Inleiding

Geruststelling blijft een van de krachtigste maar moeilijkste interventies bij de behandeling van rugpijn. Zoals wordt benadrukt in een recent onderzoek van Physiotutors, hebben de verwachtingen van patiënten over de behandeling - met name lichaamsbeweging - een aanzienlijke invloed op hun pijn en functionele resultaten, zowel op de korte als op de lange termijn. Opkomend bewijs suggereert dat therapeutische educatie en samenwerkende zorg onhelpende overtuigingen kunnen veranderen.

Veel clinici hebben nog steeds moeite om op een effectieve manier gerust te stellen. Door tijdsdruk, rivaliserende prioriteiten en hiaten in de communicatie wordt vaak niet ingegaan op de belangrijkste zorgen van patiënten, waardoor het therapeutisch vertrouwen afbrokkelt.

Onderzoek onderstreept de waarde van het combineren van cognitieve geruststelling (duidelijke, op bewijs gebaseerde uitleg) met affectieve geruststelling (empathie en het opbouwen van een goede verstandhouding) om patiënten mondiger te maken en zelfmanagement te bevorderen. Toch blijft de vraag: Hoe kunnen clinici hun benadering van geruststelling in de dagelijkse praktijk verfijnen?

Deze kwalitatieve studie onderzoekt de subtiliteiten van effectieve geruststelling in de fysiotherapie en biedt bruikbare strategieën om het therapeutisch vertrouwen en het herstel van de patiënt te verbeteren.

Methoden

Deze studie analyseerde video-opnames van 20 eerste fysiotherapeutische consulten (10 therapeuten, 20 patiënten) verzameld in 2016 als onderdeel van een groter onderzoek naar cognitieve functionele therapie (CFT) training. Twaalf therapeuten werden doelgericht geselecteerd om de diversiteit in geslacht, leeftijd, klinische ervaring (4-14+ jaar) en postdoctorale biopsychosociale training (0-12 dagen) te vertegenwoordigen.

Patiënten (leeftijd 26-67) met chronische aspecifieke LBP (>3 maanden) werden geworven op twee fysiotherapieafdelingen in het Verenigd Koninkrijk. De patiënten vulden de Ørebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ØMPSQ), de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), de STarTBack Screening Tool en een 0-10 Numerical Rating Scale (NRS) voor pijn in. De consulten duurden 35-60 minuten en werden opgenomen op video, waarbij een onderzoeker aanwezig was om de apparatuur te beheren. Zeven aanvankelijk gerekruteerde patiënten werden uitgesloten (1 weigerde opname, 4 verdwenen symptomen, 2 kwamen niet opdagen), waardoor 20 deelnemers (11 vrouwen, 9 mannen) overbleven voor analyse.

Deze studie gebruikte conversatieanalyse (CA) als een kwalitatief kader om te onderzoeken hoe effectieve geruststelling in fysiotherapie wordt opgebouwd tijdens klinische consulten.

De op video opgenomen consulten werden eerst woordelijk getranscribeerd door professionele transcribenten om een basislijn van de interacties vast te leggen. Deze transcripties werden vervolgens verfijnd met behulp van gedetailleerde Jeffersonian notatie, die de fijnkorrelige kenmerken van spraak bewaart - inclusief pauzes, intonatie, overlappingen en prosodie - evenals relevante non-verbale gedragingen (zoals blik, gebaren, houding) geannoteerd in de context. Deze gedetailleerdheid was essentieel om niet alleen te begrijpen wat er gezegd werd, maar ook hoe het gebracht en ontvangen werd.

Op basis van CA-principes richtte de analyse zich op de kerndimensies van interactie:

1. Turn-taking - Hoe deelnemers hun toespraakovergangen organiseerden, inclusief onderbrekingen, vlotte overdrachten of concurrerende overlappingen, wat de machtsdynamiek en betrokkenheid onthult.
2. Sequentie-organisatie - Hoe elke uiting leidde tot de volgende, in het bijzonder hoe geruststelling werd geïnitieerd, ontwikkeld en beantwoord in meerdere beurten.
3. Turn design - De formulering, omkadering en pragmatische strategieën (bijv. hedging, nadrukkelijke uitspraken) die worden gebruikt om geruststelling te geven.
4. Lexicale keuze - De specifieke woordkeuzes (bijv. "normaal" vs. "gewoon") en hun implicaties voor het vormgeven van de perceptie van de patiënt.
5. Interactionele asymmetrie - Hoe institutionele rollen (clinicus vs. patiënt) de deelname beïnvloedden, zoals wie de topicverschuivingen of vraag-antwoordpatronen controleerde.
6. Non-verbale coördinatie - De afstemming (of verkeerde afstemming) tussen spraak en lichaamstaal, zoals knikken terwijl je de bezorgdheid van een patiënt bevestigt.
7. Structuur van het consult - De bredere boog van de ontmoeting, van openingen (bijv. rapport-building) tot afsluitingen (bijv. samenvatten van volgende stappen), en waar geruststelling strategisch verscheen.

