Inleiding

Rugpijn bij jonge sporters moet je aanzetten om het wat nauwkeuriger te bekijken, in plaats van het meteen af te doen als tijdelijke ‘groeipijn’. Adolescent-atleten lopen namelijk risico op aanzienlijke structurele letsels. Er is vastgesteld dat adolescent-atleten met lage rugpijn vaker structurele letsels hebben, zoals spondylolyse. Spondylolyse is een stressreactie of een fractuur van de pars interarticularis van de lumbale wervels. Dit is een vorm van specifieke lage rugpijn die vaak voorkomt bij jonge, actieve adolescenten die sporten beoefenen met veel (hyper)extensie- en rotatiebewegingen. In deze research review gaan we iets dieper in op het herkennen van spondylolyse en het koppelen ervan aan klinische tests voor lumbopelviene controle die in de praktijk vaak worden gebruikt. 

Methoden

Dit was een cross-sectioneel observationeel onderzoek met adolescenten mannelijke voetballers uit dezelfde competitieve academie-omgeving. De onderzoekers screenden mannelijke voetballers van 12–14 jaar met MRI. Aangedane sporters werden gematcht met controles via propensity score matching op basis van leeftijd, lengte en gewicht. Alle spelers werden gerekruteerd uit dezelfde club, speelden 2–3 uur per sessie en 5 dagen per week na school en in het weekend. 

MRI is uitgevoerd met een 3,0 Tesla-scanner en er zijn twee beeldvormingsequenties gebruikt: STIR-beeldvorming voor beenmerg-oedeem en 3D LAVA-beeldvorming voor het bepalen van de fractuurstadium.

De studie indeelde lumbaal spondylolyse in:

• alleen beenmerg-oedeem,
• beginnende haarlijnfractuur,
• progressieve botbreuk,
• terminale pseudoartrose.

Alleen sporters met unilaterale bevindingen werden in de studiegroep opgenomen.

Wat betreft spiermorfologie hebben de onderzoekers met MRI afgeleide dwarsdoorsnede-oppervlakte (CSA) gemeten op het niveau L4/L5 voor de musculus psoas major (PM), de multifidus (MF) en de musculi erector spinae (ES). De metingen zijn bilateraal uitgevoerd. 

Er werden twee klinische lumbopelvic-controltests gebruikt:

1. Actieve straight leg raise (ASLR)

Met de atleet in rugligging, beide benen gestrekt en ontspannen, bracht de atleet één been omhoog met de knie gestrekt tot ongeveer 30° heupflexie, terwijl de onderzoeker de anterieure superieure iliacale wervelkolom (ASIS) palpeerde om bekken-depressie/-rotatie te beoordelen. Een positieve test betekende zichtbare of palpabele bekken-depressie/-rotatie aan de zijde van het bewegende been. In dit onderzoek werd bekken-depressie gedefinieerd als een waarneembare neerwaartse verplaatsing of een roterende “drop” van het bekken in het horizontale vlak. Bijvoorbeeld, tijdens een right-leg raise werd overmatige rotatie of depressie van het rechter bekken als afwijkend beschouwd.

Deze test is iets anders uitgevoerd dan de ASLR bij bekkenriemklachten of pijn aan het sacro-iliacaal gewricht; de volgende video kan echter wel nuttig zijn.

De testuitkomst werd als volgt beoordeeld:

• Positief = zichtbare/voelbare afname van lumbopelvic controle (bekken-depressie/-rotatie),
• Negatief = stabiele bekkencontrole tijdens de beweging.

2. Heupextensietest (HE

In buikligging voerde de atleet actief een heupelevatie uit tot ongeveer 15° heupextensie, terwijl hij de bekkencontrole bewaakte. De beoordelaar lette op overmatige bekkenventrale depressie of rotatie die optrad op het moment dat het been werd opgetild. Bijvoorbeeld, tijdens rechter heupextensie, werd overmatige rotatie of het naar beneden zakken van de linkerkant van het bekken beschouwd als een positieve bevinding, wat wijst op verminderde lumbopelvic stabiliteit.

De beoordelaar heeft de test opnieuw ingedeeld als:

• Positief = verlies van bekkenstabiliteit/-controle,
• Negatief = gecontroleerde beweging zonder bekkenverplaatsing.

