Arteriële aandoeningen van de onderste ledematen herkennen: Klinische resultaten en tests

Inleiding

Perifere arteriële aandoening (PAD) is een veel voorkomende vaataandoening met een prevalentie die geschat wordt op ongeveer 7% bij personen tussen 55 en 59 jaar, progressief toenemend met de leeftijd en oplopend tot 25% bij personen tussen 95 en 99 jaar. Ondanks de hoge prevalentie wordt PAD nog steeds onvoldoende herkend in de musculoskeletale praktijk. Klinisch kan het zich presenteren met pijn in de onderste ledematen en functionele beperkingen die kunnen lijken op neurologische aandoeningen zoals lumbale radiculopathie, wat kan leiden tot een verkeerde diagnose.

Gezien de frequentie en de overlap van symptomen met neuromusculoskeletale aandoeningen, moet PAD worden overwogen bij patiënten die niet reageren op conventionele fysiotherapeutische interventies voor veronderstelde radiculaire of mechanische pijn in de onderste ledematen. Vroegtijdige identificatie van arteriële aandoening van de onderste ledematen is essentieel voor de juiste verwijzing en behandeling.

Deze narratieve review geeft een overzicht van perifere arteriële aandoeningen die relevant zijn voor de fysiotherapiepraktijk en schetst de belangrijkste klinische screeningstests voor arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen, zodat een nauwkeurigere differentiële diagnose kan worden gesteld en de patiëntenzorg kan worden geoptimaliseerd.

Methoden

Deze narratieve review is uitgevoerd door een panel van experts. De review rapporteert echter geen gedetailleerde zoekstrategie, inclusief de geraadpleegde databases, gebruikte zoektermen of toegepaste inclusie- en exclusiecriteria. Verder wordt er beperkte informatie gegeven over de academische en professionele achtergrond van de auteurs, waardoor het moeilijk is om de expertise die ten grondslag ligt aan het beoordelingsproces te beoordelen.

Resultaten

Perifere arteriële ziekte

PAD is een vasculaire aandoening die wordt gekenmerkt door vernauwing of verstopping van slagaders die bloed van het hart naar de perifere weefsels transporteren. Hoewel PAD meestal de onderste ledematen treft, kunnen ook de bovenste ledematen erbij betrokken zijn.

De aandoening is in ongeveer 20-50% van de gevallen asymptomatisch. Symptomen ontstaan meestal wanneer de arteriële bloedstroom onvoldoende is om te voldoen aan de metabolische eisen van de weefsels, vooral tijdens lichamelijke activiteit. Dit kan leiden tot pijn en functiebeperking.

onderste ledemaat slagaderlijke ziekte — Uit: Feller et al., Musculoskelet Sci Pract. (2022)

Patiënten interview

Vermoeden van arteriële aandoening van de onderste ledematen ontstaat vaak tijdens het gesprek met de patiënt. Het begin van de symptomen is meestal sluipend en verslechtert in de loop van de tijd. PAD is een multifactoriële aandoening en gaat vaak gepaard met ten minste één cardiovasculaire risicofactor.

Kenmerk patiënt

Personen ouder dan 65 jaar, evenals personen in de leeftijd van 50-64 jaar met vastgestelde cardiovasculaire risicofactoren (zie hieronder), worden beschouwd als personen met een verhoogd risico op arteriële aandoeningen van de onderste ledematen. Epidemiologische gegevens wijzen ook op een hogere prevalentie van PAD bij mannen.

Medische geschiedenis

Een grondige medische voorgeschiedenis is essentieel. De arts moet controleren op cardiovasculaire en metabole risicofactoren waarvan bekend is dat ze geassocieerd worden met PAD, waaronder:

Diabetes mellitus
Tabaksgebruik
Hypertensie
Dyslipidemie
Hyperhomocysteïnemie
Verhoogd C-reactief proteïnegehalte
Chronische nierinsufficiëntie

De aanwezigheid van atherosclerotische ziekte in andere vaatgebieden (bijv. kransslagaders of halsslagaders) verhoogt de kans op PAD nog verder.

Symptomen presentatie

PAD kan zich presenteren met drie belangrijke klinische patronen: claudicatio, ischemie en atypische pijn.

Claudicatio

Intermitterende claudicatio komt voor bij ongeveer 10-35% van de symptomatische patiënten met perifere arteriële aandoeningen (PAD). Het wordt gekenmerkt door pijn tijdens het sporten, meestal beschreven als kramp, vermoeidheid of een branderig gevoel, dat verlicht wordt door rust.

De pijn kan unilateraal of bilateraal zijn en treft meestal de bil, dij of kuit. De locatie van de symptomen weerspiegelt vaak het niveau van de arteriële occlusie: betrokkenheid bij de aorta veroorzaakt meestal bilaterale symptomen, terwijl de ziekte van de arteria iliaca of arteria femoral arteria vaker unilaterale pijn veroorzaakt in respectievelijk de bil, dij of kuit.