Twee onderzoekers analyseerden onafhankelijk van elkaar gesprekken om geruststellende momenten te bepalen en vergeleken vervolgens de bevindingen om vertekening te minimaliseren. In hun benadering werd een zorgvuldig evenwicht gevonden tussen natuurlijke observatie van interactiepatronen en bewustzijn van hoe klinische achtergronden de interpretaties zouden kunnen beïnvloeden. Door dit proces identificeerde de analyse zowel openlijke als genuanceerde factoren die bepalen of effectieve geruststelling in fysiotherapie slaagt of faalt in klinische dialogen.

Resultaten

De bevindingen onthulden een spectrum van effectieve geruststellingen in fysiotherapiepraktijken tijdens rugpijnconsulten, variërend van samenwerkende, patiëntgerichte benaderingen tot minder succesvolle, door de therapeut gedomineerde interacties.

De geruststelling van de fysiotherapeut is niet gericht op de zorgen van de patiënt

Onderzoek heeft aangetoond dat fysiotherapeuten de primaire zorgen van patiënten kunnen vooronderstellen, waardoor hun gerapporteerde bevindingen vaak worden geminimaliseerd. Letterlijke voorbeelden zijn onder andere: "Het is niet... het is geen [groot ding]" (fysiotherapeut bespreekt MRI-resultaten rug). Analyse van drie andere gevallen toonde dit consistente patroon van het bagatelliseren van beeldvormende bevindingen. Gezien het feit dat beeldvormingsresultaten vaak niet correleren met pijn of functionele beperkingen, suggereren deze gevallen dat dergelijke bevindingen misschien niet de grootste zorg zijn van patiënten - toch geven fysiotherapeuten hier vaak ongevraagd voorlichting over.

Uit de onderzoeken bleek ook dat sommige behandelaars moeite hebben om ruimte te creëren voor patiënten om hun overtuigingen en zorgen te uiten. Wanneer patiënten proberen om gesprekken te heroriënteren - door verbale signalen zoals aarzelende "[Ja dat is] - dat is," of non-verbale signalen zoals de moedeloze "o↓yeaho" terwijl ze naar beneden kijken - kunnen therapeuten deze kansen missen. In één geval, toen een patiënt duidelijk maakte dat hij zich vooral zorgen maakte over het terugkeren naar zijn werk - niet over de scanresultaten - reageerde de fysiotherapeut met een algemene geruststelling: "Ik ben ervan overtuigd... dat we u daarbij kunnen helpen," in plaats van zijn specifieke zorgen te onderzoeken.

Bovendien geven therapeuten soms gemengde boodschappen. Eén clinicus ging in eerste instantie in op de bezorgdheid van een patiënt over artritis ("Daar zullen we naar kijken"), maar sprak dit later tegen door artritis van de wervelkolom universeel te noemen ("die hebben we allemaal") en "een normaal proces". Taalkeuzes waren ook van belang - zinnen als "ziet er niet afschuwelijk uit of iets waar we ons zorgen over moeten maken" introduceerden onnodig alarm door termen als "afschuwelijk".

Angsten van patiënten ontkrachten via gedragsexperimenten

De klinische interactie in uittreksel 5 toont een effectieve aanpak van de angst van een patiënt om voorover te buigen ("ik ga mijn rug pijn doen"). De fysiotherapeut begon met het geleidelijk verkennen van de beweging, eerst vanuit zittende positie terwijl hij positieve feedback gaf: "Het is goed, toch?" Toen de therapeut verder ging met de specifiek gevreesde beweging van de patiënt - staand buigen, wat hij associeerde met overmatige "afstand" - observeerde hij scherp de angstige non-verbale signalen van de patiënt en creëerde ruimte voor discussie door te vragen: "Heb je daar zorgen over?".

De sessie ging toen over op het veranderen van overtuigingen door middel van fysieke demonstraties. Door de patiënt in een onbelaste zijligging te brengen met de knieën gebogen tot aan de borst - een volledig gebogen houding van de wervelkolom waar de patiënt normaal bang voor is - en te vragen "Voelt u iets?", creëerde de therapeut een krachtige tegenstrijdige ervaring toen de patiënt antwoordde: "Nee, het is eigenlijk heel comfortabel." Deze concrete demonstratie dat flexie pijnvrij kan zijn, leidde tot een belangrijk herkaderingsmoment, waarbij de therapeut suggereerde: "het probleem is niet het buigen op zich, maar hoe je buigt: Het is het proces van hoe je in deze posities komt. De betekenisvolle instemming van de patiënt - "Ja, dat is... dat is een groot deel van het probleem dat ik had" - bevestigde deze verandering in begrip.