Resultaten

In totaal werden 107 mannelijke voetballers uit dezelfde competitieve club in de studie opgenomen. Bij hen lieten MRI’s bij 19 spelers unilaterale lumbale spondylolyse zien. De 19 betrokken personen werden in de studie opgenomen en gekoppeld aan 19 controles, en er werd geen significant verschil gevonden tussen beide groepen.

Van de 19 spelers met eenzijdige lumbaalspondylolyse hadden er 15 hun niet-dominante zijde aangedaan en 4 hun dominante zijde. Vier spelers hadden botmerg-oedeem; 12 bevonden zich in het vroege stadium en 3 in het progressieve stadium van spondylolyse. 

De analyse van spelers met een unilaterale lumbale spondylolyse en controlegroepen liet verschillen zien in de dwarsdoorsnede-oppervlakte van de M. psoas major aan de aangedane zijde. Dit werd waargenomen door een significant hoofdeffect van de groep en een interactie-effect. 

Door het belangrijkste groeps-effect is te zien dat spelers met eenzijdige lumbale spondylolyse andere psoas major-spiermaten hadden dan de gezonde controles. Wanneer beide zijden met elkaar werden vergeleken, hadden de spelers in de groep met eenzijdige lumbale spondylolyse in het algemeen kleinere Psoas Major-spieren. Het interactie-effect is specifieker en klinisch interessanter: dat betekent dat het verschil tussen links en rechts niet hetzelfde was in beide groepen. Bij spelers met eenzijdige lumbale spondylolyse was de Psoas Major-spier vooral kleiner aan de aangedane kant, terwijl de spelers in de controlegroep die asymmetrie niet lieten zien. Het interactie-effect wijst er dus op dat het spierverschil specifiek samenhangt met de kant van de lumbale blessure, en niet zomaar een algemeen kenmerk is van voetballers.

Toen de verbanden tussen de aanwezigheid van eenzijdige lumbale spondylolyse en de uitkomsten van klinische tests werden onderzocht, bleek dat 81% van de spelers die positief testten op de ASLR aan de kant van de blessure tot de spondylolysegroep behoorde. 

Questions and thoughts

De forest plot laat de relatie zien tussen positieve klinische testen en de aanwezigheid van unilaterale lumbale spondylolyse. De zwarte stippen geven de odds ratio’s (OR’s) weer, terwijl de horizontale lijnen de 95% betrouwbaarheidsintervallen weergeven. De gestippelde verticale lijn 10^0 staat voor OR = 1 en betekent dat er geen relatie is. Als het betrouwbaarheidsinterval deze lijn kruist, is de bevinding niet statistisch significant.

De sterkste bevinding is de ASLR-test op de zijde met unilaterale spondylolyse. De oddsratio is hoger dan 11, wat aangeeft dat spelers met een positieve ASLR aan de aangedane zijde meer dan 11 keer zo vaak unilaterale lumbale spondylolyse hadden als de controlegroep. Belangrijk is dat het betrouwbaarheidsinterval 1 niet omvat, wat wijst op een statistisch significant resultaat. Klinisch gezien suggereert dit dat gebrekkige lumbopelvic control tijdens de ASLR sterk samenhangt met unilaterale lumbale spondylolyse.

De ASLR aan de niet-aangedane kant neigt ook naar hogere kansen (OR 4,8), maar het betrouwbaarheidsinterval loopt door tot 1. Dat betekent dat het verband mogelijk gewoon op toeval berust, waardoor we niet met zekerheid kunnen zeggen dat er sprake is van een echte associatie.

Voor de heupextensie (HE)-tests hebben zowel de spondylolyse-kant als de niet-aangedane kant betrouwbaarheidsintervallen die 1 kruisen. Dit wijst erop dat er in deze steekproef geen significante relatie is tussen de uitkomsten van de heupextensie-test en lumbale spondylolyse. Met andere woorden: heupextensietesten onderscheidden spelers met unilaterale lumbale spondylolyse niet op een zinvolle manier van gezonde spelers.

Wat gebeurt er tijdens de ASLR-test? Volgens de EMG-studie van Hu et al. (2012) bij gezonde proefpersonen, dit is wat er gebeurt:

“Heupflexie veroorzaakt een ongewenste voorwaartse trekkracht op het ipsilaterale ilium, die wordt gecompenseerd door activiteit van de contralaterale Biceps Femoris. Om die contralaterale kracht naar het ipsilaterale door te geleiden, drukken de laterale buikspieren de ilia tegen het sacrum (“force closure”). Daardoor kunnen problemen met de ASLR voortkomen uit problemen met force closure. Ook buikwandactiviteit compenseert de voorwaartse rotatie van het ilium. Bovendien zorgt contralaterale Biceps Femoris-activiteit voor rotatie van het bekken in het transversale vlak; dit is vaak zichtbaar als een opwaartse beweging van de contralaterale anterieure superieure iliacale wervelkolom. Een dergelijke rotatie in het transversale vlak wordt tegengegaan door de ipsilaterale M. transversus abdominis en M. obliquus internus abdominis.”

