Inleiding 

Conservatieve behandeling wordt algemeen erkend als de eerstelijnsbehandeling voor knieartrose revalidatieVooral in de context van een stijgende last wereldwijd, met projecties die een toename van 74% in incidentie tegen 2050 suggereren. Interventies op basis van oefeningen - waaronder weerstandstraining, mobiliteits- en flexibiliteitsoefeningen, aerobe training en taakspecifieke training gericht op coördinatie, evenwicht, proprioceptie en neuromusculaire controle - hebben consistent hun effectiviteit bewezen in het verminderen van pijn en het verbeteren van de fysieke functie en spierkracht.

Ondanks dit sterke bewijsmateriaal blijft klinische implementatie een uitdaging. Fysiotherapeuten worden vaak geconfronteerd met onzekerheid over wanneer en hoe oefeningen te vorderen, welke klinische of prestatiecriteria moeten worden bereikt voordat de complexiteit van de taak toeneemt en wat een "gevorderde" oefening is binnen de context van knieartrose. Deze verhalende review is bedoeld als leidraad voor de progressie van lichaamsbeweging bij knieartrose revalidatieterwijl ook de rol van dieetstrategieën als aanvullend onderdeel van conservatieve behandeling wordt onderzocht.

Methoden 

Er werd uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd in PEDro, Web of Science, Embase, PubMed en de Cochrane Library vanaf het begin van de database tot 1 juni 2025. Zoekstrategieën combineerden termen met betrekking tot knieartrose (knee osteoarthritis) en therapeutische interventies, waaronder oefentherapie, fysiotherapie, revalidatie, krachttraining, kinesiotherapie en dieetinterventies, waarbij zowel gecontroleerde woordenschat als voor elke database aangepaste vrije teksttermen werden gebruikt.

Twee onafhankelijke beoordelaars screenden titels en samenvattingen, gevolgd door een volledige tekstbeoordeling van in aanmerking komende studies volgens vooraf gedefinieerde inclusie- en exclusiecriteria. Meningsverschillen werden opgelost door consensus of overleg met een derde beoordelaar. Het selectieproces volgde de PRISMA 2020-richtlijnen.

Studies die in aanmerking kwamen waren gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met deelnemers die gediagnosticeerd waren met knieartrose volgens de criteria van het American College of Rheumatology en waarin niet-farmacologische interventies werden geëvalueerd, zoals lichaamsbeweging, fysiotherapie, dieetbenaderingen of patiënteneducatie. Studies werden geëxcludeerd als ze niet Engels waren, niet voor mensen bestemd, geen volledige tekst hadden, gericht waren op farmacologische behandelingen of onbetrouwbare uitkomstmaten gebruikten.

Resultaten 

Pathofysiologie

Knieartrose wordt gekenmerkt door progressieve degeneratie van het gewrichtskraakbeen, inclusief fibrillatie, verweking en uiteindelijk verlies van kraakbeenweefsel, gepaard met subchondrale botveranderingen zoals sclerose en cystevorming. Parallel hiermee brengen beschadigingen van de weke delen, in het bijzonder laaggradige synoviale ontsteking, het vermogen van het kniegewricht om een soepele articulatie en effectieve schokabsorptie te bieden verder in gevaar. Deze veranderingen resulteren in pijn tijdens het bewegen, gewichtdragende activiteiten en taken waarbij veel kracht moet worden geabsorbeerd.

Naarmate knieartrose vordert, wordt de vernauwing van de gewrichtsruimte meer uitgesproken, wat bijdraagt aan een verhoogde stijfheid van het gewricht. Aanhoudende laaggradige synovitis kan leiden tot gewrichtsuitvloeiing, wat arthrogene spierinhibitie induceert, vaak resulterend in quadricepszwakte en atrofie. Deze structurele en neuromusculaire veranderingen worden nauw geassocieerd met functionele en psychosociale gevolgen, zoals een verstoord evenwicht, een verhoogd valrisico, verminderde sociale participatie en een verminderde levenskwaliteit.

