Inleiding

Patellofemorale pijn is een aandoening waar jonge actieve sporters vaak last van hebben. Het is bekend dat oefentherapie de hoeksteen van de behandeling vormt, maar vaak zijn de resultaten op de lange termijn slecht en hervallen veel mensen. Een van de redenen hiervoor kan zijn dat activiteitsaanpassing en goed belastingsbeheer vaak over het hoofd worden gezien. Hoge herhaalde belasting van de knie tijdens de overgang naar de adolescentie met onvoldoende herstel wordt beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken voor de ontwikkeling van patellofemorale pijn. Oefening is goed omdat het helpt capaciteit op te bouwen, maar oefening alleen verwaarloost de impact van de frequente periodes van repetitieve belasting op de knie. Om dit te verhelpen, was deze studie erop gericht om de effecten te onderzoeken van een behandelstrategie voor adolescenten die zich richt op activiteitenmodificatie en belastingsmanagement voor patellofemorale pijn.

Methoden

Een prospectieve cohortstudie includeerde adolescenten met patellofemorale pijn van 10 tot 14 jaar. De diagnose werd gesteld door een getrainde fysiotherapeut volgens de volgende criteria:

• Verrassend begin van anterieure of retropatellaire kniepijn gedurende >6 weken en
• Pijn veroorzaakt door ten minste 2 van de volgende posities of functies
  • Langdurig zitten of knielen, hurken, rennen, huppelen of traplopen; gevoeligheid bij palpatie van de knieschijf of pijn bij afzetten of hurken met twee benen;
• En ergste pijn ervaren tijdens de voorgaande week gerapporteerd als >30 mm op een visuele analoge schaal van 100 mm.

Ze ondergingen een interventie van 12 weken die gericht was op activiteitsaanpassing en geleidelijke blootstelling aan toenemende belasting van het kniegewricht. Dit programma bestond uit een vermindering van sportdeelname en het vermijden van pijnveroorzakende activiteiten in de eerste 4 weken met versterkende supine bruggen en statische knie-extensies tegen een muur. Dit werd gevolgd door zijwaartse heupabductie, zittende knie-extensie, clams en semi squats en deze fase bevatte ook de geleidelijke terugkeer naar activiteit met behulp van een activiteitenladder. De procedures werden uitgelegd aan de deelnemers en hun ouders en ze moesten allebei 4 bezoeken onder toezicht bijwonen tijdens de 12 weken durende cursus.

De activiteitenladder begeleidde een geleidelijke terugkeer naar een specifieke activiteit, te beginnen met een warming-up en gevolgd door 15 minuten uitvoeren van de activiteit. Elke week konden er 5 minuten worden toegevoegd als de pijn de "OK-zone" niet overschreed.

Er konden progressies worden gemaakt wanneer een specifieke activiteit van de ladder kon worden uitgevoerd binnen de "OK-zone", zonder een pijnopflakkering. De OK-zone werd gedefinieerd als een numerieke beoordelingsschaal van 0 - wat geen pijn betekent tot 10 - wat overeenkomt met de ergst denkbare pijn. Als de pijn tijdens de activiteit tussen 0 en 2 lag, werd dit als OK beschouwd.

In de fase voor terugkeer naar de sport (week 9 tot 12) werden oefeningen zoals staande heupabductie, lunges, squats en staande heup extensies uitgevoerd. Terugkeer naar de training was toegestaan wanneer niveau 6 op de activiteitenladder zonder pijnopflakkeringen en geen pijn boven de "OK-zone" werd bereikt. Toen de sporter 2 weken lang zonder pijn aan de volledige training kon deelnemen, was volledige terugkeer naar sport mogelijk. Samen met de pijnmonitoring en de activiteitenladder werd educatief materiaal gebruikt om het begrip van de deelnemer over het waarom en hoe te vergroten.

De primaire uitkomstmaat was het zelfgerapporteerde herstel op een 7-puntsschaal voor globale beoordeling van verandering (GROC), variërend van "veel verbeterd" tot "veel slechter" op 12 weken. Naast enkele door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten werden isometrische knie-extensie, heupabductie en heup-extensiekoppel gemeten.

Resultaten

151 adolescenten werden geïncludeerd om dit programma gericht op belastingsmanagement voor patellofemorale pijn te onderzoeken. Ze hadden ongeveer 18 maanden pijn en bijna een derde had al eerder een behandeling voor hun verwonding gezocht.

Na 12 weken meldde 86% een succesvol subjectief resultaat, gedefinieerd als "verbeterd" of "sterk verbeterd". Dit was iets lager na 6 maanden en na 12 maanden, waar respectievelijk 77% en 81% succesvolle resultaten rapporteerde. Toch is dit een belangrijke prestatie, wetende dat in eerdere onderzoeken vaak slechts bij een minderheid van de adolescenten een succesvol resultaat werd waargenomen, terwijl bij volwassenen een veel groter voordeel werd gezien. De tevredenheid na 12 weken was hoog; 74% van de deelnemers gaf aan zeer tevreden te zijn met het resultaat van de behandeling.

