Opties voor pijnverbetering bij Plantaire Fasciopathie

Inleiding

Veel patiënten met plantaire fasciopathie hebben onbevredigende resultaten. Daarom blijft het een hardnekkige aandoening om te behandelen. De aandoening komt voornamelijk voor bij mensen tussen de twintig en zestig en kan iemands vermogen om deel te nemen aan het dagelijkse werk en activiteiten beperken. Een recente systematische review concludeerde dat er geen hard bewijs bestaat voor de voorkeursbehandeling van fasciopathie plantaris. Het omvatte echter geen zware-lage-weerstandstraining (HSR), waarvoor voorlopig bewijs suggereert dat het beter is dan het rekken van de fascia plantaris. Aangezien weerstandstraining tijd kan kosten, is een corticosteroïdeninjectie een andere optie die aan patiënten kan worden aangeboden. De combinatie van beide leek haalbaar door een eerdere pilotstudie door Riel et al., in 2019. Vanwege het gebrek aan trials die zware-lage-weerstandstraining voor plantaire fasciopathie onderzochten, werd deze trial gehouden.

Methoden

Deelnemers die in aanmerking kwamen, werden geworven via huisartsenpraktijken of Facebook en hadden in de voorgaande week, gedurende ten minste 3 maanden, inferieure hielpijn van ≥30/100 VAS en hadden pijn bij palpatie van de mediale calcaneusknobbel of de proximale fascia plantaris. De fasciopathie werd bevestigd met ultrasonografie.

De effectiviteit van drie interventies werd vergeleken. Patiëntenadvies plus hielcup alleen (PA) versus PA en oefening van de onderste ledematen (PAX) versus PAX plus corticosteroïdeninjectie (PAXI).

Elke groep kreeg informatie over plantaire fasciopathie en een hielcup. Het advies werd zowel mondeling als via een folder gegeven en bevatte informatie over de pathologie, risicofactoren en belastingsmanagement. De hielcup was gemaakt van siliconen, maar ze mochten hun eigen steunzolen dragen als ze die liever boven de hielcup droegen.

De PAX- en PAXI-groepen voerden ook zware langzame weerstandstrainingsoefeningen uit bovenop het advies en het dragen van de hielcup. Ze voerden een teen-elevated heel raise uit op een trede, in overeenstemming met de Rathleff trial uit 2015. De belasting was zo zwaar mogelijk, maar de deelnemers moesten ervoor zorgen dat ze het maximum van 8RM haalden. De oefening kon bilateraal worden uitgevoerd, maar als dit onvoldoende was om een 8RM te bereiken, werd de oefening op één been uitgevoerd of belast met gewichten of rugzakken. Toelaatbare pijn tijdens de oefening was toegestaan en de deelnemers kregen de instructie om de oefening om de dag uit te voeren totdat de symptomen een zelf beoordeeld bevredigend resultaat bereikten en daarna nog eens 4 weken.

Deelnemers die waren gerandomiseerd naar de PAXI-groep volgden hetzelfde protocol als de PAX-groep, maar ze mochten geen belasting toevoegen om een 8RM te bereiken tot de derde week na de injectie. De injectie werd geleid door echografie en ingebracht in de diepe en oppervlakkige fascia plantaris.

De primaire uitkomst was de verandering van 12 weken in zelfgerapporteerde pijn, gemeten aan de hand van het pijndomein van de Foot Health Status Questionnaire (FHSQ). Deze vragenlijst loopt van 0, wat staat voor het slechtste, tot 100, wat staat voor het beste. Het minimale belangrijke verschil in de pijnschaal van deze vragenlijst is 14,1 punten.

Resultaten

Honderdtachtig mensen met plantaire fasciopathie werden geïncludeerd in deze gerandomiseerde gecontroleerde trial. Bij de uitgangswaarde waren ze vergelijkbaar. Toen we keken naar het primaire eindpunt bij 12 weken follow-up, toonde de analyse een statistisch significant verschil in zelfgerapporteerde pijn tussen de PA- en PAXI-groepen, ten gunste van PAXI (aangepast gemiddeld verschil: -9,1 (95% CI -16,8 tot -1,3; p=0,023)). Dit significante verschil bleef gehandhaafd bij de 1-jaars follow-up (aangepast gemiddeld verschil: -5,2 (95% CI -10,4 tot -0,1; p=0,045)).

fasciopathie plantaris — Van: Riel et al., Br J Sports Med. (2023)

Questions and thoughts

De resultaten van dit onderzoek geven aan dat advies aan de patiënt in combinatie met een hielcup, zware en langzame weerstandsoefeningen en een injectie met corticosteroïden statistisch beter was dan advies aan de patiënt en alleen een hielcup. Hoewel statistisch significant, kwam het gemiddelde verschil niet boven de MCID van 14,1 punten uit, waardoor de relevantie in twijfel werd getrokken. Dit betekent dat we tot nu toe niet kunnen zeggen dat de ene behandeling superieur is aan de andere. Daarom kunnen we veel geldige opties aanbieden en proberen we deze af te stemmen op de voorkeuren van de patiënt.