Risicofactoren en conservatieve behandeling

Er zijn talloze risicofactoren voor knieartrose geïdentificeerd, waaronder biomechanische factoren, lichamelijke inactiviteit, obesitas, abnormale uitlijning van de ledematen en voorafgaand gewrichtsletsel of -trauma. Conservatieve behandeling voor knieartrose revalidatie moet gericht zijn op het verminderen van deze aanpasbare risicofactoren. Naast therapeutische training zijn interventies zoals braces, orthopedische inlegzolen, mobiliteitshulpmiddelen en geselecteerde fysieke modaliteiten (bijv. ultrageluid, extracorporale schokgolftherapie, gepulseerde elektromagnetische velden en lasertherapie op laag niveau) door sommige auteurs voorgesteld als mogelijk relevante aanvullingen, hoewel hun effectiviteit varieert en als secundair aan de op training gebaseerde revalidatie moet worden beschouwd.

Rol van lichaamsbeweging bij artrose 

Knieartrose gaat vaak gepaard met arthrogene spierinhibitie, wat leidt tot functionele beperkingen, vooral tijdens het lopen. Oefentherapie speelt een centrale rol bij het verminderen van spierinhibitie, het herstellen van spierkracht en het normaliseren van looppatronen.

Hoewel aanvankelijk gedacht werd dat lichaamsbeweging geen direct structureel effect had op gewrichtskraakbeen, wijst nieuw bewijsmateriaal erop dat het de circulatie van synoviale vloeistof positief kan beïnvloeden, waardoor de aanvoer van voedingsstoffen voor het kraakbeen en de afvoer van afvalstoffen verbeterd worden. Deze fysiologische effecten kunnen bijdragen aan de vermindering van ontstekingsmarkers bij patiënten die een regelmatige oefentherapie ondergaan, zelfs als er geen duidelijke structurele kraakbeenregeneratie optreedt.

Ondanks het sterke bewijs dat oefening de symptomen verlicht, blijven de optimale oefeningsmodaliteiten en progressiestrategieën voor knieartrose revalidatie onvolledig gedefinieerd.

Aerobe oefeningen

Oefenmodaliteit:

Aerobe activiteiten met weinig impact zoals fietsen en zwemmen worden traditioneel aanbevolen vanwege de lagere gewrichtsbelasting. Er zijn echter aanwijzingen dat activiteiten met een grotere impact, zoals hardlopen, niet noodzakelijkerwijs geassocieerd worden met meer structurele knieschade bij mensen met knieartrose, op voorwaarde dat de symptomen goed gecontroleerd worden en de progressie geleidelijk verloopt.

Parameters:

• ≥150 minuten per week aerobe lichaamsbeweging van gemiddelde intensiteit, verdeeld over meerdere sessies.

Weerstandstraining

Oefenmodaliteit:

Weerstandstraining kan beginnen met isometrische oefeningen in gevallen van aanzienlijke pijn of remming, en overgaan in dynamische, multi-joint versterkende oefeningen gericht op de quadriceps, hamstrings en bilspieren.

Parameters:

• Initiële belasting waarbij 15-20 herhalingen mogelijk zijn (ongeveer ~10% 1RM)
• Geleidelijke belasting naar 40-60% 1RM, met 1-3 sets van 10-15 herhalingen
• 2-3 keer per week uitgevoerd, met voldoende herstel tussen de sessies

Biopsychosociale benadering 

Revalidatie voor knieartrose vereist een evidence-based, geïndividualiseerde en patiëntgerichte aanpak. Een uitgebreide beoordeling is daarom essentieel om niet alleen fysieke beperkingen te evalueren, maar ook psychologische en sociale domeinen die pijn, functioneren en therapietrouw beïnvloeden.

