Inleiding

Het debat over de vraag of chirurgische of conservatieve behandeling van rotatormanchetscheuren de voorkeur verdient, wordt vaak gevoerd en is nog steeds gaande. Aangezien rotator cuff scheuren een groot deel van de beroepsbevolking treffen, is het noodzakelijk om een duidelijk inzicht te hebben in de voorkeursoptie voor behandeling om patiënten efficiënter te kunnen doorverwijzen. Volgens de auteurs zijn systematische reviews en meta-analyses die dit onderwerp op middellange termijn onderzoeken schaars, en deze studie probeerde deze leemte op te vullen.

Methoden

Deze systematische review omvatte gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin conservatieve en chirurgische behandeling van rotatormanchetscheuren van een volledige dikte werd vergeleken bij patiënten van 18 jaar of ouder. De primaire uitkomst was de effectiviteit van conservatieve of chirurgische behandeling van rotator cuff scheuren op de Constant-Murley score (CMS) en de visuele analoge schaal (VAS). Als secundair resultaat werd de integriteit van de rotator cuff pees, geëvalueerd met MRI of echografie, gerapporteerd.

De CMS is een vragenlijst die de mate van pijn en het vermogen om activiteiten van het normale dagelijkse leven uit te voeren evalueert. Het wordt beoordeeld op een schaal van 100 punten en omvat 4 domeinen: pijn, activiteiten van het dagelijks leven, kracht en bewegingsbereik in voorwaartse elevatie, externe rotatie, abductie en interne rotatie van de schouder. Een hogere score staat voor een betere kwaliteit van functioneren.

Resultaten

De systematische review omvatte 6 onderzoeken, die bestonden uit 3 verschillende cohorten: 2 van Kukkonen et al., 3 van Moosmayer et al., en 1 van Lambers-Heerspink et al. Na 1 jaar liet de CMS score bij 257 patiënten een toename zien na zowel de chirurgische als de conservatieve behandeling van rotator cuff scheuren. De gemiddelde CMS score na 12 maanden was 79,2 (+/-13,7) in de chirurgiegroep en 72,7 (+/- 17,2) in de conservatieve groep. Dit verschil was statistisch significant in het voordeel van de chirurgische groep.

Na 2 jaar werden 211 patiënten geëvalueerd met de CMS uitkomst en de scores waren 80 (+/- 15) en 75 (+/- 15) in respectievelijk de chirurgisch behandelde en conservatief behandelde groepen. Dit verschil was niet statistisch significant.

De VAS-pijnscore op 1 jaar werd geëvalueerd bij 147 patiënten en was 1,4 (+/-1,6) in de chirurgische groep en 2,4 (+/-1,9) in de conservatieve groep. Ook de chirurgische behandeling van rotatormanchetscheuren was superieur in termen van VAS. De evaluatie van de structurele integriteit van het rotatorcuffherstel na chirurgische behandeling van rotatorcuffscheuren door MRI toonde aan dat bij 24 van 69 patiënten retears werden gevonden bij 1 jaar follow-up.

Questions and thoughts

Wat interessant is aan de primaire uitkomst, de CMS, is dat objectieve bevindingen verantwoordelijk zijn voor tweederde van de totale score. Subjectieve bevindingen zoals de ernst van de pijn en het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren zijn verantwoordelijk voor het resterende derde deel van de totaalscore. Beide zijn belangrijk om te interpreteren, maar clinici vertrouwen vaak meer op objectieve parameters om de voortgang van de revalidatie te beoordelen. De mix tussen de door de patiënt gerapporteerde subjectieve en objectief gemeten uitkomsten maakt deze vragenlijst een interessant instrument om te gebruiken.

Er werd een statistisch significant verschil gevonden op 1 jaar in de functionele uitkomst gemeten door de CMS in het voordeel van de chirurgische groep. Dit verschil, hoe statistisch significant ook, kan niet als klinisch relevant worden beschouwd gezien het feit dat ten minste een verschil van 10,4 punten nodig was om een klinisch belangrijke verbetering in functionele uitkomst te verkrijgen, zoals bepaald in een eerdere studie van Kukkonen et al. (2013). Pijnintensiteit gemeten op de VAS op 1 jaar was niet belangrijk omdat een verschil van ten minste 1,4 punten noodzakelijk werd geacht om een minimaal klinisch zinvol verschil te bereiken in een onderzoek van Tashjian et al. (2009), die patiënten onderzochten met een rotator cuff-aandoening die conservatief werd behandeld. In een onderzoek van Kim et al. (2020), bij patiënten na artroscopische behandeling van rotator cuff scheuren, werd het minimaal belangrijke verschil vastgesteld op 1,5 punten.

