Ellen Vandyck
Research Manager
Lage rugpijn blijft ongetwijfeld een van de meest invaliderende aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Bijna iedereen krijgt wel eens last van lage rugpijn, nu of later in het leven. Bij sommige mensen wordt de pijn chronischer. Vaak hebben deze mensen met chronische lage rugpijn negatieve pijncognities, vaak veroorzaakt door verkeerde informatie, die bijdragen aan hun pijnervaring. Slechte ziekteovertuigingen behoren tot de negatieve factoren die lage rugpijn en herstel kunnen beïnvloeden. Door te bestuderen hoe mensen zich voelen voor en na hun herstel van aanhoudende lage rugpijn en hoe dit integreert met kwantitatieve gegevens, wilde dit onderzoek antwoord geven op de vraag hoe mensen betekenis geven aan de variabelen die bijdragen aan hun hersteltraject van lage rugpijn.
Door gebruik te maken van een mixed methods design combineerde dit onderzoek kwalitatieve en kwantitatieve benaderingen binnen een single-case design raamwerk. Deelnemers kwamen in aanmerking voor deelname aan dit onderzoek als ze langer dan 3 maanden lage rugpijn hadden die invaliderend en aspecifiek was. Invaliderende lage rugpijn werd gedefinieerd als een score van minstens 5 op de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ).
Alle deelnemers namen deel aan een 12 weken durende Cognitieve Functionele Therapie (CFT) interventie na een 5 weken durende baseline periode, waarin metingen werden verzameld en een interview werd afgenomen. Na de CFT interventie van 12 weken volgde een follow-up periode van 5 weken met nog een interview en kwantitatieve gegevensverzameling.
Cognitieve Functionele Therapie (CFT) is een op maat gemaakte, fysiotherapeutische strategie voor de behandeling van chronische pijnklachten aan het bewegingsapparaat, met name lage rugpijn. CFT combineert cognitieve en gedragstechnieken met fysieke revalidatie en pakt de psychologische, sociale en fysieke variabelen aan die bijdragen aan de pijn en handicap van een patiënt.
De belangrijkste onderdelen van CFT zijn:
Het huidige onderzoek was geen effectiviteitsonderzoek. CFT heeft zijn lof al verdiend in eerdere proeven, zoals de studie die we hebben beoordeeld een tijdje geleden.
Er werden kwalitatieve gegevens verzameld uit semi-gestructureerde interviews waarin de overtuigingen, ervaringen en emotionele reacties van deelnemers met betrekking tot beweging en houding in de context van hun lage rugpijn werden besproken. De basisinterviews onderzochten de aanvankelijke overtuigingen en de vervolginterviews reflecteerden op veranderingen na de interventie.
Met behulp van vragenlijsten en draagbare sensoren werden respectievelijk invaliditeit, zelfeffectiviteit, catastroferen en kinematica van de wervelkolom verzameld.
Deze gegevens werden verzameld en geïntegreerd in dit mixed methods design. Als onderdeel van het integratieproces werd een gezamenlijke weergave gemaakt om te laten zien hoe verschuivingen in bewegingspatronen en houdingen verband houden met specifieke klinische resultaten.
Twaalf deelnemers met aanhoudende, invaliderende aspecifieke LBP werden gerekruteerd en voltooiden het onderzoek. Ze waren gemiddeld 39 jaar oud en hadden gemiddeld al 4 jaar lage rugpijn (tussen 11 maanden en 17 jaar). Ze hadden een hoge mate van invaliditeit, gemeten door een score van 17,5 op 23 op de RMDQ (range 12-22). Ze liepen risico op arbeidsongeschiktheid zoals geobjectiveerd door de gemiddelde score van 56,5/100 op de Short-Form Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (range 41-79).
Basislijn
Uit de kwalitatieve interviews bleek dat het overkoepelende thema de bescherming van de lage rug was. Sommige mensen beschermden hun rug bewust.
Anderen hadden een vorm van onbewuste bescherming van de onderrug aangenomen.
De mensen die een strategie van bewuste bescherming hanteerden, volgden vaak enkele "regels" rond beweging en lichaamshouding. Sommigen hadden hun eigen regels opgelegd, maar deze "regels" kwamen meestal voort uit eerdere ontmoetingen met zorgverleners en maatschappelijke overtuigingen.
Degenen met bewuste bescherming waren beschermend in bewegings- en houdingspatronen, maar ze vermeden ook verschillende als bedreigend ervaren taken.
