Vroege verlenging bij hamstringblessures

Inleiding

Uit een recent onderzoek met 11 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken is gebleken dat excentrische oefeningen leiden tot een snellere terugkeer naar de sport en een lager percentage herblessures. Dit is een zeer belangrijke bevinding omdat acute hamstringblessures aanzienlijk bijdragen aan het aantal dagen dat men niet kan sporten en aan hoge en frequente percentages herblessures. Maar wanneer is de beste tijd om verlengende oefeningen te introduceren in de revalidatie van acute hamstringblessures? In dit onderzoek werd gekeken naar het effect van de timing van de introductie van excentrische oefeningen. Kan vroege verlenging voor hamstringblessures de tijd tot terugkeer naar sport beïnvloeden?

Methoden

In het ziekenhuis voor orthopedie en sportgeneeskunde Aspetar werd een parallel groepsonderzoek uitgevoerd. Mannelijke atleten tussen 18-50 jaar met een acute MRI-bevestigde hamstringblessure werden geïncludeerd. Mogelijke kandidaten met een eerdere hamstringblessure in de afgelopen 6 maanden of chronische (>2 maanden) hamstringproblemen en complete rupturen/avulsies (Peetrons classificatie graad III) werden uitgesloten.

Beide groepen volgden een standaard, op criteria gebaseerd revalidatieprogramma dat uit 6 fasen bestond: 3 fysiotherapeutische fases en 3 sportspecifieke fases. De groepen verschilden in de timing van de introductie van de verlengingsoefeningen. In de vroege verlengingsgroep werd hiermee begonnen op de eerste dag van de revalidatie, terwijl in de vertraagde groep de verlengingsoefeningen werden geïntroduceerd nadat was voldaan aan de criteria om te kunnen hardlopen op meer dan 70% van de zelfgeraamde maximale snelheid.

vroegtijdige verlenging voor hamstring blessures — Van: Vermeulen e.a., Br J Sports Med (2022)

De verlengingsoefeningen bestonden uit de extender (dagelijks uitgevoerd), de diver (om de dag) en de slider (om de dag). Andere oefeningen bestonden uit bilaterale en unilaterale squats en bruggen, supine isometrische heel digs, oefeningen met manuele weerstand, voorovergebogen leg curls en Nordic hamstring oefeningen. De primaire uitkomst die in dit onderzoek werd beoordeeld was de tijd tot terugkeer naar sport, die werd gedefinieerd als "het aantal dagen vanaf het letsel tot volledige onbeperkte training en/of wedstrijdspel".

Resultaten

Achtentachtig deelnemers werden geïncludeerd en gelijk verdeeld in de vroege en uitgestelde verlengingsgroep. De vroege groep begon met de verlengende oefeningen op de eerste dag van de revalidatie en dit was na een mediaan van 5 dagen na het letsel (range 3-6 dagen). In de vertraagde groep werd de eerste revalidatiesessie met de verlengende oefeningen pas na 16 dagen na het letsel (mediaan 11-23 dagen) geïntroduceerd en dit was 12 dagen na het letsel op de mediaan (mediaan 7-19 dagen).

De mediane terugkeer naar sport was na een mediaan van 23 dagen (range 16-35) en 33 dagen (range 23-40) voor respectievelijk de vroege en vertraagde verlengingsgroepen. Het mediane verschil tussen beide groepen was 8 dagen (bereik 0-14 dagen). De cumulatieve kans op terugkeer naar sport wordt hieronder weergegeven. Zoals je kunt zien, komen er geen duidelijke verschillen tussen de groepen naar voren omdat de curven niet van elkaar gescheiden zijn en elkaar vaak overlappen.

In een secundaire analyse werden herblessures vergeleken tussen het vroege en uitgestelde hamstringverlengingsprogramma na 2, 6 en 12 maanden. De odds ratio's bereikten echter niet het significantieniveau.