Psychologische domeinen

Psychologische factoren zoals kinesiofobie, pijncatastrofering, angst, depressieve symptomen en self-efficacy voor symptoombestrijding zijn zeer relevant bij knieartrose en moeten routinematig onderzocht worden. Deze factoren kunnen de pijnperceptie versterken, fysieke activiteit beperken en de revalidatie-uitkomsten negatief beïnvloeden.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft aangetoond voordelen te bieden bij het verbeteren van pijn, fysiek functioneren en zelfeffectiviteit, en kan een effectieve aanvulling zijn op fysiotherapie wanneer onaangepaste overtuigingen of psychologische stress worden vastgesteld.

Monitoring en uitkomstmaten

Gevalideerde patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten zoals de Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) en de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) zijn waardevolle hulpmiddelen voor het beoordelen van uitgangssymptomen, functionele status en veranderingen in de tijd, ter ondersteuning van zowel klinische besluitvorming als het monitoren van de behandeling.

Dieet Interventie

Gewichtsbeheersing speelt een centrale rol in knieartrose revalidatie. Er is aangetoond dat een vermindering van het lichaamsgewicht met 5-10% de pijn aanzienlijk vermindert en de functie verbetert. Gewichtsverlies wordt ook geassocieerd met verminderingen in systemische ontstekingsmarkers, waaronder tumornecrosefactor-α (TNF-α), interleukine-6 (IL-6) en C-reactief proteïne (CRP), die betrokken zijn bij kraakbeendegradatie.

Naast caloriebeperking moet ook de kwaliteit van de voeding in overweging worden genomen. Diëten rijk aan omega-3 vetzuren vertonen ontstekingsremmende eigenschappen door modulatie van ontstekingsroutes, wat bijdraagt aan pijnvermindering en functionele verbetering. Vezelrijke diëten, meestal afkomstig van fruit en groenten, worden in verband gebracht met lagere systemische ontstekingen en leveren ook antioxidanten zoals vitamine C en E, die oxidatieve stress en ontstekingsactiviteit kunnen verminderen.

Biomechanische benadering

Een veranderde verdeling van de belasting over het kniegewricht verhoogt de mechanische belasting op het gewrichtskraakbeen en draagt bij aan de progressie van de symptomen. Interventies gericht op het optimaliseren van de uitlijning van de onderste ledematen en het verminderen van overmatige gewrichtsbelasting kunnen daarom pijn en functie verbeteren. Er is met name een verband vastgesteld tussen een verhoogd adductiemoment van de knie tijdens het lopen en de ernst van de pijn, ziekteprogressie en degeneratie van het mediale compartiment.

Orthesen, waaronder inlegzolen, kniebraces en loophulpmiddelen, kunnen de mechanische druk op de knie verminderen. Laterale wigzolen kunnen het adductiemoment van de knie verminderen door de grondreactiekracht lateraal te verschuiven en kunnen met name relevant zijn voor mensen met een varusstandpunt en mediale knieartrose. Het huidige bewijs voor het gebruik van inlegzolen voor knieartrose revalidatie blijft zwak en inconsistent, mogelijk door heterogeniteit in de presentatie van de patiënt en biomechanische respons.

Loopscholing

Looptrainingsstrategieën zijn gericht op het verminderen van het adductiemoment van de knie, dat in verband wordt gebracht met de ernst en progressie van artrose in de mediale knie. Biofeedback-gebaseerde interventies, zoals druksensoren in schoenen, zijn effectief gebleken in het veranderen van de loopmechanica, terwijl visuele feedback met behulp van spiegels een goedkoop alternatief kan zijn.

Er is aangetoond dat specifieke strategieën, waaronder een slanke romp, mediale knieduw ("medial push"), een kortere staplengte en een toespoor, het adductiemoment van de knie verminderen door de uitlijning en het belastingspatroon van de onderste ledematen te veranderen. Deze strategieën kunnen echter de belasting op aangrenzende gewrichten (heup of enkel) verhogen of de co-contractie van spieren verhogen, waardoor de drukkrachten en symptomen kunnen toenemen. 