Ischemie

Pijn is meestal gelokaliseerd aan de voorvoet en kan aanwezig zijn in rust, wat wijst op ernstige arteriële insufficiëntie. De symptomen verergeren vaak als de onderste ledematen omhoog worden gebracht, wat het onderscheid met neurologische aandoeningen kan bemoeilijken.

Klinische presentatie kan de klassieke "zes P's" omvatten: pijn, bleekheid, gevoelloosheid, paresthesie, verlamming en een perishingly cold ledemaat. Deze presentatie is een vasculair noodgeval en kan wijzen op een dreigend verlies van ledematen als er niet snel iets aan wordt gedaan.

Atypische pijn

Atypische presentaties van aandoening van de onderste ledematen kunnen bestaan uit unilateraal of bilateraal ongemak in de bil, dij of kuit. De symptomen worden vaak in vage termen beschreven, zoals "ongemak in de kuit" of een "branderig gevoel in de quadriceps" in plaats van een klassieke krampende pijn. Patiënten melden vaak dat ze minder goed kunnen lopen.

Atypische PAD-gerelateerde pijn is minder goed gekarakteriseerd dan claudicatio intermittens, waardoor klinische identificatie een grotere uitdaging is. Verder onderzoek is nodig om de relatie tussen atypische pijn in de onderste ledematen en onderliggende ischemische veranderingen beter vast te stellen.

Lichamelijk onderzoek

Vasculaire screening van onderste ledematen

Capillaire refilltests hebben een beperkte diagnostische nauwkeurigheid en moeten niet afzonderlijk worden gebruikt. De eerste beoordeling moet bestaan uit vitale functies, waarbij de bloeddruk in beide armen wordt gemeten en de hartslag wordt geregistreerd. Palpatie van de pols is een belangrijk onderdeel van het vaatonderzoek en wordt beschouwd als een van de gevoeligste klinische tekenen van arteriële insufficiëntie.

De enkel-Brachiale Index (ABI) moet dan in rust worden gemeten. Een ABI < 0,90 toont een hoge sensitiviteit en specificiteit voor perifeer arterieel vaatlijden (PAD). ABI-waarden geven ook informatie over de ernst van de ziekte: waarden tussen 0,5 en 0,9 worden meestal geassocieerd met claudicatio, 0,2 tot 0,5 met pijn in rust en 0,0 tot 0,2 met weefselverlies.

Omdat de ABI in rust in sommige gevallen PAD niet kan detecteren, kunnen inspanningstests, zoals een 5-minuten loopbandtest of herhaalde hielverhoging, de diagnostische gevoeligheid verbeteren door een daling van de ABI-waarden na de inspanning vast te stellen. De 6-minuten wandeltest kan ook dienen als een basismeting van de functionele capaciteit en kan helpen bij het identificeren van het begin van inspanningsverschijnselen.

Klinisch redeneren

Fysiotherapeuten moeten erkennen dat de presentatie van patiënten het gevolg kan zijn van gemengde pathologieën of comorbiditeiten. Hoewel een ABI-meting niet routinematig wordt uitgevoerd in de algemene fysiotherapiepraktijk, kan een grondige beoordeling van de patiënt de clinicus de weg wijzen naar geschikte vasculaire en neurologische tests.

Patiënten met diabetes en verminderd gevoel in de onderste ledematen kunnen bijvoorbeeld baat hebben bij een combinatie van ABI-, monofilament- en zenuwmechanosensitiviteitstests om naast elkaar bestaande perifere arteriële en neuropathische aandoeningen te identificeren. Bij het klinisch redeneren moet altijd rekening worden gehouden met de mogelijkheid van overlappende presentaties om een nauwkeurige diagnose en de juiste behandeling te garanderen.

Beheer

Asymptomatische patiënten of patiënten met claudicatio intermittens moeten worden doorverwezen naar de eerstelijnsgezondheidszorg voor verdere evaluatie. Cardiovasculaire risicofactoren, waaronder roken, hoge bloeddruk en gewichtsbeheersing, moeten worden aangepakt als onderdeel van de uitgebreide zorg.

Oefentherapie is een eerstelijnsbehandeling voor PAD, waarbij de nadruk ligt op het verbeteren van de cardiorespiratoire conditie. Wandelen is de meest effectieve en toegankelijke vorm van lichaamsbeweging, die minimaal drie keer per week gedurende minimaal 12 weken wordt aanbevolen. Voor patiënten die niet adequaat reageren op lichaamsbeweging, kunnen farmacologische opties zoals vasoactieve middelen worden overwogen.

Questions and thoughts

Fysiotherapeuten worden steeds vaker betrokken bij de primaire beoordeling en classificatie van patiënten, maar vasculaire tests - waaronder de enkelbrachiale index (ABI) - worden nog steeds te weinig gebruikt in de routinepraktijk. Op dit moment zijn er beperkte gegevens over de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze vasculaire beoordelingsprocedures onder fysiotherapeuten, wat de noodzaak van gestandaardiseerde training en evaluatie benadrukt.