De review benadrukt de statistische verschillen ten gunste van de chirurgische behandeling van rotatormanchetscheuren, maar de verschillen waren klinisch niet significant en zelfs in meer dan een derde (35%) werden retears van de chirurgisch behandelde manchetscheuren gezien. Rekening houdend met de mogelijke complicaties na een operatie, willen we het belang van een operatie niet te veel benadrukken in het licht van deze kleine verschillen tussen beide groepen.

Bovendien is het niet erg verrassend dat na 1 jaar de chirurgische behandeling van rotator cuff scheuren "superieur" was. Veel onderzoeken waarin chirurgie wordt vergeleken met conservatieve behandeling laten snellere verbeteringen zien na chirurgie, die uitvlakken bij follow-up op de langere termijn.

Talk nerdy to me

Er valt niets te zeggen over de methodologische aspecten van deze systematische review, omdat deze is uitgevoerd volgens de regels van de kunst. Een beperking voor mij persoonlijk is dat het belang van chirurgie te veel wordt benadrukt. Verdere beperkingen die door de auteurs worden erkend, zijn onder andere de uitgebreide heterogeniteit in de geanalyseerde patiënten (bijvoorbeeld geïsoleerde supraspinatusscheuren of wisselende scheuren van infra-, supraspinatus en subscapularis). Ook werd er geen informatie gegeven over de grootte van de scheur en werden er verschillende chirurgische procedures vergeleken.

In één onderzoek werd conservatieve behandeling van de rotatormanchetscheuren aangevuld met corticosteroïdeninjecties, wat het risico op retears kan verhogen. Er werd geen informatie gegeven over de fysiotherapeutische behandeling van rotator cuff scheuren, maar bij het bekijken van de geïncludeerde studies werd duidelijk dat ze vaak "gestandaardiseerde" fysiotherapeutische protocollen gebruikten in poliklinische settings of thuis. Thuis kan de therapietrouw minder optimaal zijn, zelfs nog meer bij patiënten die zich aanmelden voor een operatie en vervolgens gerandomiseerd worden naar een conservatieve "controlegroep". Het gebruik van gestandaardiseerde oefeningen is mogelijk niet in staat om de mogelijkheden van geïndividualiseerde oefentherapie op maat te evenaren. Concluderend, deze review probeerde een interessante klinische vraag te beantwoorden, maar de resultaten tussen chirurgische en fysiotherapeutische behandeling van rotator cuff scheuren zijn vergelijkbaar gezien het gebrek aan klinisch belangrijke verschillen.

Take home messages

Statistisch significante verschillen werden gevonden na chirurgische behandeling van rotator cuff scheuren, maar minimale klinische verschillen werden niet verkregen. Zoals in veel onderzoeken waarin chirurgie werd vergeleken met conservatieve behandeling, werd er een snelle verbetering gezien bij chirurgie, maar dit verschil vlakte af in de tussentijdse follow-up. Concluderend is chirurgische behandeling van rotatormanchetscheuren niet superieur aan conservatieve behandeling.

Referentie

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Conservatieve versus chirurgische behandeling voor patiënten met rotator cuff scheuren: een systematische review en META-analyse. BMC aandoeningen van het bewegingsapparaat, 22, 1-10.

Bijkomende referenties

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Onderzoek naar minimaal klinisch belangrijk verschil voor Constant score bij patiënten die een rotator cuff operatie ondergaan. Tijdschrift voor schouder- en elleboogchirurgie, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimaal klinisch belangrijke verschillen (MCID) en patiënt acceptabele symptomatische toestand (PASS) voor visueel analoge schalen (VAS) die pijn meten bij patiënten behandeld voor rotator cuff ziekte. Tijdschrift voor schouder- en elleboogchirurgie, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimaal klinisch belangrijk verschil, substantieel klinisch voordeel en voor de patiënt aanvaardbare symptomatische toestand na artroscopisch herstel van de rotator cuff. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Rotator cuff-gerelateerde schouderpijn: injecteren of niet?. tijdschrift voor orthopedische & sportfysiotherapie, 49(5), 289-293.