Onderzoek
Enkel/voet
7 april 2025
Invoegale achillespees tendinopathie: Het effect van het verminderen van tendoncompressie
Inleiding
Achilles tendinopathie komt vaak voor en wordt geclassificeerd als insertionele of midportionele tendinopathie. Terwijl midportionele tendinopathie beter reageert op oefentherapie, kan insertionele achillestendinopathie hardnekkig zijn om te behandelen. Cook et al. (2012) stelden dat compressie de onderliggende factor zou kunnen zijn die leidt tot minder optimale resultaten na oefentherapie voor insertionele achillestendinopathie. Hoewel dit document een goede onderbouwing heeft, hebben onderzoeken dit tot nu toe nog niet aangetoond. Daarom was het doel van deze gerandomiseerde gecontroleerde trial om de effectiviteit van een lage peescompressie (LTCR) versus een hoge peescompressie revalidatieprogramma (HTCR) te onderzoeken.
Methoden
In deze gerandomiseerde gecontroleerde trial werden sportactieve personen tussen 18 en 60 jaar geïncludeerd die leden aan chronische (>3 maanden maar minder dan 3 jaar) insertionele achillestendinopathie. Om in aanmerking te komen voor deelname moesten ze een score van 80 of minder hebben op de VISA-A vragenlijst en minstens twee keer per week aan hardloopsport doen.
De diagnose van insertionele achillestendinopathie vereiste een positieve palpatie bij de insertie op de calcaneus en de reproductie van pijn tijdens de één-been-hop test. Met behulp van ultrasonografie was ook de aanwezigheid van intratendineuze hypoechoïsche veranderingen en/of peesverdikking en/of de aanwezigheid van intratendineuze vascularisatie via power Doppler vereist. Tot slot werden er gewichtdragende laterale röntgenfoto's gemaakt om de aanwezigheid van botafwijkingen zoals een Haglund misvorming te evalueren, maar in het geval van een afwijking kwam de proefpersoon nog steeds in aanmerking voor inclusie.
De auteurs ontwierpen het LTCR-programma zo dat de compressie op de aanhechting van de achillespees bij de calcaneus werd geminimaliseerd door posities van dorsaalflexie tijdens de revalidatie te vermijden. De vergelijkende interventie was een variant met hoge compressie. Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan de LTCR of HTCR revalidatieprogramma's en voerden het programma onder begeleiding van de fysiotherapeut en thuis uit. Beide groepen namen deel aan een vergelijkbaar gestructureerd progressief oefenplan, maar de belangrijkste onderdelen verschilden.
De structuur van beide programma's was vergelijkbaar:
- Fase 1: Isometrische oefeningen op 50% van de maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC): 5 herhalingen van 30 seconden, oplopend tot 5 herhalingen van 60 seconden op 70% MVIC.
- Fase 2: Hoogbelaste isometrische oefeningen van fase 1 elke eerste dag en nieuwe isotonische oefeningen de tweede dag. De isotonische oefeningen begonnen met 4 sets van 15 herhalingen op 65% van het 1-repetitie maximum (1RM) en gingen naar 4 sets van 6 herhalingen op 85% van het 1RM.
- Fase 3: Elke eerste dag isometrische oefeningen met hoge belasting, elke tweede dag isotonische oefeningen met hoge belasting en elke derde dag oefeningen om energie op te slaan en af te geven (te beginnen met 3 sets van 10 herhalingen op 75% van 1RM en oplopend naar 3 sets van 6 herhalingen op 85% 1RM).
- Fase 4: loop- en springoefeningen om de tweede of derde dag, met isometrische oefeningen met hoge belasting op de andere dagen.
De LTCR voerde het programma echter uit zonder peescompressie, door dorsaalflexie van de enkel te vermijden, terwijl de HTCR-groep alle oefeningen uitvoerde in end-range dorsaalflexie van de enkel.
