Inleiding

Aangezien voor veel aandoeningen van het bewegingsapparaat eerstelijns fysiotherapeutische behandeling wordt aanbevolen, was deze studie erop gericht de effectiviteit ervan te beoordelen voor de verbetering van pijn en functie bij jonge en middelbare leeftijd (18-50 jaar) met heupgerelateerde pijn (met of zonder de diagnose femoroacetabulair impingement syndroom). Er werd een methodologisch sterke systematische review met meta-analyse uitgevoerd.

Methode

Er werd een systematische review met meta-analyse uitgevoerd volgens de PRISMA-richtlijnen. De review omvatte 14 publicaties en 10 RCT's werden gebruikt in de kwantitatieve synthese.

Resultaten

Fysiotherapie versus schijnbehandeling/geen behandeling:

Doelgerichte versterkende interventies van 3 maanden leverden matige gepoolde effecten op ten gunste van fysiotherapie (0,66; 95% CI (0,09 tot 1,23) bij niet-operatief behandelde patiënten. Er werden geen significante effecten gevonden voor interventies van kortere duur (6-8 weken). Het niveau van het bewijs was derhalve beperkt, aangezien het afkomstig was van proef-RCT's.

Er werden gematigde positieve effecten gevonden voor het door de patiënt gerapporteerde functioneren ten gunste van fysiotherapie bij patiënten na een artroscopie (0,67; 95% CI 0,07 tot 1,26), maar het bewijs was beperkt omdat deze bevinding gebaseerd was op 2 proef-RCT's die niet konden worden samengevoegd (wegens heterogeniteit in de uitkomstmetingen). Beide studies bereikten follow-up scores die hoger waren dan de PASS en MIC scores, maar er waren grote verschillen in het percentage mensen dat die scores bereikte (variërend van 11%-90%).

Fysiotherapie versus heupartroscopie:

Sterk bewijs vond zwakke effecten op 8-12 maanden ten gunste van heupartroscopie (-0,32; 95% CI -0,57 tot -0,07). Dit effect was echter klein en werd niet als klinisch zinvol beschouwd. Bovendien was fysiotherapie veel kosteneffectiever dan heupartroscopie (155 pond voor fysiotherapie tegenover 2372 pond voor heupartroscopie).

Veranderingen binnen de groep voor PROMs en fysieke beperkingen met fysiotherapie:

Matig bewijs vond matige effecten voor patiëntgerapporteerde functie (0,57; 95% CI 0,03 tot 1,12) na 3 maanden fysiotherapie en grote positieve effecten voor functie (3,85; 95% CI 2,91 tot 4,78) na 6 maanden fysiotherapie. Omdat deze effecten echter niet kunnen worden samengevoegd (heterogeniteit in uitkomstmaten en tijdstippen), is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van deze resultaten. Het deel van de patiënten dat een hogere score haalde dan de PASS-scores varieerde van 26%-86%.

Voor beperkingen was het bewijsniveau beperkt en was pooling onmogelijk.

• Voor het bereik van de heupflexie (ROM) varieerden de effecten van grote negatieve veranderingen (2,07, 95% CI -2,64 tot -1,50) na 6 maanden rust, rekken en activiteitenaanpassing tot grote positieve veranderingen (1,08, 95% CI 0,49 tot 1,68) na 3 maanden versterkende oefeningen, manuele therapie en educatie.
• Voor heupspierkracht varieerden de effecten van zwakke, niet-significante effecten (0,09,-0,35 tot 0,53) na 10 weken progressieve versterkende oefeningen, tot grote positieve SMD's (1,19, 0,57 tot 1,81) na 12 weken versterking en functionele hertraining.
• De effecten op de functionele taakuitvoering varieerden van matige verbeteringen in de getimede stoelklimtest (0,57, 95% CI 0,10 tot 1,05), één-been-hoptest (0,65, 95% CI 0,12 tot 1,17), en Y-balans test (0,63, 95% CI 0,29 tot 0,97) met bewegingstraining en functionele oefenprogramma's, tot grote verbeteringen voor het uithoudingsvermogen van de romp (0,95, 95% CI 0,38 tot 1,53) na 3 maanden gerichte versterking van de romp.

Talk nerdy to me

Er zijn verschillende goede punten. Allereerst werd de methodologie a priori vastgesteld om selectiebias tot een minimum te beperken. Ten tweede verrichtten de auteurs een grondige zoekactie, inclusief alternatieve zoekacties in grijze literatuur en referentielijsten. Om fouten tot een minimum te beperken, waren twee onafhankelijke beoordelaars verantwoordelijk voor de selectie van studies, gegevensextractie en analyse. Verder werden studies van lagere kwaliteit (niveau bewijs IV op) opgenomen, maar de auteurs stelden het hoogwaardige bewijs van deze review vast door alleen studies met een controle-interventie te gebruiken om de belangrijkste bevindingen samen te vatten. Tenslotte werden de follow-up scores vergeleken met de Patient's Acceptable Symptom State (PASS) en minimal important change (MIC) scores om enige context te bieden voor de klinische relevantie van de gerapporteerde effecten.

Enkele beperkingen zijn dat slechts een derde van de geïncludeerde studies een lage risk of bias rating kreeg. Voorts waren verscheidene geïncludeerde RCT's pilotstudies, zodat het mogelijk is dat deze onderbezet waren en dus geen groepsverschillen konden detecteren. Bovendien was er sprake van heterogeniteit in de geïncludeerde populaties. Doordat alleen Engelstalige artikelen in het onderzoek zijn opgenomen, kan de inclusiebias de resultaten hebben beïnvloed. De PASS- en MIC-scores werden eerder bepaald in studies waarin patiënten met chirurgisch behandelde heuppathologieën werden onderzocht, dus het is niet duidelijk of deze scores ook conservatieve drempels weerspiegelen.

Kortom, fysiotherapie kan de functie en kracht van volwassenen van jonge tot middelbare leeftijd verbeteren. Beperkt bewijsmateriaal wijst erop dat gerichte versterkingsprogramma's van ten minste 3 maanden de beste resultaten kunnen opleveren. Een klein voordeel van artroscopie na 8-12 maanden dat klinisch niet zinvol is, weegt niet op tegen de betere kosteneffectiviteit en hogere veiligheid van fysiotherapie. Voorts bleek uit het beperkte bewijsmateriaal dat dit kleine voordeel ten gunste van artroscopie niet aanwezig was na 24 maanden. Fysiotherapie bestond voornamelijk uit oefentherapie, maar er zijn grootschalige RCT's nodig om de optimale componenten van revalidatieprogramma's te bestuderen.

Take home messages

Tot dusver is het beste bewijs geleverd dat fysiotherapie de eerstelijnsbehandeling is voor heuppijn bij jongeren en mensen van middelbare leeftijd. Fysiotherapie verbetert functie en kracht en kan effecten hebben op lichamelijke beperkingen. De grootste effecten voor ROM van de heup werden gezien na een interventie van 3 maanden bestaande uit versterkende oefeningen, manuele therapie en educatie. Een versterkingsprogramma van 3 maanden leidde tot de grootste winst in heupspierkracht, met name in de heupadductoren. Aangezien een eerdere studie aantoonde dat dit verband houdt met een betere heupgerelateerde QOL, geven de auteurs aan dat het richten van de adductoren een belangrijk aspect van de revalidatie kan zijn.

Referentie

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Functieverbetering bij mensen met heupgerelateerde pijn: een systematische review en meta-analyse van fysiotherapeutische interventies voor heupgerelateerde pijn. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690.