Questions and thoughts

Dus wat concludeer je op basis van de resultaten? Er was geen significant verschil tussen het vroege en uitgestelde hamstringverlengprogramma. Dus vroege verlenging voor hamstringblessures verbeterde de tijd tot terugkeer naar sport niet in vergelijking met de uitgestelde start. Het verbeterde ook niet het risico op nieuwe blessures. Het mediane verschil in tijd tot terugkeer naar sport was 8 dagen met een range van 0-14 dagen, maar dit was niet significant. Dit betekent dat in het slechtste geval de deelnemers die vroeg verlengen voor hamstringblessures op hetzelfde moment terugkeren als de deelnemer die het verlengen uitstelt en in het beste geval keren ze 14 dagen sneller terug. Aangezien er geen verschillen werden gevonden in het aantal herblessures tussen beide groepen, zou ik bij mensen met acute hamstringblessures liever meteen beginnen met de verlengende oefeningen. In het beste geval zorg je ervoor dat je atleet sneller weer aan het sporten kan, en in het slechtste geval laat je hem tegelijkertijd terugkeren. Door vroeg in de revalidatie met de verlengende oefeningen te beginnen, kan de sporter meer vertrouwen krijgen in de uitvoering van zwaardere excentrische oefeningen later in de revalidatie. Dus waarom niet? Ook hier is het volgende relevant. Met slechts twee dagen (bereik 1-4 dagen) werd de mediane tijd tot MRI na het letsel erg kort gehouden. Dit zal niet in elke klinische setting mogelijk zijn, omdat de wachttijden vaak veel langer zijn. Maar als je patiënt pas binnenkomt nadat hij of zij een MRI heeft gehad die veel later na het letsel komt dan het geval was in dit onderzoek hier (vaak weken erna), denk ik niet dat het nodig is om de excentrische extensieoefeningen nog langer uit te stellen.

Talk nerdy to me

Cohen's d voor het mediane verschil tussen de groepen van 8 dagen was 0,39, wat een kleine effectgrootte vertegenwoordigt. De effectgrootte werd berekend op basis van de gemiddelde terugkeertijd naar sport voor atleten met acute hamstringblessures uit eerdere onderzoeken in het Aspetar studiecentrum (gemiddeld 25,4 dagen). In hun powerberekening die vooraf werd uitgevoerd, kozen ze voor een kleine effectgrootte van 25% omdat dit overeenkomt met ongeveer 6,6 dagen, wat in de meeste sporten neerkomt op één extra gespeelde wedstrijd. Het lijkt redelijk om in dit geval voor een kleine effectgrootte te kiezen, aangezien de gemiddelde terugkeer naar sport in hun eerdere onderzoek slechts 25 dagen was. Als we realistische tijdsbestekken in gedachten houden, lijkt 25% van gemiddeld 25 dagen een redelijk tijdsbestek.

Er werd vooraf bepaald dat significante basislijnkenmerken werden aangepast als ze de uitkomst met meer dan 10% veranderden. Omdat het 'tijdstip van blessure tijdens wedstrijd of training' significant verschilde tussen de groepen, werd de primaire uitkomstanalyse aangepast. In de ongecorrigeerde analyse was de hazard ratio 1,15 en de gecorrigeerde analyse toonde een hazard ratio van 0,95, beide niet significant. Uit deze aangepaste analyse bleek ook dat er geen verschil was tussen spelers die zich vroeg in de wedstrijd of training blesseerden en spelers die de acute hamstringblessure later in de wedstrijd opliepen.

Voor de primaire analyse werden de deelnemers die verloren gingen voor follow-up gecensureerd. Er werd echter een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd om de robuustheid van het behandelingseffect te testen. De gevoeligheidsanalyse werd uitgevoerd met een worst-case scenario in gedachten; elke persoon die voor follow-up verloren ging, keerde mogelijk niet terug naar de sport. Uit deze analyse bleek dat de hazard ratio veranderde van 0,91 naar 0,82.

Helaas werd er geen subanalyse uitgevoerd naar verschillen in letselernst. Daarom kunnen hier geen aanbevelingen worden gedaan. Het zou interessant zijn om te zien of patiënten met ernstigere hamstringblessures even goed reageren op de studieprocedures.

Take home messages

In het slechtste geval is er geen verschil in de tijd tot terugkeer naar sport na het uitvoeren van vroege verlenging voor hamstringblessures. In het beste geval kan de sporter die de vroege verlengingsoefeningen uitvoert 2 weken eerder terugkeren dan wanneer deze oefeningen worden uitgesteld. De vroege start van deze oefeningen had geen invloed op hamstringherstel na 2, 6 of 12 maanden.