Inleiding

Bloedstroombeperkingstraining (BFR) is een nuttige optie om te oefenen als training met hoge intensiteit te pijnlijk of gecontra-indiceerd is, bijvoorbeeld in de vroege stadia van (postoperatieve) revalidatie. In knieën is aangetoond dat het hypoalgetisch is en positieve effecten zoals verbeterde spierkracht, groei en peesaanpassingen zijn aangetoond bij gezonde mensen. Het huidige bewijs ondersteunt oefening als eerstelijnsbehandeling voor laterale elleboog tendinopathie. Maar omdat het voordeel van lichaamsbeweging op pijn en functioneren meestal klein is, zijn manieren om de resultaten te verbeteren welkom. De toevoeging van BFR kan nuttig zijn om de resultaten van oefentherapie te verbeteren naarmate het bewijs voor het gebruik ervan (vooral in de onderste extremiteiten) toeneemt. Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzocht het effect van BFR met lage weerstand versus sham op pijn, invaliditeit, grijpkracht en globale beoordeling van verandering.

Methode

De effecten van weerstandsbFR met lage belasting versus schijn-BFR werden onderzocht in een RCT. Patiënten tussen 18 en 60 jaar met symptomen van een laterale elleboog tendinopathie langer dan 2 weken kwamen in aanmerking. De diagnose laterale elleboog tendinopathie werd gesteld bij pijn bij palpatie van de laterale epicondylus, een positieve Cozen's en/of Maudsley en/of Mill's test en een afname van meer dan 10% in grijpkracht bij elleboog extensie ten opzichte van elleboog flexie. Het was niet zeker of aan al deze criteria moest worden voldaan.

Twaalf fysiotherapiesessies werden uitgevoerd over een periode van 6 weken (2 sessies per week). Deze sessies waren gestandaardiseerd en omvatten massage van zachte weefsels, oefeningen onder begeleiding (met BFR of schijn-BFR), advies en voorlichting. Elke sessie duurde 30-45 minuten. Een thuisoefenprogramma vulde de fysieke bezoeken om de dag aan en werd aangeboden via een oefenboekje.

Er werd een trainingsprogramma in twee fasen gebruikt:

1. In de eerste fase werden alle oefeningen uitgevoerd met BFR of sham-BFR. Vier sets (30-15-15 herhalingen) van elleboogflexie en -extensieoefeningen (concentrisch-eccentrisch) werden uitgevoerd op 30% van 1-RM met halters. Hierna volgden polsflexie-, extensie- en supinatie-pronatieoefeningen met 3 sets van 10 herhalingen met het minimale vrije gewicht op basis van pijnmonitoring (acceptabele pijn tijdens de oefening <2/10 NPRS). Elke week werd de belastingtolerantie beoordeeld en de belasting werd verhoogd met 0,5-1 kg als dit werd aangegeven door de pijn tijdens het belasten. Ter afsluiting van de behandelsessie werden statische rekoefeningen (3 herhalingen x 30 seconden) van de polsextensoren en -flexoren uitgevoerd.
2. De tweede fase begon ten minste na 2 weken training wanneer de patiënten pijnvrij waren tijdens of na de oefeningen. Het tweede fase programma vervolgde de oefeningen uit het eerste fase trainingsprogramma (met BFR of sham-BFR) en hierna werden oefeningen zonder BFR uitgevoerd. Dit waren onder andere push-ups tegen de muur, polsverlenging-flexie met een rubberen stang, handgreep met een softbal en staande roeioefeningen.

De primaire uitkomsten omvatten de volgende metingen:

• Pijnintensiteit, gemeten op een NPRS-schaal,
• Pijn en invaliditeit werden geëvalueerd met de patiënt-gerapporteerde tenniselleboog evaluatie (PRTEE) score. Scores variëren van 0-100, waarbij lagere scores staan voor minder pijn en beperkingen,
• Pijnvrije grijpkracht (PFGS)
• Globale beoordeling van verandering (GROC)

Resultaten

In totaal werden 46 deelnemers geïncludeerd en gerandomiseerd naar de interventie- of schijninterventiegroep. Ze hadden een gemiddelde leeftijd van 45,2 jaar en de meeste van hen hadden een duur van hun symptomen van 6 weken.
De uitkomsten werden beoordeeld op 6 en 12 weken en lieten zien dat er een statistisch significante verbetering tussen de groepen werd gezien in het voordeel van de interventiegroep op 6 en 12 weken voor de PRTEE en GROC. Op 6 weken verbeterde de grijpkracht meer in de interventiegroep, maar niet op 12 weken. Pijnscores verbeterden meer in de interventiegroep na 12 weken.

De resultaten lieten statistisch significante verbeteringen zien in de BFR-groep, maar deze verschillen waren niet klinisch belangrijk tussen de groepen voor pijn en pijnvrije grijpkracht! Alleen functie, gemeten met de PRTEE score, overschreed de MCID.

Questions and thoughts

Het huidige onderzoek toont aan dat de toevoeging van BFR verantwoordelijk is voor de verbeteringen. Eerder werd al aangetoond dat BFR effectief is in de systematische review van Hughes in 2017. Hier vonden de auteurs dat laagbelaste BFR-training in vergelijking met alleen laagbelaste training effectiever en beter te verdragen was. Daarom wordt de toevoeging van BFR aan weerstandstraining met lage belasting aanbevolen als een potentieel klinisch revalidatie-instrument.