Adolescenten meldden grote verbeteringen in kniepijn en -functie en een toename van 20% tot 33% in heup- en kniekoppel.

Adherentie was niet spectaculair; in blok 1 werden 51%-59% van de adolescenten met beschikbare follow-upgegevens gecategoriseerd als adherent (ze voerden >80% van de isometrische quadricepsactivering en dubbele-ledemaatbruggen uit). In blok 2 voerde 57% >80% van de oefeningen uit, en 44% voerde >80% van de oefeningen uit tijdens blok 3.

Questions and thoughts

In dit onderzoek was de therapietrouw vrij laag, maar desondanks werden goede resultaten gezien. Vooral als je deze resultaten vergelijkt met andere onderzoeken die op dezelfde manier een succesvolle uitkomst definieerden. Daarom lijkt het aanpassen van de sporten en activiteiten samen met de geleidelijke herintroductie van verzwarende activiteiten een cruciale stap. "Dit kan de 'alles of niets'-aanpak voorkomen die sommige patiënten hanteren als ze niet worden begeleid". De auteurs wijzen ook op de jonge steekproef, in tegenstelling tot oudere steekproeven in andere onderzoeken. Het is mogelijk dat jongere individuen een betere natuurlijke geschiedenis hebben, of dat ze bijvoorbeeld meer onder toezicht van hun ouders staan.

De verbeteringen gemeten op de KOOS-schaal (secundaire uitkomst) stagneerden na 12 weken en na 12 maanden was de gemiddelde KOOS-schaal voor sport/recreatie 83 punten, wat nog steeds lager is dan het gemiddelde van 100 punten voor controles met een vergelijkbare leeftijd. Ondanks de gerapporteerde verbetering in de GROC, geven de aanhoudende beperkingen in sportfunctie en -participatie aan dat dit een langdurige aandoening is die voortdurend beheer vereist.

De zelfgerapporteerde wekelijkse sportdeelname was over het geheel genomen toegenomen van inclusie tot 12 maanden. Dit suggereert dat een vrij groot deel in staat was om na de interventie terug te keren naar hun activiteitenniveau en dit zelfs te verhogen.

Talk nerdy to me

Er was geen controlegroep opgenomen in dit onderzoek, dus deze resultaten moeten zorgvuldig worden geïnterpreteerd. Aangezien het huidige onderzoek echter eerdere onderzoeken overtreft wat betreft succesvolle uitkomsten, kan worden geconcludeerd dat deze benadering van pijnmonitoring en activiteitenmodificatie veel klinische waarde heeft en deze interventies direct kan begeleiden. Ook in het licht van de langdurige klachten (bij baseline werd duidelijk dat deze patiënten al lange tijd last hadden van hun patellofemorale pijn en de meesten al meer dan 1 jaar) zijn deze resultaten bemoedigend. En ook verrassend! Omdat er maar 4 sessies onder toezicht werden gehouden...

Een sterk pluspunt van deze studie is het feit dat er een objectieve maat werd gebruikt om de mate van activiteitsverandering te kwantificeren. In plaats van de "gemakkelijke methode" om patiënten te vragen of ze hun activiteiten verminderden of niet (wat bevooroordeeld kan zijn), gebruikte dit onderzoek actigrafen gedurende minstens 1 week. Daarom kunnen we aannemen dat de gerapporteerde naleving van het afzien van sportdeelname in blok 1 door de meesten (bijna 80%) werd nageleefd.

Take home messages

Deze prospectieve studie toonde aan dat belangrijke verbeteringen in patellofemorale klachten kunnen worden verkregen met een programma van 12 weken dat zich richt op activiteitsaanpassing. Gedurende 12 weken werden de atleten, naast het versterken van de spieren van het heup- en kniegewricht, geleidelijk opnieuw geïntroduceerd in hun activiteiten met behulp van een activiteitenladder en een pijnmonitoringsmodel. Na 12 maanden had nog steeds 81% van de atleten een succesvol resultaat, wat de kracht aantoont van het progressief verhogen van de belasting met behulp van een geleidelijk belastingsprotocol in combinatie met een pijnmonitoringsmodel. Op deze manier kunnen pijnopflakkeringen worden vermeden en kan de belastbaarheid van de knie geleidelijk worden verhoogd.

Referentie

Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Activity Modification and Load Management of Adolescents With Patellofemoral Pain: Een prospectieve interventiestudie onder 151 jongeren. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1629-1637. doi: 10.1177/0363546519843915. Epub 2019 mei 16. PMID: 31095417. 

Bijkomende referenties

In deze video heb ik gekeken naar een snelle provocatietest voor patellofemorale pijn die je meteen in de praktijk kunt gebruiken:

In de volgende video bespraken we een 6 weken durend interventieprogramma van Greaves et al.

En last but not least, in deze video bespreekt Max de patellofemorale pijn consensus verklaring: