Inleiding

Lumbale motorcontrole (LMC) wordt vaak voorgesteld als een belangrijke factor bij chronische aspecifieke lage-rugpijn (NSCLBP), en er zijn verschillende testbatterijen ontwikkeld om tekorten in de motorcontrole te identificeren. Eén zo’n batterij is de testbatterij die wordt voorgesteld door Adelt et al. (2021), die tests bevat die specifiek zijn voor flexie, extensie en rotatie/laterale flexie, per richting. Vroegere onderzoeken toonden echter aan dat de flexie-gerelateerde tests in deze batterij extreem eenvoudig waren, wat betekent dat de meeste mensen ze haalden, ongeacht of ze wel of geen lage-rugpijn hadden. Daarom rijst de vraag of deze tests in staat waren om onderscheid te maken tussen personen met een betere of slechtere bewegingscontrole, of dat deze tests valide waren om het construct van lumbale motorcontrole te meten. Vier nieuwe flexie-gebaseerde tests werden geïntegreerd in de bestaande testbatterij, en de huidige studie onderzocht of deze nieuwere tests uitdagender waren en daardoor mogelijk relevanter waren vanuit meetkundig perspectief. Een belangrijke nuance is dat dit onderzoek niet onderzocht of lumbale bewegingscontrole lage-rugpijn veroorzaakt, noch of het verbeteren van de bewegingscontrole leidt tot betere uitkomsten. In plaats daarvan onderzocht het of de tests zelf psychometrisch beter waren in het onderscheiden van deelnemers met en zonder chronische lage-rugpijn.

Methoden

Deze cross-sectionele studie includeerde deelnemers met niet-specifieke chronische lage-rugpijn (NSCLBP) en asymptomatische controlegroepen. Patiënten met NSCLBP rapporteerden lage-rugpijn gedurende minstens drie maanden. Exclusiecriteria betroffen mensen met specifieke spinale pathologie, eerdere spinale chirurgie, neurologische uitval, fracturen, tumoren of inflammatoire aandoeningen.

Er werd een vragenlijst afgenomen over demografie en de Oswestry Disability Index (ODI), de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) en de Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ).

De deelnemers voerden acht tests uit voor bewegingcontrole-gerelateerde flexie:

• Vooroverbuiging
• Eenzijdige knie-extensie
• Borst-drop
• Achterover wiegen

De 4 nieuwe tests waren:

• Buiging van de ober
• Diepe squats
• Box tillen
• Bilaterale knieverlenging

Elk van deze tests werd aan de deelnemers uitgelegd met behulp van een gestandaardiseerd script. Een fysiotherapeut die blind was voor de groepsindeling beoordeelde de uitvoering van de test visueel, realtime. De tests werden dichotoom beoordeeld als correct of incorrect, op basis van subjectieve visuele inspectie.

Resultaten

Er werden negenenzestig deelnemers geïncludeerd, van wie 45 NSCLBP hadden en 24 gezonde controles. De vergelijking van hun gegevens bij baseline liet zien dat patiënten met NSCLBP een hogere mate van fysieke belasting rapporteerden dan degenen zonder, terwijl de gezonde controles anderzijds een iets hogere mate van sportdeelname rapporteerden op een 0-10 numerieke beoordelingsschaal.

De patiënten met NSCLBP waren relatief mild aangedaan, met een lage mediane pijnintensiteit van 3/10 en een gemiddelde ODI van 7,8 punten. 

Over alle deelnemers heen werd 22% van de bewegingen beoordeeld als niet correct uitgevoerd. Toen de groep werd opgesplitst in NSCLBP-patiënten en gezonde controles, lieten de resultaten zien dat bij de betrokkenen 25% van de items verkeerd werd uitgevoerd, tegenover 17% bij de controles. 

De percentages correct uitgevoerde bewegingen werden bijgehouden en lieten zien dat de vooroverbuiging het testonderdeel was dat het vaakst goed werd uitgevoerd (en dus het makkelijkst). De zwaarste beweging die correct werd uitgevoerd was het tillen van de doos: 46% van de deelnemers voerde dit onderdeel onjuist uit: 37% van de controlegroep en 52% van de deelnemers met NSCLBP.

Van elk van de lumbale motor control-bewegingen werd bekeken of er verschillen waren tussen mensen met en zonder NSCLBP, maar geen enkele beweging liet een significant verschil tussen de groepen zien. De auteurs rapporteerden echter dat het verschil in totale correct uitgevoerde prestaties tussen de groepen statistisch significant was: patiënten met NSCLBP voerden gemiddeld 5 van de 7 bewegingen correct uit, tegenover 6 van de 7 in de controlegroep. Item 5 werd uitgesloten van deze analyse, omdat een ogenschijnlijk zeer hoge correlatie met item 6 mogelijk tot vertekening van het model zou kunnen hebben geleid.