Bij gezonde mensen vereist de ASLR een efficiënte krachtige afsluiting van het bekken en een gecoördineerde overdracht van belasting tussen de romp en de onderste ledematen. Tijdens heupflexie neigt het darmbeen aan de bewegende zijde om anterieur te roteren en naar voren te translateren. Normaal gesproken wordt dit gestabiliseerd door:

• spanning in de contralaterale biceps femoris,
• compressie van de SI-gewrichten/bekkenregio door de buikwand,
• en anti-rotatoire controle vanuit de ipsilaterale diepe buikspieren (met name de Transversus Abdominis en de Internal Oblique).

Bij spelers met unilaterale lumbale spondylolyse weerspiegelt een positieve ASLR waarschijnlijk een falen van dit rotatie-gedreven last-overdrachtsysteem. Als force closure en anti-rotatiecontrole onvoldoende zijn:

• Het bekken kan buitensporig roteren of dalen,
• Rottatie van de lumbale wervelkolom kan toenemen,
• Mechanische stress via de pars interarticularis kan toenemen.

Omdat spondylolyse sterk samenhangt met herhaalde lumbaal-extensie in combinatie met rotatie, kan een verminderde mogelijkheid om de beweging in het transversale vlak te controleren tijdens ASLR daarom hetzelfde tekort aan rotatiesturing weerspiegelen dat bijdraagt aan herbelaste pars bij voetbalactiviteiten zoals trappen, draaien, afsnijden en accelereren.

De kleinere m. psoas major aan de zijde van de lumbaal spondylolyse kan verder bijdragen aan dit probleem. De m. psoas major ondersteunt niet alleen heupflexie, maar ook met segmentale stabilisatie van de lumbale wervelkolom en controle van rotatie. Als de m. psoas major aan de aangedane zijde minder stijfheid of stabilisatie biedt, kan de atleet tijdens het bewegen van de extremiteit gaan compenseren met bekkenrotatie, waardoor de ASLR positief lijkt. Verder Wagner et al. (2018) vonden dat de dwarsdoorsnede-oppervlakte van de iliopsoas milde tot matige en ernstige degeneratieve spondylolyssis kan onderscheiden. Dit versterkt de waargenomen samenhang tussen de kleinere dwarsdoorsnede-oppervlakte van de m. psoas major aan de aangedane zijde bij de unilateraal door spondylolyse getroffen spelers, aangezien spondylolyse een voorstadium is van spondylolisthesis. 

Klinisch kan de positieve ASLR bij deze atleten daardoor wijzen op:

• verminderde kracht- en gewrichtsafdichting,
• tekortschietende controle van anti-rotatie,
• veranderde belastingsoverdracht van romp naar bekken,
• en verhoogde blootstelling aan rotatoire stress op het pars interarticularis.

Deze aspecten kun je trainen in je praktijk.

Talk nerdy to me

Een heel belangrijk aspect om in gedachten te houden is de cross-sectionele aard van dit onderzoek. Dat betekent dat de metingen op één specifiek moment in de tijd zijn uitgevoerd. Omdat dit een cross-sectioneel onderzoek was, kunnen de bevindingen geen oorzaak-gevolgrelaties aantonen. We weten niet of een verminderde omvang van de m. psoas major en verminderde ASLR-prestatie hebben bijgedragen aan het ontstaan van unilaterale lumbale spondylolyse, of dat ze juist ontstonden als aanpassingen nadat het letsel had plaatsgevonden. Daarnaast, hoewel de auteurs deelnemers op verschillende kenmerken aan elkaar hebben gekoppeld, zijn andere belangrijke verstorende variabelen—zoals trainingsbelasting, speelpositie, maturatiestatus en voorgeschiedenis van letsel—niet volledig gecontroleerd, en dat kan de resultaten hebben beïnvloed.

