de start van dit onderzoek, als ze opioïden gebruikten van meer dan 40 mg morfine of een equivalent daarvan, of als ze comorbide aandoeningen hadden zoals een BMI van meer dan 35.

De intensiteit van de lage rugpijn werd gemeten met de gevalideerde Low Back Pain Rating Scale, die bestaat uit 3 11-punts numerieke beoordelingsschalen om de gemiddelde, ergste en huidige intensiteit van de lage rugpijn te meten. De spinale segmenten werden gemarkeerd met behulp van ultrasonografie terwijl de patiënt in buikligging lag. De stijfheid van de wervelkolom werd gemeten met een apparaat genaamd VerteTrack, dat de verticale verplaatsing in het ruggenmergweefsel meet met een potentiometer. Voor de pijndrukdrempel werd een drukalgoritme gebruikt.

De behandeling bestond uit het manipuleren van stijve of pijnlijke segmenten. Hier werden 2 vervolggroepen gecreëerd. Voor elke deelnemer werd op baseline het meest stijve of pijnlijke segment bepaald. De deelnemers werden vervolgens ingedeeld in groep A waar het meest stijve segment werd behandeld of in groep B waar de manipulaties gericht waren op het meest pijnlijke segment. De primaire uitkomst was de door de patiënt gerapporteerde intensiteit van de lage rugpijn na de behandeling.

De manipulatie van stijve of pijnlijke segmenten was gestandaardiseerd met de patiënt in zijligging en de richting van de lage amplitude stuwkracht met hoge snelheid was van posterior naar anterior. Maximaal 3 pogingen tot manipulatie van stijve of pijnlijke segmenten waren toegestaan en het was aan de therapeut om te bepalen of de manipulatie succesvol was of niet. Een cavitatiegeluid was niet nodig om een succesvolle manipulatie te concluderen.

Resultaten

In totaal werden 132 deelnemers met chronische lage rugpijn geïncludeerd en 123 van hen voltooiden het onderzoek. Bij aanvang was de gemiddelde intensiteit van de lage rugpijn 6/10. De deelnemers werden willekeurig ingedeeld in groep A of B, waarbij respectievelijk het meest stijve versus het meest pijnlijke segment werd behandeld. De analyse toonde geen significant verschil tussen de groepen in de primaire uitkomst na manipulatie van stijve of pijnlijke segmenten. Binnen elke groep werden kleine significante verschillen waargenomen, maar deze zijn klein en waarschijnlijk niet klinisch relevant.

Questions and thoughts

De patiënten werden gerekruteerd in een gespecialiseerd wervelkolomcentrum en waren doorverwezen door andere zorgverleners. Daarom kunnen we aannemen dat de patiënten in dit onderzoek mogelijk meer last hadden van hun lage rugpijn dan je zou verwachten bij patiënten die in de reguliere fysiotherapiepraktijk komen. Dit kan gedeeltelijk verklaren waarom er geen klinisch relevant verschil werd waargenomen. Chronische pijnpatiënten hebben vaak meerdere factoren die hun symptomen beïnvloeden en reageren soms niet op een behandeling waarvan wordt aangenomen dat deze voornamelijk biomechanische afwijkingen corrigeert zonder aanvullende psychosociale comorbiditeiten aan te pakken.

Ongewenste voorvallen werden geregistreerd en er werd opgemerkt dat "van de deelnemers die de interventie afmaakten, 69% kleine bijwerkingen rapporteerde." Deze kleine bijwerkingen waren onder andere een toename van lokale spierpijn en stijfheid. Maar bijwerkingen zoals hoofdpijn, verergering van pijn in de benen en misselijkheid die ook werden gerapporteerd, doen de vraag rijzen of deze effecten als minder ernstige bijwerkingen kunnen worden beschouwd. Het feit dat ze op een afgelegen plaats verschijnen (in het been), of op een andere plaats dan het doelgebied (hoofdpijn) doet ons op zijn minst de wenkbrauwen fronsen.

Het gebruik van gestandaardiseerde procedures en instrumenten was zeer informatief in dit onderzoek. De hier gebruikte meetapparatuur is echter niet regelmatig beschikbaar in de fysiotherapiepraktijk.

Talk nerdy to me

Goede aspecten die we opmerken in het methodologische deel van het onderzoek zijn de protocolregistratie en de presentatie van een overzicht van het protocol in het artikel. Een statisticus werd bij de analyses betrokken en fouten in de stijfheidsgegevens werden uit de analyses verwijderd, maar waren minimaal. Er was geen schijninterventie, wat impliceert dat niet kan worden gesteld dat de waargenomen uitkomsten echt toe te schrijven waren aan de spinale manipulatie van stijve of pijnlijke segmenten alleen, maar dit was niet het doel van de huidige studie. De steekproefgrootte werd vooraf bepaald op basis van een verwacht klein groepsverschil van 10% in intensiteit van lage rugpijn tussen de stijve en de pijngroep. Secundaire uitkomsten werden beschreven, maar niet te veel benadrukt, wat goed is omdat de berekening van de steekproefgrootte alleen gebaseerd is op de primaire uitkomst.

Met het oog op de pijndrukmetingen werd eerst een locatie op afstand getest om de patiënt vertrouwd te maken met de testprocedure en werden de segmenten in willekeurige volgorde getest. Het gebruik van dergelijke pijndrukdrempelmetingen is een uitstekende maat, omdat eerder is aangetoond dat deze een uitstekende intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft bij populaties met lage rugpijn. Slechts 1 beoordelaar was verantwoordelijk voor het uitvoeren van de tests. De behandelend arts was geblindeerd voor de betekenis van de A- en B-groepen, de beoordelaar was geblindeerd voor de randomisatietoewijzing en de patiënt was geblindeerd voor beide.

Take home messages

Dus, moeten we een spinale manipulatie richten op stijve of pijnlijke segmenten? Niet per se. Deze studie toonde geen verschillen in intensiteit van lage rugpijn tussen groepen die ofwel een manipulatie op het meest pijnlijke ofwel een manipulatie op het meest stijve segment kregen. Daarom moet de toepassing van spinale manipulatieve therapie niet beperkt blijven tot pijnprovocatie of stijfheidsbeoordeling alleen. Aangezien we in beide groepen kleine verminderingen zagen in de intensiteit van lage rugpijn, kan de mogelijkheid om manuele therapie te gebruiken als aanvullende behandeling worden overwogen.

Referentie

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). Het effect op klinische uitkomsten wanneer spinale manipulatie wordt gericht op stijfheid of pijngevoeligheid: een gerandomiseerde trial. Scientific Reports, 10(1), 14615.