Fysiotherapeutische interventie

Fysiotherapeuten spelen een centrale rol bij het implementeren van een biopsychosociale benadering van knieartrose. Een grondige beoordeling moet evaluatie van gewrichtsmechanica, bewegingsbereik, spierkracht, proprioceptie en looppatroon omvatten, ondersteund door klinische voorgeschiedenis en gevalideerde uitkomstmaten zoals WOMAC en SF-36.

Psychologische factoren - waaronder kinesiofobie, catastroferen, angst en depressieve symptomen - moeten systematisch worden gescreend. Indien geïndiceerd, kan doorverwijzing voor psychologische interventies zoals CGT de resultaten verbeteren, met name door het verbeteren van de zelfeffectiviteit.

Omdat oefentherapie de hoeksteen is van de behandeling van knieartrose, vormt therapietrouw een grote uitdaging. Belemmeringen zoals overtuigingen, sociale steun, opleidingsniveau en financiële beperkingen kunnen een langdurige betrokkenheid bij zelfmanagementstrategieën in de weg staan.

Om deze barrières aan te pakken, moeten fysiotherapeuten flexibele en patiëntgerichte strategieën gebruiken, waaronder voorlichting, gedeelde besluitvorming en, waar nodig, betrokkenheid van de familie of sociale omgeving van de patiënt om duurzame gedragsverandering te ondersteunen.

Manipulatieve en adjuvante therapieën 

Het bewijs ter ondersteuning van manuele therapie en andere ondersteunende fysieke modaliteiten bij knieartrose is beperkt. Manuele therapie (mobilisatie/manipulatie) kan op korte termijn verlichting van de pijn geven, soms meer dan alleen lichaamsbeweging onmiddellijk na de interventie, maar de voordelen op lange termijn zijn onduidelijk en de kwaliteit van het bewijs is laag. Technieken zoals kinesiotaping en acupunctuur laten gemengde of onovertuigende resultaten zien. 

Naast fysiotherapietechnieken worden verschillende adjuvante therapieën gebruikt naast de kerninterventies (lichaamsbeweging, gewichtsbeheersing). Intra-articulaire hyaluronzuurinjecties kunnen op de korte tot middellange termijn een matige verbetering van de pijn en het functioneren geven, hoewel de resultaten variëren en de kosteneffectiviteit op de lange termijn ter discussie staat. Low-level lasertherapie (LLLT) heeft op korte termijn pijnvermindering en functionele vooruitgang laten zien met een goed veiligheidsprofiel, maar de optimale parameters blijven onzeker. Andere opties, zoals lokale NSAID's, TENS en warmte-/koudetherapie, kunnen helpen bij het beheersen van de symptomen, met name tijdens pijnopflakkeringen, maar hebben minder effect dan de basisbehandelingen. Over het algemeen moeten adjuvante therapieën worden geïndividualiseerd en alleen worden gebruikt als aanvulling binnen een uitgebreid revalidatieprogramma....

Vragen en Gedachten 

Een belangrijke vraag in knieartrose revalidatie betreft de structurele effecten van training op gewrichtsweefsels, in het bijzonder of specifieke trainingsmodaliteiten de kraakbeenstructuur kunnen verbeteren of behouden. Het huidige bewijs over dit onderwerp blijft tegenstrijdig en niet overtuigend. Menselijke studies hebben geen significante verbeteringen in kraakbeendikte of -volume aangetoond na inspanningsinterventies; een andere nverhalend overzicht suggereert dat lichaamsbeweging de pathogenese van artrose kan beïnvloeden via biologische en inflammatoire pathways, zelfs zonder duidelijke structurele regeneratie.