Het primaire eindpunt werd vastgesteld op 12 weken. Dit kan lang lijken voor deelnemers die pijn hebben, maar mij leek het kort, vooral omdat het onderzoek een corticosteroïde injectie vergelijkt die naar verwachting op korte termijn voordeel oplevert, met een protocol voor weerstandstraining dat tijd nodig kan hebben om tot verbeteringen te leiden. In bijna elk onderzoek waarin injectie en lichaamsbeweging worden vergeleken, worden voordelen op de korte termijn gevonden ten gunste van injecties, terwijl we weten dat lichaamsbeweging meer tijd nodig heeft om tot goede resultaten te leiden. Hier gaf de 12 weken durende analyse geen voorkeur voor de ene behandeling boven de andere en daarom moeten we ons hier geen zorgen over maken. Maar ik denk dat we ons moeten afvragen of we lichaamsbeweging en injectie echt met elkaar kunnen vergelijken op de korte termijn. Persoonlijk denk ik dat 8-12 weken te kort is om de bevindingen tussen deze twee verschillende interventies te vergelijken. Brown et al., bijvoorbeeld, gaven in 2017 een casusverslag van 8 weken intensieve krachttraining met twee actieve, mannelijke deelnemers. Hier vertoonde de maximale vrijwillige contractie slechts een kleine toename ten opzichte van de uitgangswaarde op 8 weken. Dus als er een versterkende interventie wordt gegeven met als doel de voet te versterken en daarmee de pijn te verminderen, kunnen we het effect op pijnvermindering niet vergelijken als er nog geen krachttoename heeft plaatsgevonden. Daarom kunnen we naar mijn mening de effecten van injecties, die voor veel aandoeningen op de korte termijn effectief zijn gebleken, niet vergelijken met oefeningen die meer tijd nodig hebben om tot verbeteringen te leiden.

Natuurlijk kunnen mensen met pijn de voorkeur geven aan de "snelle oplossing" en daarom kunnen we aannemen dat iemand liever voor de injectie kiest. Uit de kwalitatieve analyse bleek echter dat patiënten met fasciopathie veel verschillende meningen hadden over de behandeloptie van hun voorkeur. Zes deelnemers werden geïnterviewd nadat ze de proef hadden beëindigd en kregen de groepsresultaten van de 12 weken follow-up te zien. Hen werd gevraagd welke behandeling ze zouden aanraden aan een vriend met plantaire fasciopathie. Vijf van hen zeiden dat ze zware, langzame weerstandstraining zouden aanraden, vier gaven aan dat ze een corticosteroïde injectie zouden aanraden, maar niet als eerstelijnsoptie, en twee van hen zouden het gebruik van betere schoenen aanraden.

De deelnemers waren het erover eens dat het uitvoeren van zware langzame weerstandsoefeningen gepast was, omdat ze het beschouwden als een kleine investering voor de kans op verandering, ondanks het feit dat ze zoveel pijn hadden dat elke verbetering welkom zou zijn. Toen de deelnemers de langetermijnuitkomsten na 26 en 52 weken te zien kregen, adviseerden slechts twee van hen het gebruik van een corticosteroïde injectie en dit was afhankelijk van een hoge pijnintensiteit en een sterk verlangen naar acute pijnverlichting. Twee van hen gaven de voorkeur aan zware-langzame weerstandstraining. Vier deelnemers gaven aan dat de keuze van behandeling onbelangrijk was als de langetermijnresultaten hetzelfde waren, wat impliceert dat behandeling niet nodig is als mensen die lijden aan plantaire fasciopathie geduldig genoeg zijn.

Talk nerdy to me

De meeste onderzoeken naar corticosteroïde injecties vinden verbeteringen tot 6-8 weken na de injectie, maar niet daarna. In dit onderzoek werden al verbeteringen gezien vanaf 4 weken tot 12 weken. De auteurs suggereren dat dit het effect kan weerspiegelen van de combinatie van het versterkingsprogramma met de corticosteroïde injectie.

Drie patiënten antwoordden op de interviews dat het uitvoeren van zware-langzame weerstandstraining de FHSQ-pijnscores slechts met 2 punten zou hoeven te verbeteren, wat het verschil was tussen PA en PAX op 12 weken in de gemiddelde groepsvergelijking, één deelnemer antwoordde dat het de FHSQ-pijnscores met 10 punten zou hoeven te verbeteren en één deelnemer antwoordde dat het de FHSQ-pijnscores slechts met een paar punten zou hoeven te verbeteren. De MCID in de FHSQ pijn was 14,1 punten. Maar hier gaven de auteurs aan dat de MCID werd berekend in een andere omgeving en onder Australiërs met behulp van de FHSQ en Global Rating of Change score, waarmee deelnemers hun huidige symptomen kunnen scoren en hoeveel ze zijn verbeterd sinds het begin van de behandeling. Het gebruik van GROC is onder vuur komen te liggen omdat het een vertekend beeld zou geven van terugroepacties. De MCID zou verder getest kunnen worden in toekomstige onderzoeken.

Take home messages

Na twaalf weken was de PAXI-groep statistisch significant beter dan degenen die advies en een hielcup kregen en dan degenen die advies, een hielcup en zware langzame weerstandstraining combineerden. Toch was het verschil tussen de groepen niet groter dan de MCID. Dit betekent dat geen enkele interventie superieur bleek aan de andere. Na 26 en 52 weken waren de scores van de interventiegroepen vergelijkbaar. Dit geeft aan dat tijd een belangrijke factor kan zijn in het herstel van plantaire fasciopathie.