Het feit dat alle spelers bij dezelfde club zijn gerekruteerd, kan de generaliseerbaarheid naar andere clubs en opleidingsacademies beperken. Desondanks is het wel belangrijk, omdat het de variatie in trainingsbelasting tussen de geïncludeerde personen vermindert.

De sterke punten van deze studie zijn het gebruik van high-definition MRI, uitgevoerd met een 3,0 Tesla-scanner. Het inzetten van deze high-resolutietechnologie is een belangrijke methodologische sterkte, omdat het de gevoeligheid verhoogt die nodig is om vroege botmerg-oedeem en stressletsels op te sporen. 

Om te corrigeren voor individuele variaties in lichaamsgrootte tijdens de analyse van de spiermorfologie, gebruikten de onderzoekers de dwarsdoorsnede-oppervlakte (CSA) van de wervelschijf als covariabele. Daarnaast liet het meetproces een robuuste intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid zien, met intraclass correlatiecoëfficiënten (ICC) variërend van 0,82 tot 0,89. Dit niveau van betrouwbaarheid is klinisch van groot belang: zo zijn de waargenomen asymmetrieën van links naar rechts waarschijnlijk het gevolg van echte morfologische veranderingen en niet louter van meetfouten.

Een belangrijke methodologische sterkte van deze studie was dat de beoordelende fysiotherapeut tijdens de klinische testfase geblindeerd was voor de MRI-resultaten.

De auteurs hebben deelnemers met voldoende mobiliteit gescreend voordat ze werden opgenomen in de studie. Ze zorgden er ook voor dat de passieve flexibiliteit van de m. iliopsoas, de hamstrings en de quadriceps werd beoordeeld, omdat dit invloed kan hebben op de klinische tests. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de adolescenten met unilaterale lumbale spondylolyse en de controlegroep.

Boodschappen die je mee moet nemen

Een positieve ASLR bij een adolescente voetballer kan reden zijn om verder te screenen op lumbaal spondylolyse, vooral wanneer dit samengaat met andere klinische aanwijzingen, zoals door extensie uitgelokend lage-rugpijn, unilaterale klachten, verminderde controle van de rotatie of een voorgeschiedenis van herhaaldelijke belasting. Omdat de studie een sterke samenhang vond tussen positieve ASLR-bevindingen en unilaterale lumbaal spondylolyse, kan de ASLR dienen als een praktisch klinisch screeningsinstrument om atleten te identificeren die mogelijk baat hebben bij een verdere beoordeling met beeldvorming. ASLR alleen is echter niet diagnostisch en moet worden geïnterpreteerd binnen het bredere klinische plaatje.

De bevindingen suggereren ook dat revalidatie gericht op zowel lumbopelvic control als de musculus psoas major relevant kan zijn bij atleten met unilaterale lumbaalspondylolyse. De aangedane zijde liet een kleinere spierdoorsnede van de musculus psoas major zien, samen met verminderde ASLR-prestaties. Dit kan wijzen op een veranderde stabiliserende functie rond de lumbale wervelkolom. Hoewel causaliteit niet kan worden vastgesteld op basis van dit onderzoek, lijkt het opnemen van kant-specifieke psoas-versterking, oefeningen voor anti-rotatiecontrole en training voor lumbopelvic stabiliteit klinisch verdedigbaar totdat er aanvullend interventioneel onderzoek beschikbaar komt.

Een belangrijke beperking van deze studie is het cross-sectionele design. Dat betekent dat je deze bevindingen moet interpreteren als verbanden, niet als causale mechanismen. Hoewel de auteurs voor meerdere variabelen hebben gecorrigeerd, kunnen niet-gemeten confounders de waargenomen verschillen in psoas-morfologie en lumbopelvic control (deels) verklaren. 

De matige statistische power van de studie (0,67) vormt een belangrijke beperking. Omdat de steekproef relatief klein was, kan de studie te weinig power hebben gehad om kleinere maar klinisch relevante verschillen te detecteren, met name voor de multifidus- en erector spinae-spieren. Daarom moeten de bevindingen voorzichtig worden geïnterpreteerd en worden beschouwd als verkennend, tot ze zijn gerepliceerd in grotere cohorten.

Leer meer

De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van klinische observatie van voorovergebogen heupextensie en associatie tussen afwijkende beweging en chronische lage rugpijn

Referentie

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Morfologie van de romp-spieren en lumbopelvicale stabiliteit bij adolescente voetballers met unilaterale spondylolyse: een cross-sectionele studie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 21 nov;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.