Questions and thoughts

Laten we beginnen bij het begin. Statistische significantie is niet altijd klinisch relevant. Opmerkelijk genoeg verschilden de afzonderlijke tests voor motorische controle niet significant tussen deelnemers met en zonder NSCLBP. Pas wanneer de tests werden samengevoegd tot een totaalscore leidde dit tot een statistisch significant verschil. Hoewel dit kan wijzen op de optelsom van meerdere kleine verschillen tussen de groepen, suggereert het ook dat geen enkele test voor motorische controle op zichzelf de groepen zinvol kon onderscheiden. Bovendien roept het verschil van slechts één extra correct uitgevoerde test (5 versus 6 van de 7) vragen op over de klinische relevantie van de bevinding, ondanks dat deze statistisch significant is. In combinatie met de onzekere validiteit van de constructen voor motorische controle wijzen deze resultaten op verschillen tussen individuen—mogelijk gerelateerd aan variaties in beweging en aanpassingen—en niet op bewijs voor een beperking in motorische controle die samenhangt met NSCLBP.

Opvallend genoeg konden de afzonderlijke tests de deelnemers met en zonder NSCLBP niet echt duidelijk van elkaar onderscheiden. Het statistisch significante resultaat kwam pas naar voren nadat alle items samen werden genomen tot één totaalscore. Dat roept de vraag op of men probeert de meetnauwkeurigheid te optimaliseren voor een construct dat van zichzelf al maar bescheiden groepsverschillen laat zien. Als individuele tests niet zinvol onderscheid kunnen maken tussen mensen met en zonder NSCLBP, is het logisch om je af te vragen of de belangrijkste beperking juist bij de tests ligt—of bij het onderliggende construct dat ze geacht worden te meten.

Hoewel we duidelijk moeten maken dat het doel van deze cross-sectionele studie was om de item-moeilijkheid van flexie-gerelateerde lumbale motor control-tests vast te stellen en ze onderling te vergelijken, moeten we even goed kritisch blijven over de waarde van deze tests voor de klinische praktijk. Lumbale motor control is een onderwerp dat vooral is ontstaan uit het werk van Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann en anderen in de jaren negentig en het begin van de jaren 2000. De theorie stelt dat sommige mensen met lage-rugpijn moeite hebben om beweging en belasting van de lumbale wervelkolom goed te sturen. Het invloedrijke spinale stabiliteitsmodel van Panjabi suggereerde dat spinale stabiliteit afhangt van de interactie tussen passieve structuren (wervels, discus, ligamenten), actieve structuren (spieren en pezen) en het neurale controlesysteem. Volgens dit model betekent dysfunctie in één subsysteem dat de andere subsystems moeten compenseren om spinale stabiliteit te behouden. Dit concept leidde tot het idee dat een gewijzigde spierrekrutering of veranderde bewegingspatronen kunnen bijdragen aan pijn of letsel.

De theorie won al snel aan populariteit nadat onderzoeken meldden dat bij sommige patiënten met lage rugpijn de activering van de transversus abdominis- en multifidussspieren werd vertraagd. Deze bevindingen werden geïnterpreteerd als bewijs dat de diepe stabiliserende spieren van de wervelkolom niet optimaal functioneerden, wat leidde tot de ontwikkeling van motor control-oefeningen en training voor “core stability” om de normale activatiepatronen te herstellen. 

In de loop van de tijd zijn er echter verschillende kritiekpunten op de theorie naar voren gekomen. Een groot probleem is dat er geen duidelijke definitie is van wat “normale” beweging precies inhoudt. Menselijke beweging is sterk variabel, en gezonde personen gebruiken vaak heel verschillende bewegingsstrategieën om dezelfde taak uit te voeren. Daardoor blijft onduidelijk wanneer bewegingsvariatie als disfunctioneel moet worden beschouwd. Denk aan verschillende tennissers: ook al spelen ze allemaal hetzelfde spel met forehands en backhands, ze kunnen verschillende bewegingsstrategieën laten zien om dezelfde balstoot tot stand te brengen. En zelfs bij de allerbeste spelers is er veel bewegingsvariatie. 