De progressiecriteria waren gebaseerd op het volgende:
De pijn bleef minder dan 5/10 NRPS zowel tijdens de training als 1 uur na afloop en de volgende ochtend, enEr was geen toename in gemiddelde pijn en stijfheid van week tot week, enDe deelnemers hadden ten minste 2 weken in elke fase en ten minste 1 week oefeningen met hoge belasting gedaan.
Tijdens hun deelname aan deze RCT werd de deelnemers gevraagd om peesbelastende sporten tijdens de fasen 1-3 te vermijden. De minimale tijd om weer te gaan sporten was 8 weken. Tijdens de fase van terugkeer naar sport kregen de deelnemers de instructie om twee keer per week onderhoudsoefeningen uit fase 1 en 2 uit te voeren.
Belangrijkste verschillen tussen de groepen:
Terwijl de LTCR-groep dagelijks zelf de kuitspieren masseerde met een harde bal, kreeg de HTCR-groep instructies om de kuit dagelijks te strekken. In de LTCR-groep kregen de deelnemers verstelbare hakverhogingen, waarvan de hoogte tijdens fase 4 geleidelijk werd verminderd, terwijl de HTCR-groep deze hakverhogingen niet kreeg.Verder kregen beide groepen voorlichting over insertionele achillestendinopathie, waarbij de pathologie zelf, de relatie tussen peesbelasting en pijn, de voordelen van progressieve oefentherapie voor het verbeteren van de belastbaarheid van de musculotendineuze eenheid en het belang van pijnmonitoring aan bod kwamen. Daarnaast werd in de LTCR-groep extra informatie gegeven over de rol van compressie in de pathogenese van insertionele achillestendinopathie en werd het belang van het verminderen van deze belasting tijdens de revalidatie benadrukt.
De primaire uitkomst was de 0-100 VISA-A vragenlijst op 12 en 24 weken. Het minimaal klinisch belangrijke verschil werd vastgesteld op 10 punten.
Resultaten
In totaal werden 42 patiënten geïncludeerd en 20 van hen werden toegewezen aan de LTCR-groep en 22 aan de HTCR-groep. Ze hadden een gemiddelde leeftijd van 41,6 en 42,6 jaar, en 70% van de populatie was man. De gemiddelde symptoomduur was respectievelijk 46 weken in de LTCR en 40 weken in de HCTR groepen. De VISA-A hoofdscore op baseline was respectievelijk 60,4 in de LTCR en 60,6 in de HTCR groepen. De meesten van hen (ongeveer 60%) hadden geen eerdere behandelingen gehad en ongeveer 20% van de populatie had eerder fysiotherapie geprobeerd.
De analyse van de primaire uitkomst liet een significant interactie-effect zien, wat duidt op een significant verschil tussen de groepen. Er was een verbetering in de ernst van de insertionele achillestendinopathie, zoals gedocumenteerd door een stijging van de VISA-A in beide groepen. In de LTCR-groep verbeterde de score van 59,8 naar 84,2 en in de HTCR-groep van 59,1 naar 71,3, wat leidde tot een significant verschil tussen de groepen van 12,9 punten na 12 weken in het voordeel van de LTCR-groep.
Het effect bleef behouden gedurende de 24 weken: de LTCR-groep verbeterde verder naar 88,8, terwijl de HTCR verder steeg naar 78,4, wat leidde tot een verschil tussen de groepen van 10,4 punten, ook in het voordeel van de lage peescompressiegroep.
Questions and thoughts
De ondergrens van de betrouwbaarheidsintervallen van de verschillen tussen de groepen tonen waarden onder de MCID, wat aangeeft dat het waargenomen effect nog steeds onzeker is. Bij de secundaire uitkomsten toonde de LTCR-groep meer tevredenheid en een hogere mate van terugkeer naar sport, ondanks dezelfde therapietrouw tussen de groepen.