BFR met lage weerstand bleek effectief te zijn in deze RCT. We moeten echter niet vergeten dat de interventie ook massage van de weke delen, advies, voorlichting en een oefenprogramma voor thuis omvatte. De begeleiding van de oefeningen heeft waarschijnlijk ook een rol gespeeld in de positieve resultaten. Dus in plaats van deze resultaten toe te schrijven aan de BFR alleen, moet men in gedachten houden dat de interventie uit veel meer bestond. Bovendien hadden de meeste deelnemers gedurende 6 weken symptomen. Maar het interkwartielbereik liet zien dat er een spectrum van acute en chronische tennisellebogen was opgenomen, aangezien dit varieerde van 4-26 weken. Het zou interessant zijn geweest om de resultaten te interpreteren op basis van de duur van de symptomen, als een subanalyse. Reageren meer chronische tenniselleboogklachten op BFR dan acute? Aangezien de mediane duur van de klachten 6 weken was, neem ik aan dat we met meer vertrouwen kunnen zeggen dat deze resultaten verwacht kunnen worden bij acute laterale elleboog tendinopathie.

Interessant genoeg kun je, kijkend naar de secundaire uitkomsten, zien dat de kracht van de elleboogbuigspieren wel toenam tot een statistisch significant niveau, maar de kracht van de strekspieren niet. Waarom ze geen krachtmetingen van de polsextensoren (aangezien de pathologie hier ontstaat) hebben opgenomen is niet duidelijk.

Talk nerdy to me

De auteurs definieerden 4 primaire uitkomsten en gebruikten deze bij het berekenen van de steekproefgrootte. Volgens hun berekening werd "Een steekproefgrootte van 17 in elke groep voldoende geacht om een effectgrootte van 1,0 op de PRTEE te detecteren, een steekproefgrootte van 21 per groep om een effectgrootte van 0,90 op de PFGS te detecteren en een steekproefgrootte van 17 per groep om een effectgrootte van 1,0 op pijnvermindering te detecteren. " Ze hielden rekening met 10% verlies bij follow-up door de minimaal vereiste steekproefgrootte te verhogen naar 23. De methode die ze gebruikten is echter niet correct. Bij gebruik van meerdere primaire uitkomsten moeten p-waarden worden gecorrigeerd voor multipliciteit, bijvoorbeeld met behulp van de Bonferroni-correctie. Deze correctie deelt het significantieniveau door het aantal uitkomsten en wordt het best gebruikt als de uitkomsten niet gecorreleerd zijn. Een andere optie is om een samengestelde uitkomst te gebruiken, laten we zeggen een vragenlijst die alle aspecten van de ziekte en bijbehorende problemen omvat. Een derde optie is om een multivariate variantieanalyse (MANOVA) uit te voeren met een daaropvolgende analyse om het effect op elke uitkomst afzonderlijk te beoordelen. Dit aspect van de methodologie kan een onderzoek maken of breken, omdat de conclusies drastisch kunnen veranderen! Een review door Vickerstaff in 2015 concludeerde dat van de 26 studies die significante meervoudige primaire uitkomsten rapporteerden, er 6 zouden resulteren in andere conclusies met een passende aanpassing. Als de uitkomsten (enigszins) gecorreleerd zijn, zoals hier het geval is, neemt de kans op het vinden van type 1 fouten (fout-positieve uitkomsten) toe. Concluderend: 23 deelnemers was veel te weinig en de uitkomsten waren niet gecorrigeerd voor de meerdere gedefinieerde primaire uitkomsten.

De conclusies van dit onderzoek naar BFR met lage weerstand versus sham moeten daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd. Ze kunnen duiden op een potentieel voordeel van BFR op functie en pijn dat moet worden onderzocht in rigoureuzer onderzoek.

Take home messages

In dit onderzoek werd weerstand-BFR met lage belasting vergeleken met schijn-BFR voor acute tenniselleboog of laterale epicondylalgie. Zeer conservatief gezien kunnen deze uitkomsten betekenen dat BFR een interessante optie kan zijn om laterale elleboog tendinopathie te behandelen, vooral voor het verbeteren van de functie. Deze resultaten geven aan dat verbeteringen in functie (in dagelijkse activiteiten) en kracht de eerste resultaten zijn die verbeteren en dat verbeteringen in pijn vaak pas na 6 weken optreden. Aangezien de methodologie van dit onderzoek niet 100% rigoureus was, moeten deze resultaten worden gezien als zeer vroege bevindingen, die verder moeten worden onderzocht in methodologisch correcte RCT's.

Referentie

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Laagbelaste weerstandstraining met doorbloedingrestrictie is effectief voor de behandeling van laterale elleboog tendinopathie: een gerandomiseerde, sham-gecontroleerde trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub vooruit gedrukt. PMID: 36099170. 

Aanvullende referentie

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blood flow restriction training in klinische musculoskeletale revalidatie: een systematische review en meta-analyse. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.