Onderzoek
Diagnose en beeldvorming
6 juni 2022
Validiteit van de lever sign test voor de klinische diagnose van voorste kruisbandscheuren
Inleiding
ACL scheuren kunnen bevestigd worden met de anterieure lade, Lachman en pivot shift tests. De diagnostische eigenschappen van deze tests zijn echter niet perfect, zoals blijkt uit een meta-analyse van Benjaminse et al. in 2006. De anterieure lade heeft een sensitiviteit van 49% en een specificiteit van 58%, de pivot shift heeft een sensitiviteit van 32% en een specificiteit van 98% en de Lachman toont een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 94%. Uit deze meta-analyse blijkt dat de Lachman de beste optie is als je klinisch een gescheurde ACL vermoedt. De test kan echter moeilijk uit te voeren zijn, vooral bij zwaarlijvige mensen of als de onderzoeker het been van de proefpersoon niet voldoende kan vastpakken. In 2014 beschreven Lelli et al. de hefboomteken test en dit leek een waardevolle optie omdat de moeilijkheden die we tegenkwamen met de Lachman hier op het eerste gezicht niet naar voren kwamen. Twee recentere meta-analyses maakten melding van enig voorbehoud bij de validiteit van deze test. In dit onderzoek hielden de auteurs rekening met deze opmerkingen en probeerden ze de gevoeligheid van de hefboomteken test voor ACL scheuren in een acute eerstelijns setting te bepalen.
Methoden
De proefpersonen werden geworven in 36 Franse skigebieden. Patiënten die zich presenteerden met een acuut knieletsel (<7 dagen) waarbij klinisch een gescheurde ACL werd vermoed (aanwezigheid van kraken, instabiliteit, apprehension, effusie) en die een normale RX hadden, werden geïncludeerd. Ze werden uitgesloten als ze in het verleden een gescheurde ACL hadden gehad (al dan niet operatief behandeld) of als de RX geassocieerde fracturen vertoonde op het moment van het eerste bezoek.
258 patiënten werden eerst geanalyseerd met de hefboomteken test en daarna met de Lachman test. De resultaten werden vergeleken met een MRI die na het klinisch onderzoek werd gemaakt en die als de gouden standaard werd beschouwd. De resultaten werden samengevat in 2×2 contingentietabellen om de ware en fout-positieven en -negatieven te berekenen. Deze informatie werd gebruikt om de positief voorspellende waarde (PPV) en gevoeligheid van de hefboomteken test voor ACL scheuren te berekenen.
De hefboomtekentest kan als volgt worden uitgevoerd:
Resultaten
In totaal werden 190 vrouwen en 68 mannen onderzocht met beide tests. De MRI's toonden 219 ACL scheuren (84,9%). Bij 160 patiënten was de lever sign test positief (62,7%) en 134 hiervan (83,8%) werden bevestigd door MRI. De Lachman-test toonde 251 positieve gevallen (98,4%) waarvan 217 (85,1%) door MRI werden bevestigd. De gevoeligheid van de Lachman en hefboomteken test voor ACL scheuren was daarom respectievelijk 99,1% en 61,2%. De PPV werd bepaald op respectievelijk 86,5% en 83,8% voor de Lachman en hefboomteken test.
Questions and thoughts
De auteurs berekenden alleen de sensitiviteit en de PPV van de hefboomtekentests, omdat er geen echte negatieven in het onderzoek werden opgenomen. Alleen als echte negatieven in de vorm van niet-gewonde patiënten worden meegenomen, kunnen de specificiteit en NCW worden bepaald.
Een relevante kanttekening die hierbij geplaatst moet worden, is dat de setting (Franse skigebieden) het mogelijk maakt om veel mensen te vinden met acuut knieletsel en de incidentie van ACL-tranen daarom veel hoger kan zijn dan in een andere eerstelijnszorgsetting. Dit kan van invloed zijn op de gevoeligheid en PPV-waarden zoals hier bepaald. Verder gaven de resultaten aan dat de hefboomtekentest een nuttige test is die de Lachman kan aanvullen of de Lachman kan vervangen als de Lachman niet goed kan worden uitgevoerd of als de uitkomst onzeker is.
Talk nerdy to me
De hefboomteken test voor ACL scheuren werd getest in een populatie met een hoge kans op aanwezigheid van de betreffende ziekte. Dit kan hebben geleid tot een overschatting van de PPV. Als je daar meer over wilt lezen, verwijs ik je naar de volgende blogpost.
Samenvattend zou het interessant zijn om te onderzoeken hoe de test zou presteren in een omgeving waar ACL-scheuren naar verwachting veel minder voorkomen. Voor gebruik in de klinische praktijk zijn likelihood ratio's veel informatiever, maar dit viel buiten het bestek van deze studie. Daarom moet je bij het interpreteren van deze bevindingen rekening houden met de setting waarin je de hefboomteken test uitvoert.
Take home messages
De Lever sign test kan een aanvullende test zijn om samen met de Lachman test te gebruiken, vooral als de laatste moeilijk of onmogelijk uit te voeren is. Merk op dat deze studie werd uitgevoerd in een omgeving die werd gekenmerkt door een hoge prevalentie van ACL-scheuren, waardoor de PPV mogelijk wordt overschat. In 2019 Abruscato et al.In een meta-analyse werden veelbelovende waarden voor de hefboomtekentest gevonden: de gepoolde sensitiviteit en specificiteit waren respectievelijk 0,77 en 0,90 en de negatieve likelihood ratio was 0,22 en de positieve likelihood ratio 6,60. Dit verschil in gevoeligheid kan te wijten zijn aan de hefboomtekentest die hier in een acute setting werd uitgevoerd, wat het klinisch onderzoek kan bemoeilijken door bijvoorbeeld acute zwelling en angst.
Referentie
Extra referentie:
21 VAN DE NUTTIGSTE ORTHOPEDISCHE TESTS IN DE KLINISCHE PRAKTIJK
We hebben een 100% gratis E-Book samengesteld met 21 van de meest bruikbare orthopedische testen per lichaamsregio die je gegarandeerd helpen om vandaag nog een juiste diagnose te stellen!