De interventie mondde uit in een praktische toepassing, waarbij ademhalingstechnieken werden gebruikt tijdens buigbewegingen om beschermende afschermingen te verminderen. De onmiddellijke feedback van de patiënt-"Eigenlijk veel beter" en "het is beter dan het was"-bewees tastbare vooruitgang, die de therapeut versterkte door reflectieve validatie ("Ik ben het helemaal met je eens") met betrekking tot de beschermingsmechanismen.

Deze casus laat zien hoe een combinatie van geleidelijke blootstelling, fysieke demonstratie van veiligheid, cognitieve reframing en onmiddellijke positieve bekrachtiging effectieve geruststelling biedt in fysiotherapie door bewegingsgerelateerde angsten aan te pakken. Het onderstreept dat geruststelling in fysiotherapie het meeste effect heeft wanneer patiënten veiligheid ontdekken door hun eigen bewegingservaringen, ondersteund door een therapeut die hun vooruitgang begeleidt en valideert.

Vraag en gedachten

Zoals de onderzoekers hebben vastgesteld, lijkt er een patroon te zijn waarbij fysiotherapeuten systematisch beeldvormingsbevindingen bespreken, zelfs als patiënten ze niet als zorgwekkend hebben aangemerkt. Dit roept vragen op over de onderliggende veronderstelling dat patiënten te veel bezig zijn met beeldvormingsresultaten. Dergelijke vooronderstellingen kunnen er zelfs toe leiden dat de werkelijke zorgen van patiënten onvoldoende worden aangepakt, waardoor ze zich onbegrepen voelen.

Daarom moeten we deze neiging om patiënten algemene voorlichting te geven over beeldvorming onderzoeken. Waarom gebeurt dit? Een mogelijke verklaring is het aannemen van een experthouding, waardoor een verticale relatie ontstaat waarin de therapeut de rol aanneemt van kennisdrager die de patiënt moet "onderwijzen". Hoewel dit waarschijnlijk onbewust is, kan deze dynamiek een onevenwicht creëren in de therapeutische relatie, waardoor de patiënt eerder een passieve ontvanger van kennis is dan een actieve deelnemer.

Een horizontale therapeutische relatie daarentegen zorgt voor gelijkheid tussen therapeut en patiënt. Deze coöperatieve benadering maakt het mogelijk dat oplossingen op natuurlijke wijze voortkomen uit de doorleefde ervaringen van de patiënt, waarbij de therapeut het onderzoek vergemakkelijkt en deskundige reframing biedt wanneer dat nuttig is. Zo'n dynamiek vergroot het vermogen van de therapeut om echt te luisteren naar de zorgen van de patiënt en daar accuraat op in te gaan.

De laatste casestudie is een voorbeeld van effectieve geruststelling in de fysiotherapie in de praktijk en laat deze ideale therapeutische interactie zien. Door gedragsexperimenten zoals geleidelijke blootstelling aan gevreesde bewegingen, ontwikkelen patiënten een cruciaal zelfbewustzijn en worden ze actieve deelnemers aan hun zorg. Er zijn aanwijzingen dat patiënten die zich fysiek bezighouden met hun aandoening en deze begrijpen - ondersteund door versterking van de therapeut - een zinvollere geruststelling ervaren en waarschijnlijk betere herstelresultaten boeken.

Talk nerdy to me

Deze kwalitatieve studie gebruikt een niet-statistische benadering om geruststellingstechnieken in de fysiotherapie te onderzoeken. Hoewel het kwantificeerbare schalen bevat zoals de NPRS, ÖMPSQ en RMDQ, worden deze niet gebruikt als primaire uitkomstmaten om klinische effectiviteit af te leiden. In plaats daarvan richt het onderzoek zich op de subjectieve dimensies van therapeutische interacties, wat belangrijke vragen oproept over de aard van bewijs bij het onderzoeken van inherent kwalitatieve fenomenen.

De uitdaging van het bestuderen van subjectieve ervaring

Sociaal onderzoek brengt unieke methodologische uitdagingen met zich mee, aangezien traditionele statistische instrumenten vaak niet geschikt zijn om de nuances van de perceptie en de doorleefde ervaringen van patiënten vast te leggen. Per definitie weerstaan deze elementen kwantificering, waardoor alternatieve paradigma's nodig zijn die de constructie van betekenis binnen sociale interacties kunnen onderzoeken. Kwalitatief onderzoek komt daarom naar voren als het meest geschikte kader om dergelijke vragen aan te pakken.