Onderscheid maken tussen arteriële aandoening van de onderste ledematen van neurologische aandoeningen kan een uitdaging zijn, omdat ischemische symptomen vaak verergerd worden door verhoging van de onderste ledematen. Tests zoals de straight-leg raise (SLR) met distale zenuwmanoeuvres kunnen helpen om de twee te onderscheiden: symptoomreproductie tijdens SLR is meer suggestief voor zenuwmechanosensitiviteit dan voor vasculaire insufficiëntie. Bovendien kan vasculaire sclerose lijken op PAD en functionele tests, zoals fietsen, kunnen helpen bij het differentiëren.

Hoewel Doppler ultrageluid een waardevol hulpmiddel is voor ABI-testen, is het mogelijk dat het niet in alle fysiotherapeutische settings beschikbaar is. Toegankelijkere alternatieven, zoals auscultatie met een stethoscoop, zijn haalbaar, maar vereisen een uitgebreidere training om een nauwkeurige beoordeling te garanderen.

Hoewel narratieve reviews zoals deze klinisch relevante inzichten en praktische hulpmiddelen bieden, is er meer onderzoek nodig om protocollen voor vasculaire tests in de fysiotherapie te valideren, de betrouwbaarheid te beoordelen en het vertrouwen in de primaire classificatie van patiënten met een verdenking op PAD te verbeteren.

Talk nerdy to me

Zoals de meeste narratieve reviews biedt het onderzoek klinisch relevante informatie en biedt het fysiotherapeuten praktische hulpmiddelen om de beoordeling en het beheer van PAD te ondersteunen. Er moet echter rekening worden gehouden met een aantal methodologische beperkingen.

Selectiebias is een belangrijk punt van zorg bij dit type studieopzet. Het ontbreken van een duidelijk beschreven zoekstrategie voor literatuur brengt de mogelijkheid van cherry pickingwaarbij studies die het perspectief van de auteurs ondersteunen mogelijk de voorkeur kregen. Bijgevolg is het mogelijk dat de geïncludeerde studies niet volledig representatief zijn voor het beschikbare bewijs over het onderwerp.

De informatie over het beoordelingsproces, inclusief de rollen en bijdragen van co-auteurs, is beperkt. Met name één onderzoek wordt elf keer geciteerd in het artikel, wat kan duiden op een beperkte literatuurscreening en het vertrouwen op een kleine subset van beschikbaar onderzoek.

Boodschappen die je mee moet nemen

Overweeg PAD in de musculoskeletale praktijk: arteriële aandoeningen in de onderste ledematen komt vaak voor, vooral bij oudere volwassenen, maar wordt vaak onvoldoende herkend. Patiënten met pijn in de onderste ledematen die niet reageren op standaard fysiotherapeutische interventies kunnen vasculaire betrokkenheid hebben.

Screen hoogrisicopatiënten: Personen ouder dan 65, mannen en personen met cardiovasculaire risicofactoren (diabetes, roken, hypertensie, dyslipidemie, nierinsufficiëntie of atherosclerose elders) moeten worden onderzocht op PAD.

Ken de symptoompatronen:

Claudicatie: Door inspanning veroorzaakte kuit-, dij- of bilpijn, verlicht door rust.
Kritische ischemie: Pijn in de voorvoet in rust, verergerd door de ledemaat omhoog te houden, met "zes P's" (pijn, bleekheid, gevoelloosheid, paresthesie, verlamming, ijzige kou) die wijzen op een vasculaire noodsituatie.
Atypische pijn: Vaag ongemak of branderig gevoel met verminderd loopvermogen; moeilijker klinisch te identificeren.

Voer een gestructureerd assessment uit:

Vitale functies meten (bloeddruk in beide armen, hartslag).
Pulsen voelen - dit is een gevoelige klinische indicator voor PAD.
Uitvoeren Enkel-Brachiale Index (ABI) testen: ABI < 0,90 wijst op PAD; waarden geven ook de ernst aan (0,5-0,9: claudicatio, 0,2-0,5: pijn in rust, 0,0-0,2: weefselverlies).
Overweeg inspannings-ABI (loopband of hielheffen) als de ABI in rust normaal is maar de klachten aanhouden.

Houd rekening met gemengde presentaties: Patiënten kunnen zich presenteren met naast elkaar bestaande arteriële aandoening van de onderste ledematen en neuropathische aandoeningen.

Verwijzing en beheer:

Verwijs asymptomatische of claudicate patiënten naar de eerstelijnsgezondheidszorg voor evaluatie.
Aanpak van aanpasbare cardiovasculaire risicofactoren.
Schrijf gesuperviseerde oefentherapie (wandelen, 3×/week gedurende ≥12 weken) voor als eerstelijnsbehandeling. Bekijk deze Physiotutors video voor richtlijnen over claudicatio intermittens.
Overweeg medische doorverwijzing voor patiënten die niet reageren op oefeningsbehandeling.