Sommige deelnemers gaven aan dat deze beschermende patronen helpend waren en hen hielpen hun pijn onder controle te houden. Maar bij doorvragen bleek dat het bewuste beschermende gedrag in contrast stond met een gebrek aan bewuste bescherming of bezorgdheid over hun rug voordat ze pijn hadden. Hoewel dit contrast naar voren kwam, werd deze bewuste bescherming gehandhaafd ondanks het feit dat sommige deelnemers situaties beschreven waarin meer ontspanning minder pijnlijk was, of wanneer spierspanning en het volgen van 'houdingsregels' hun lijden verergerden.
Uit de beoordeling van de cognities van deze mensen op baseline bleek dat velen dachten dat er iets structureels mis was met hun ruggengraat ("beschadigd", "gebroken" of "gewond"). Verder dachten ze dat ze "slechte" houdingen hadden of dat ze "verkeerd" bewogen. Samen geloofden ze dat ze een kwetsbare rug hadden die kwetsbaar was voor verdere schade of letsel.
Deze overtuigingen komen voort uit sterke aversieve pijnervaringen of ontmoetingen met de gezondheidszorg en maatschappelijke overtuigingen.
Uit de beoordeling van de emoties die deze mensen ervoeren, bleek dat het voortdurend beschermen van hun ruggengraat leidde tot een hogere pijnwaakzaamheid en negatieve emoties zoals frustratie, angst, zorgen en depressie.
Follow-up
Uit de interviews die afgenomen werden na het 12 weken durende CFT programma bleek dat de meeste deelnemers niet langer beschermend waren over hun rug. Ze rapporteerden dat het niet beschermen van zichzelf door te leren hoe te ontspannen en normale bewegingspatronen te hervinden tijdens bedreigende situaties, hen hielp om hun pijn te verminderen. Dit beïnvloedde op zijn beurt hun overtuigingen over schade en zorgen positief.
Sommigen moesten zich concentreren op het bewegen of zichzelf op "minder-beschermende" of "niet-beschermende" manieren neerzetten (bewuste niet-bescherming), terwijl anderen overgingen op automatische gewoonte- en angstloze bewegingen en houdingen (onbewuste niet-bescherming).
Degenen die na hun herstel van lage rugpijn overschakelden op bewuste non-protectie gaven aan dat ze leerden om bewust ontspannings- en ademhalingstechnieken te gebruiken als er pijn optrad tijdens het bewegen/houdingen en ze gaven aan dat dit hun pijn verminderde. Hoewel de meeste mensen die de strategie van bewuste non-protectie hanteerden dit vanzelfsprekend vonden, moesten anderen meer opletten om deze veranderde strategieën te impliceren.
Mensen waren vaak verbaasd dat deze ontspanningstechniek hun pijn deed verdwijnen. Het veranderen van iemands beweging en houding om pijn te verminderen was een belangrijke leerervaring, die vaak verrassend was door de eenvoud en het contrast met het gebruikelijke advies van de gezondheidszorg. Door deze ervaringen werden hun eerdere opvattingen over rugletsel op de proef gesteld en werden voorheen pijnlijke bewegingen omgevormd tot herstellende mogelijkheden. Deze aanpak werd ondersteund door nieuwe communicatie met clinici die toestemming gaven om te bewegen in plaats van eerdere berichten van 'niet bewegen', 'beschermen' of 'vermijden'.
Een andere groep deelnemers schakelde over op onbewuste niet-beschermingsstrategieën. Deze deelnemers gingen over op gewoonte- en instinctieve bewegingen en houdingen. De overgang van bewuste niet-bescherming naar onbewuste niet-bescherming liet deze mensen weer automatische, onbevreesde bewegingen maken. Ze beschouwden zichzelf zelfs niet langer als rugpatiënten. Je zou kunnen zeggen dat ze een succesvol herstel van lage rugpijn hadden ondanks een lange pijngeschiedenis.
Na het herstel van de lage rugpijn veranderden de cognities van deze mensen aanzienlijk. De meeste deelnemers geloofden niet langer dat beschadigde structuren hun pijn veroorzaakten. Ze hadden begrepen dat hun beschermende patronen (bewust of onbewust zoals spierspanning) een dominante bijdrage hadden geleverd aan hun pijn.
Deze veranderingen in cognities werden bevorderd door ervaringsleren en gepersonaliseerd evidence-based onderwijs. Als ze leerden dat er minder of geen pijn optrad tijdens taken die als bedreigend werden ervaren, gingen de deelnemers nadenken over hun eerdere opvattingen over wat hun pijn veroorzaakte. De ervaring dat die "bedreigende" bewegingen veilig waren, hielp hen te begrijpen dat hun lichaam niet kwetsbaar of fragiel was.
In plaats van onzekerheid zeiden deelnemers dat de op bewijs gebaseerde instructie die gepaard ging met ervaringsleren hen hielp om hun pijn te begrijpen. Sommige deelnemers meldden ook dat hun zelfeffectiviteit toenam en dat ze uit zorg werden ontslagen.