Preklinisch onderzoek biedt belangrijke mechanistische inzichten. Dierstudies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat aërobe training de expressie van ontstekings- en katabole markers kan verminderen, waaronder interleukine-1β (IL-1β), caspase-3 en matrix metalloproteïnase-13 (MMP-13) - allemaal factoren die een rol spelen bij kraakbeendegradatie. Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat geschikte mechanische belasting een chondroprotectief effect kan hebben, waarbij mogelijk degeneratieve processen worden vertraagd in plaats van vastgestelde structurele schade ongedaan te maken.

Vanuit klinisch perspectief lijkt oefening vooral voordelen op te leveren door symptoommodulatie en functionele verbetering, in plaats van directe kraakbeenregeneratie. De onderzochte literatuur suggereert dat aquatische training vooral nuttig kan zijn in de eerste stadia van revalidatie om pijn te verminderen en het bewegingsbereik te verbeteren, waardoor de betrokkenheid van de patiënt wordt bevorderd. Naarmate klachten en mobiliteit verbeteren, biedt lichaamsoefening over het land meer voordelen voor pijnvermindering en functionele winst, waarschijnlijk door hogere mechanische en neuromusculaire eisen.

Het is belangrijk om te erkennen dat structurele veranderingen bij artrose niet consistent correleren met pijn of functionele beperkingen. Deze dissociatie kan verklaren waarom chirurgische ingrepen zoals knie-artroplastiek niet altijd resulteren in superieure resultaten in vergelijking met conservatieve, holistische behandeling, vooral in vroegere ziektestadia. Bijgevolg kan een overdreven focus op structurele verandering klinisch misleidend zijn.

Deze bevindingen versterken de noodzaak voor fysiotherapeuten om een rigoureuze, biopsychosociale benadering van knieartrose revalidatie toe te passen. Een uitgebreide beoordeling moet fysieke beperkingen, functionele beperkingen, psychosociale factoren en belemmeringen voor therapietrouw omvatten. Ondanks krachtige aanbevelingen in richtlijnen die conservatieve behandeling ondersteunen, blijft de implementatie suboptimaal; de onderzochte literatuur suggereert dat minder dan 50% van de mensen met knieartrose evidence-based conservatieve zorg krijgt.

Opkomende technologieën, waaronder kunstmatige intelligentie (AI), worden steeds vaker besproken als hulpmiddelen ter ondersteuning van klinische besluitvorming en precisierevalidatie door het integreren van grote hoeveelheden patiëntspecifieke gegevens. Dergelijke benaderingen kunnen het voorschrijven van oefeningen, de progressie en langetermijnbewaking verbeteren.

Praat nerdy tegen me 

Het onderzoeksselectieproces werd gerapporteerd volgens de PRISMA-richtlijnen, wat over het algemeen de transparantie, validiteit en reproduceerbaarheid van literatuuridentificatie en screening verbetert. Het beperken van de inclusie tot gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) kan het algemene niveau van bewijs verbeteren; de aanwezigheid van een RCT-opzet alleen is echter geen garantie voor methodologische nauwkeurigheid. Er werd geen gedetailleerde beoordeling of rechtvaardiging van de studiekwaliteit, het risico op vertekening of de geschiktheid van de controleomstandigheden duidelijk gerapporteerd, waardoor de mogelijkheid open blijft dat er slecht ontworpen RCT's werden geïncludeerd.

Ondanks het gebruik van een PRISMA stroomdiagram blijven het aantal geïncludeerde studies en het selectieproces onduidelijk. Het stroomschema vermeldt een totaal van negen geïncludeerde studies, maar geeft tegelijkertijd nul "nieuwe geïncludeerde studies" en nul geïncludeerde studies uit een eerdere versie van de review aan. Deze schijnbare tegenstrijdigheid kan eerder een rapportageprobleem zijn dan een echte methodologische fout; het schept echter verwarring bij de lezer. Hoewel de stapsgewijze identificatie, screening en geschiktheidsbeoordeling worden beschreven, is de uiteindelijke inclusiefase niet duidelijk over de herkomst en classificatie van de geïncludeerde studies, wat de transparantie ondermijnt.