De grootte van het effect was het grootst in de eerste 12 weken, en dit effect vlakte af tussen 12 en 24 weken. De pezen werden in de eerste 12 weken progressief belast en na 12 weken stopte het oefenprogramma. Het zou redelijk kunnen zijn om te zeggen dat het verlengen van de periode van progressieve belasting de waargenomen resultaten zou kunnen verbeteren.
Bovendien toonden echografische evaluaties aan dat alleen de LTCR-groep een significante afname in peesdikte had na 24 weken. De auteurs suggereren dat, omdat het elimineren van de compressiecomponent tijdens de revalidatie minder provocatief is, het de achillespees zou kunnen desensibiliseren, wat op zijn beurt het herstel van de belastbaarheid vergemakkelijkt. Tegelijkertijd leiden de trekbelastingen die op de pees worden uitgeoefend tijdens het revalidatieprogramma van de LTCR-groep tot een cascade van effecten waarbij fibracartilagineuze metaplasie leidt tot een lagere glycosaminoglycaan- en proteoglycansynthese, wat op zijn beurt de vochtophoping in de pees vermindert.
Talk nerdy to me
Iets om in gedachten te houden is dat we niet zeker weten welke interventiecomponent leidde tot de significante verschillen ten gunste van de LTCR-groep. Omdat de LTCR-groep, in tegenstelling tot de HTCR-groep, ook hielverhogingen en kuitmassage met behulp van een therapiebal kreeg, kan de combinatie van interventies van invloed zijn geweest op het effect dat nu vooral naar voren komt door de aangepaste oefeningen zelf. Verdere studies zouden het effect van de eliminatie van enkel dorsiflexie alleen kunnen onderzoeken. Deelnemers aan de studie gaven aan dat ze de interventies geloofwaardig vonden, ongeacht of ze in de LTCR of HTCR groep zaten, en verwachtten er baat bij te hebben, dus hun verwachtingen waren niet van invloed op de uitkomsten.
De generaliseerbaarheid van de bevindingen van het onderzoek is beperkt tot sportactieve deelnemers. Ook had de huidige studiepopulatie chronische insertionele achillestendinopathie, die minstens 3 maanden duurde, dus dit effect overbrengen naar acute tendinopathie is niet geldig.
Onlangs is er een nieuwe vragenlijst ontwikkeld: de TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). In tegenstelling tot de VISA-A, die construct- en inhoudsvaliditeit mist, werd de TENDINS-A superieur bevonden op het gebied van zowel constructvaliditeit als uitstekende betrouwbaarheid. De belangrijkste patiënt-gerapporteerde uitkomstmaat voor het evalueren van invaliditeit bij individuen met achilles tendinopathie wordt daarom aanbevolen om de TENDINS-A te zijn (Murphy et al., 2024).
Boodschappen die je mee moet nemen
Door de enkeldorsiflexie en daarmee de compressiecomponent tijdens de oefeningen te elimineren, toonde dit onderzoek een effectieve strategie voor het verbeteren van insertionele achillestendinopathie. Dit effect hield aan na 24 weken, hoewel de ondergrens van de betrouwbaarheidsintervallen wees op een onduidelijk effect. Door het gebruik van hakverhogingen en het vermijden van kuitstrekking en dorsaalflexie van de enkel tijdens de revalidatie, wordt de compressie op de aanhechting van de achillespees opgeheven. Door de pezen in 4 fasen geleidelijk te belasten, wordt de belastbaarheid geleidelijk hersteld.
Referentie
WAAR MOET JE OP LETTEN OM HAMSTRING-, KUIT- EN QUADRICEPSBLESSURES TE VOORKOMEN?
Of u nu werkt met topsporters of amateursporters, u wilt deze risicofactoren, die hen blootstellen aan een hoger risico op blessures, niet missen. Deze webinar zal u in staat stellen die risicofactoren te herkennen om eraan te werken tijdens de revalidatie!