Hoewel veel studies bewegingsverschillen hebben gevonden bij mensen met lage rugpijn, bewijzen deze bevindingen geen oorzakelijk verband. Veranderingen in beweging kunnen het gevolg zijn van pijn, een beschermende aanpassing, of gewoon een voorkeursbewegingsstrategie—en niet per se de oorzaak van de klachten.

Een extra uitdaging is dat onderzoeksresultaten over beperkingen in de motorische controle niet consistent zijn. Studies hebben bij mensen met lage rugpijn vertraagde, eerdere, verhoogde en verminderde patronen van spieractivatie gerapporteerd. Dat suggereert dat er geen enkele motorcontrole-stoornis is die alle patiënten kenmerkt. Daardoor stellen onderzoekers dat aanpassingen in motorische controle bij lage rugpijn sterk divers en individueel zijn—en niet zozeer een disfunctie weergeven. Daarnaast zijn motorcontrole-oefeningen weliswaar effectief voor chronische lage rugpijn, maar ze presteren doorgaans niet duidelijk beter dan andere actieve interventies zoals krachttraining, wandelprogramma’s of algemene lichaamsbeweging.

De belangrijkste kritiek, naar mijn mening, is dat movement-control frameworks (onbedoeld) onbehulpzame overtuigingen over de wervelkolom kunnen versterken. Wanneer patiënten te horen krijgen dat ze een slechte bewegingscontrole hebben, een instabiele wervelkolom of foutieve bewegingspatronen, kunnen ze angst, hyperwaakzaamheid en bewegingsvermijding ontwikkelen. Deze psychologische reacties worden op hun beurt in verband gebracht met aanhoudende pijn en beperkingen. Daarom bekijken veel moderne onderzoekers gewijzigde bewegingspatronen niet langer primair als pathologische tekorten, maar meer als contextafhankelijke aanpassingen die iemands reactie op pijn, eerdere ervaringen, fysieke eisen of overtuigingen kunnen weerspiegelen. Het veld is dus verschoven van de vraag hoe je “motor control deficits” moet corrigeren naar de vraag of de geïdentificeerde bewegingspatronen echt disfunctioneel zijn—en of ze überhaupt klinisch relevante aanjagers van pijn zijn.

Een bredere zorg is dat motor control frameworks vaak starten vanuit de aanname dat er een juiste en een onjuiste manier is om te bewegen. Zodra bewegingsvariatie wordt bestempeld als een tekort, kunnen clinici zich gedwongen voelen om het te identificeren en te corrigeren—zelfs als er geen bewijs is dat dat specifieke bewegingspatroon koppelt aan pijn, letsel of prognose. Op die manier dreigt normale menselijke bewegingsvariatie te worden gemedicaliseerd. Het gevolg is dat patiënten het consult kunnen verlaten met het idee dat hun wervelkolom instabiel is, kwetsbaar, of afhankelijk van voortdurende, bewuste controle. Uiteindelijk kunnen zulke overtuigingen zelfs meer beperkend zijn dan het bewegingspatroon zelf.

In de praktijk zie ik vaak patiënten die wanhopig proberen hun houding “goed” te krijgen, maar die hulp zoeken omdat ze die zogenoemde perfecte houdingshouding niet lang kunnen volhouden. In veel gevallen zorgen die pogingen om “rechtop” te zijn juist voor een toename van hun spierspanning, hyperwaakzaamheid, angst om te bewegen en — het vaakst — wanhoop. Hun vertellen dat ze moeten proberen om natuurlijker te bewegen, van houding te wisselen, vaker op te staan en regelmatig rond te lopen, is soms een bijna ongelofelijke oplossing voor hun zelfbepaalde “slechte” houding en manier van bewegen.

De auteurs onderzochten welke beweging-control tests die met flexie te maken hebben, moeilijker uit te voeren zijn. Maar voordat we deze tests verder verfijnen, moeten we eerst nagaan of ze daadwerkelijk een klinisch relevante beperking meten. De studie gaat ervan uit dat lumbale motor control een construct is dat je kunt identificeren door visuele observatie, en dat beperkingen relevant zijn voor chronische lage rugpijn. Toch blijft die aanname onderwerp van discussie. Sterker nog: de auteurs zelf verwijzen naar een recente systematic review waaruit blijkt dat de validiteit van klinisch beoordeelde lumbopelviene sensorimotor control tests wordt ondersteund door bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit. Als het onderliggende construct onzeker is, kan het verbeteren van de psychometrische eigenschappen van de tests ons misschien alleen maar beter maken in het meten van iets waarvan de klinische relevantie onduidelijk blijft.