Al met al leidde de herconceptualisering van de verbanden tussen hun bewegingen, houdingen en de relatie met pijn tot een verschuiving in emoties. Angst, zorgen, bezorgdheid, frustratie en depressie veranderden in geluk, hoop, vertrouwen en vertrouwen.
Uiteindelijk was het doel van dit onderzoek om te onderzoeken hoe kwalitatieve gegevens over pijn, houding en beweging, gezien vanuit de ogen van de deelnemers, integreerden met kwantitatieve gegevens. De kwantitatieve gegevens over spierspanning en kinematica van de sagittale wervelkolom ondersteunden de kwalitatieve bevindingen. De objectieve biomechanische metingen en zelfrapportagevragenlijsten ondersteunden vaak de percepties van de deelnemers over hun bewegingen en houdingen.
Bij sommige deelnemers nam de bewegingssnelheid toe, maar niet hun bewegingsbereik (P1), terwijl bij anderen de snelheid niet veranderde, maar het bewegingsbereik wel (P5), en bij sommigen veranderden beide (P8).
Deze populatie had veel last van lage rugpijn en leed daar al jaren onder. Ze hadden in de loop der jaren meerdere zorgverleners geraadpleegd en gebruikten vaak medicijnen voor hun lage rugpijn. Velen hadden gemeld dat ze veel afwezig waren geweest vanwege hun lage rugpijn. Als zodanig omvatte dit onderzoek een populatie van mensen die al vele jaren op verschillende niveaus waren getroffen.
Aangezien er enige variatie was in hoe deelnemers de relatie tussen hun beweging, houding en lage rugpijn conceptualiseerden tijdens het follow-up interview (bescherming, bewuste niet-bescherming of onbewuste niet-bescherming), werd onderzocht of deelnemers die overgingen op onbewuste niet-bescherming (n = 7) meer verbeterden in activiteitsbeperking, beweging en psychologische factoren dan degenen die bewust niet-bescherming bleven (n = 4). Grafieken toonden aan dat degenen die overgingen tot onbewuste non-protectie grotere voordelen ondervonden dan degenen die bewust non-protectief bleven.
Als professionals in de gezondheidszorg denk ik dat we ons bewust moeten zijn van de manier waarop mensen onze goedbedoelde boodschappen begrijpen. Het veranderen van onze manier van spreken zou een grote invloed kunnen hebben op de manier waarop mensen pijn conceptualiseren.
Bijna alle deelnemers (11 van de 12) in de follow-up interviews na de 12 weken durende CFT interventie bespraken het belang van "minder beschermende" technieken - die vaak verrassend effectief waren bij het verminderen van pijn. In plaats van zich zorgen te maken over bewegingen en houdingen, deze te beschermen of te vermijden, hadden deelnemers het gevoel dat ze hun pijn konden verminderen door 'minder beschermend' te zijn tijdens bedreigende activiteiten zoals bukken, tillen, zitten of staan. In deze benadering worden niet-beschermende bewegingen en houdingen eerder nuttig dan schadelijk.
De foto hierboven vat het mooi samen. Bij de meeste deelnemers zorgde een verschuiving van beschermend gedrag of symptomen naar niet-bescherming voor een significante vermindering van negatieve factoren rondom pijn. Deze verschuiving was te zien in zowel objectieve als subjectieve gegevens.
Bijvoorbeeld:
Artsen moeten rekening houden met het profiel van hun klinische populatie bij het evalueren van de overdraagbaarheid, aangezien het onderzoek slechts 12 deelnemers met een BMI onder de 30 includeerde. De mogelijkheid van vertekening door wenselijkheid moet ook worden overwogen.
Dit onderzoek volgde mensen met invaliderende chronische lage rugpijn tijdens hun herstelproces van lage rugpijn. Deze deelnemers werden geïnterviewd over hun pijn en hoe ze die in verband brachten met houding en beweging. De kwalitatieve gegevens wijzen op een aanzienlijke verschuiving in de manier waarop mensen het verband zien tussen beweging, houding en lage rugpijn. Aanvankelijk geloofden de deelnemers dat ongemakkelijke bewegingen en houdingen een bedreiging vormden en dat ze hun zogenaamd geblesseerde rug wilden beschermen. Tijdens de follow-up zagen de deelnemers beweging en houding (die ontspannen was) als een therapeutische hersteltechniek, wat impliceerde dat het veilig was om te bewegen.
Bekijk deze GRATIS videolezing over Voeding & Centrale Sensitisatie door Europa's #1 chronische pijn onderzoeker Jo Nijs. Welk voedsel patiënten moeten vermijden zal je waarschijnlijk verbazen!