Bovendien zijn de methoden voor gegevensextractie en synthese onvoldoende beschreven. Het ontbreken van een gestructureerd extractiekader geeft aanleiding tot bezorgdheid over selectie- en interpretatievertekening, omdat auteurs mogelijk bij voorkeur informatie hebben geëxtraheerd die zij het meest relevant achtten, in plaats van systematisch de volledige reikwijdte van de bevindingen in alle onderzoeken weer te geven. Deze beperking is vooral belangrijk bij narratieve reviews, waarbij de synthese inherent interpretatief is.

Om de nauwkeurigheid te versterken en willekeur te verminderen, had de review een thematische literatuuranalyse kunnen toepassen na inclusie van de onderzoeken. Methoden die zijn aangepast aan de kwalitatieve thematische analyse, zoals het raamwerk dat is voorgesteld door Braun en Clarke (2006), kunnen geschikt zijn wanneer ze op transparante wijze worden toegepast op de synthese van literatuur. In deze aangepaste aanpak worden geïncludeerde onderzoeken behandeld als tekstuele gegevens; betekenisvolle eenheden die relevant zijn voor de onderzoeksvraag worden gecodeerd, codes worden vervolgens gegroepeerd in thema's van hogere orde en thema's worden iteratief herzien en verfijnd. Hoewel deze methode subjectiviteit niet elimineert, verbetert het de analytische transparantie, coherentie en traceerbaarheid in narratieve reviews, waardoor de methodologische geloofwaardigheid wordt verbeterd.

Meegebrachte berichten 

• Oefentherapie is de hoeksteen van KOA-managementen verbetert de pijn, functie, spierkracht en levenskwaliteit, zelfs zonder meetbare structurele kraakbeenveranderingen(Physiotutors, Overzicht knie artrose).
• Structurele veranderingen zijn niet nodig voor klinisch voordeelsymptoom- en functionele verbeteringen treden vaak op onafhankelijk van MRI- of radiografische bevindingen.
• Geïndividualiseerde, progressief gedoseerde mechanische belasting is veilig en effectiefrisicovolle activiteiten kunnen geschikt zijn als ze worden verdragen en zorgvuldig gecontroleerd.
• Het oefeningsvoorschrift moet het FITT-raamwerk volgen (frequentie, intensiteit, tijd, type) en moet worden gebaseerd op de functie, symptomen en respons van de patiënt. Een combinatie van aerobe, weerstands-, neuromusculaire, evenwichts- en mobiliteitsoefeningen biedt het grootste voordeel. Oefeningen in het water kunnen in het begin worden gebruikt en naarmate de tolerantie toeneemt, kan worden overgegaan op oefeningen aan land (Fysiotutors Video on KOA Exercise).Video van Physiotutors over KOA-oefeningen.).
• Biopsychosociale factoren zijn cruciaalkinesiofobie, catastroferen, self-efficacy en sociale steun beïnvloeden pijn, therapietrouw en revalidatie-uitkomsten. Voorlichting, gedeelde besluitvorming en barrière-identificatie zijn essentieel.
• Hulpmiddelen zoals gewichtsbeheersing en dieetoptimalisatie kunnen de symptomen verminderen en de systemische ontsteking verlagen.
• Ondanks sterk bewijs, krijgen veel patiënten geen op richtlijnen gebaseerde conservatieve zorgDe rol van de fysiotherapeut in het leveren van wetenschappelijk onderbouwde, holistische revalidatie (Physiotutors Insights on Hip and Knee OA (Inzichten van Physiotutors over heup- en knie-OA).).

Referentie

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Revalidatie van knieartrose: een geïntegreerd kader van lichaamsbeweging, voeding, biomechanica en begeleiding door de fysiotherapeut - een narratieve review. Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4