De bevindingen lijken ook op die van Larsson et al. (2024), die geen verschillen vonden in de testprestaties van lumbopelviene bewegingscontrole tussen powerlifters met en zonder lage-rugpijn. Dit werpt de mogelijkheid op dat wat clinici vaak interpreteren als tekorten in motorische controle soms juist normale variatie in beweging, taakgebonden aanpassingen of eenvoudigweg andere bewegingsstrategieën kan zijn—en niet per se een disfunctie.

Een ander aandachtspunt is hoe movement-control-frameworks worden vertaald naar de klinische praktijk. Als een patiënt te horen krijgt dat hij of zij “slecht bewegingscontrole” heeft, of dat die persoon “incorrect” beweegt, kan dat heel gemakkelijk de overtuiging versterken dat de wervelkolom fragiel is, instabiel en constant bescherming vereist. Dergelijke verhaallijnen kunnen bijdragen aan angst, hypervigilantie en bewegingsvermijding—factoren die op hun beurt weer samenhangen met aanhoudende pijn en beperkingen. Ironisch genoeg zijn de gevolgen van het geloof dat beweging gevaarlijk is mogelijk klinisch relevanter dan het zogenaamde ‘foute’ bewegingspatroon zelf.

Belangrijk is dat deze studie niet liet zien dat dit soort bewegingen, zoals lumbale flexie of tillen, schadelijk waren. Toch kunnen dit soort onderzoeksartikelen gemakkelijk verkeerd worden geïnterpreteerd als “bewegingsfouten” of ongecontroleerde bewegingen van de wervelkolom—een vorm van nocebo-taal die mogelijk schadelijker is voor de patiënt dan de bedoeling is, maar die mogelijk verweven is met de geleefde ervaring.

Talk nerdy to me

De auteurs gebruikten Item Response Theory (IRT), een psychometrische benadering die beoordeelt hoe informatief een test is over verschillende niveaus van bekwaamheid. In plaats van alleen te kijken naar de slaag-/faalpercentages, schat IRT hoe moeilijk elk testitem is en hoe goed het onderscheid maakt tussen mensen met verschillende niveaus van het onderliggende construct—in dit geval flexie-gerelateerde lumbale motorische controle.

De box-lift was het moeilijkste onderdeel, terwijl de vooroverbuiging het makkelijkste was. Toch lieten alle tests negatieve moeilijkheidswaarden zien, wat betekent dat zelfs personen met motorische-controlevaardigheid onder het gemiddelde nog steeds een redelijke kans hadden om deze correct uit te voeren. Dit wijst erop dat de flexieschaal zich vooral richt op lagere niveaus van vaardigheid en beperkt bruikbaar is om subtiele tekorten te signaleren bij personen met een hoger functioneren.

Hoewel de psychometrische analyse rigoureus was, kan die geen oplossing bieden voor een meer fundamenteel probleem: constructvaliditeit. Een test kan betrouwbaar zijn, statistisch geavanceerd en intern consistent, terwijl hij nog steeds iets meet met geen klinische relevantie. Dit probleem lijkt op wat we bespraken in onze review van Areeudomwong et al. (2020) over klinische lumbale instabiliteit. Ook daar waren berekeningen van diagnostische nauwkeurigheid gebaseerd op een construct zonder een universeel geaccepteerde gouden standaard.

Een andere beperking is dat alle bewegingsbeoordelingen gebaseerd waren op visuele observatie. Hoewel de auteurs de procedures hebben gestandaardiseerd en beoordelaars hebben geblindeerd, blijft visuele analyse van bewegingen subjectief. Zonder objectieve biomechanische metingen blijft het lastig om te bepalen of een waargenomen bewegingspatroon wijst op verminderde controle, aan pijn gerelateerde aanpassing, normale variatie, of simpelweg op een voorkeur voor een bepaalde bewegingsstrategie.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze studie vond dat mensen met chronische aspecifieke lage-rugpijn iets slechter scoorden op flexiegerelateerde tests voor motorische controle dan asymptomatische controles. De nieuw voorgestelde tests, met name de box lift en waiter’s bow, waren lastiger dan de oorspronkelijke flexietests en verbeterden de psychometrische eigenschappen van de testbatterij. Toch was het verschil tussen de groepen klein: er was maar één testonderdeel dat waarschijnlijk klinisch niet relevant is. 

Referentie

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Itemmoeilijkheid van acht testen voor het onderzoeken van lumbale bewegingscontrole bij flexie bij chronische aspecifieke lage-rugpijn – een cross-sectionele studie. BMC Musculoskeletal Disorders.