Gespreksanalyse en etnomethodologische grondslagen

De auteurs maken gebruik van Conversation Analysis (CA), een methodologie die sterk beïnvloed is door fenomenologische filosofie en etnomethodologie. Dit paradigma is gebaseerd op de fenomenologische traditie en erkent dat de werkelijkheid subjectief wordt geconstrueerd door individuele en collectieve interpretatie. Etnomethodologie breidt dit perspectief uit door te onderzoeken hoe sociale orde praktisch tot stand komt door alledaagse interacties.

Belangrijke analytische aandachtspunten zijn onder andere:

• Dynamiek van beurtwisseling in dialoog
• Non-verbale communicatie (bijv. gebaren, oogcontact)
• Rolonderhandeling tussen clinicus en patiënt

In deze context zijn therapeutische relaties niet vooraf gedefinieerd, maar worden ze actief mede geconstrueerd door interactie van moment tot moment. De geruststelling van een fysiotherapeut wordt bijvoorbeeld niet alleen "gegeven", maar wordt gevormd door wederzijdse uitwisselingen, waarbij beide partijen bijdragen aan het definiëren van wat "vooruitgang" of "risico" is. Dit onderzoek biedt empirische ondersteuning voor het etnomethodologische perspectief, door aan te tonen dat de meest effectieve geruststellingstechnieken voortkomen uit gezamenlijke therapeutische interacties. Deze interacties worden gekenmerkt door: gedragsexperimenten (geleidelijke blootstelling aan gevreesde bewegingen), gelijkwaardige communicatie en gezamenlijke planning van de behandeling door wederzijdse identificatie van de onderliggende factoren die bijdragen aan de pijnervaring van de patiënt of deze verklaren.

Wetenschappelijke strengheid in kwalitatief onderzoek

Hoewel het onderwerp van het onderzoek niet kwantificeerbaar is, wordt de methodologische nauwkeurigheid gehandhaafd door middel van gestandaardiseerde analytische protocollen. CA biedt een systematisch kader voor het transcriberen en interpreteren van interacties, waardoor reproduceerbaarheid verzekerd is ondanks de inherent subjectieve aard van de gegevens. Door vast te houden aan deze principes levert het onderzoek empirisch onderbouwde inzichten op in het proces van geruststelling, als aanvulling op resultaatgericht kwantitatief onderzoek.

Take home messages

Dit onderzoek herdefinieert effectieve geruststelling in fysiotherapie als een gezamenlijk geconstrueerd proces, niet als een door de therapeut geleverde interventie.

1. Luisteren voordat je opvoedt

• De primaire zorgen van patiënten (bijvoorbeeld terugkeren naar werk) kunnen verschillen van de klinische aandachtsgebieden (bijvoorbeeld MRI-bevindingen). Onderzoek eerst hun perspectief voordat je algemene geruststelling biedt.

2. Vervang verticale door horizontale communicatie

• Vermijd monologen van experts over scans/biomechanica. Gebruik in plaats daarvan:
  • Open vragen:"Waar maak je je het meest zorgen over?"
  • Gedragsexperimenten: Gegradueerde blootstelling aan gevreesde bewegingen om angsten ervaringsgericht te weerleggen.
  • Gedeelde besluitvorming: Samen behandelplannen opstellen door deze af te stemmen op de prioriteiten van de patiënt.

3. Taal is belangrijk

Vermijd minimaliserende zinnen ("Het is niet verschrikkelijk") of gemengde boodschappen. In plaats daarvan:

• Valideren: "Ik hoor dat dit je dagelijks leven beperkt - laten we daar aan werken."
• Reframe: "Je scan laat normale veranderingen zien; laten we ons richten op wat je lichaam kan."

4. Gebruik non-verbale signalen

• De aarzeling, gebaren of toon van patiënten onthullen vaak onuitgesproken angsten. Pauzeer en onderzoek: "Je leek onzeker toen we die beweging probeerden - kun je me meer vertellen?"

Bottom Line: Geruststelling is niet iets dat je geeft, maar iets dat je samen opbouwt door middel van dialoog, experimenten en gedeelde doelen.

Referentie

Cowell, I., McGregor, A., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., Schoeb, V., & Murtagh, G. (2019). Hoe vragen en onderzoeken fysiotherapeuten de zorgen van patiënten tijdens rugpijnconsulten: een conversatieanalytische benadering. Fysiotherapietheorie en -praktijk, 37(6), 693-709.