Inleiding

Fysieke fitheid - met name spierkracht en cardiorespiratoire fitheid (CRF) - speelt een cruciale rol bij het overleven van kanker. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat deze factoren een significante invloed kunnen hebben op het sterfterisico bij patiënten bij wie al kanker is gediagnosticeerd, maar toch heeft het meeste onderzoek zich gericht op gezonde populaties voordat kanker zich ontwikkelde. Eenvoudige, klinisch uitvoerbare beoordelingen zoals handgreepkracht (HGS) en 6-minuten wandeltests (6MWT) hebben een sterke prognostische waarde, terwijl geavanceerde metingen zoals cardiopulmonale inspanningstests (CPET) meer inzicht geven. Recente onderzoeken geven aan dat een hogere spierkracht de sterfte door alle oorzaken met 39% kan verlagen (Ezzatvar, 2021) en dat een superieure CRF het risico met 48% kan verlagen (Ezzatvar, 2021), maar er blijven hiaten, vooral wat betreft kankerspecifieke sterfte, tumortypen en ziektestadia.

Deze systematische review en meta-analyse is bedoeld om deze associaties te verduidelijken en fysiotherapeuten te helpen bij het optimaliseren van beweeginterventies voor kankerpatiënten in verschillende stadia van progressie door de relatie tussen fysieke fitheid en kankeroverleving te verduidelijken.

Methoden

Criteria om in aanmerking te komen

Studies werden geselecteerd op basis van hun onderzoek naar fysieke fitheid en overlevingskansen bij volwassen patiënten. De onderzoekers voerden een systematische zoekactie uit in de belangrijkste gezondheidswetenschappelijke databases om prospectieve observationele cohortstudies te identificeren die de relatie tussen spierkracht, cardiorespiratoire fitheid (CRF) en mortaliteit bij volwassen kankerpatiënten (≥18 jaar) onderzochten. Alleen studies die sterfte door alle oorzaken of kankerspecifieke sterfte rapporteerden werden geïncludeerd, terwijl studies met odds ratio's (OR's), niet-Engelse publicaties of onvoldoende gegevens werden uitgesloten.

Fysieke fitheid werd beoordeeld met behulp van twee analytische benaderingen:

1. Afsluitmethode (bijv. vergelijken van hoge versus lage spierkracht/CRF-groepen).
2. Eenheidsvergrotingsmethode (bijv. evaluatie van sterfterisico per 1-MET toename in CRF).

Het onderzoek was erop gericht om te bepalen hoe fitnessniveaus op de basislijn en stapsgewijze verbeteringen de overlevingskansen bij kankerpatiënten beïnvloeden.

Gegevensextractie en beoordeling van studiekwaliteit

Onafhankelijke beoordelaars voerden de gegevensextractie uit. Het team verzamelde systematisch: studiekarakteristieken (steekproefgrootte, ontwerp, follow-up duur); demografische gegevens van de deelnemers (leeftijd, BMI); klinische parameters (kankertype, stadium, behandelingsregime); en fitnessmetingen (spierkracht en/of CRF-beoordelingsmethoden met afkapwaarden). Voor uitkomsten werden Hazard Ratios (HR's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen of standaardfouten geëxtraheerd voor zowel all-cause als kankerspecifieke sterfte uit beschikbare univariabele en multivariabele analyses. De kwaliteit van de onderzoeken werd vervolgens beoordeeld met behulp van de Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale voor cohortonderzoeken. Deze schaal beoordeelt drie domeinen: Selectie van de cohortgroep, vergelijkbaarheid van cohorten en vaststelling van de uitkomst die van belang is.

Statistische analyse

In deze studie werd meta-analyse gebruikt om te onderzoeken hoe spierkracht en cardiorespiratoire fitheid (CRF) van invloed zijn op all-cause en kankerspecifieke mortaliteit. Onderzoekers combineerden hazard ratio's (HR's) van eerdere onderzoeken met behulp van een random-effects model. Ze vergeleken hoge versus lage kracht/CRF-groepen op basis van vooraf gedefinieerde cutoffs en analyseerden veranderingen per eenheid toename (bijv. per verbetering van 1 kg of 1-MET). Statistische significantie werd vastgesteld op *p* ≤ 0,05 en heterogeniteit werd beoordeeld met behulp van I² en Cochran's Q-test. Gevoeligheids- en publicatiebiasanalyses werden uitgevoerd. Subgroepen waren onder andere het stadium en type van de kanker.

Resultaten

Kenmerken van deelnemers en interventies

Het systematische reviewproces identificeerde 2702 onderzoeken naar fysieke fitheid en kankeroverleving, waarvan er uiteindelijk 42 voldeden aan de inclusiecriteria voor meta-analyse. Aan deze onderzoeken namen 46.694 volwassen kankerpatiënten deel met een mediane leeftijd van 64 jaar en een mediane BMI van 24,8 kg/m². De geïncludeerde onderzoeken vertegenwoordigden verschillende kankertypen, waaronder longkanker (9 onderzoeken), maagkanker (2), alvleesklierkanker (1), borstkanker (1), glioomkanker (1) en kanker van dikke darm/blaas (elk 1), waarbij 26 onderzoeken meerdere kankertypen onderzochten.

Spierkrachtmetingen

Alle onderzoeken beoordeelden de spierkracht met behulp van Hand Grip strength dynamometry (HGS). Negentien onderzoeken gebruikten afkapwaarden om patiënten in te delen in groepen met hoge versus lage kracht, met drempelwaarden variërend van <13 kg tot <25,1 kg voor vrouwen en <19,87 kg tot <40,2 kg voor mannen. Sommige onderzoeken gebruikten alternatieve classificatiemethoden, waaronder frailty indices of leeftijdsgecorrigeerde percentielen. Studies die kracht analyseerden als een continue variabele (veranderingen per toename per eenheid), onderzochten het sterfterisico per toename van 1 kg.

CRF metingen

Cardiorespiratoire fitheid werd beoordeeld door middel van cardiopulmonale inspanningstests (CPET) (14 onderzoeken) en 6-minuten wandeltests (4 onderzoeken). Lage CRF werd gedefinieerd aan de hand van meerdere criteria, waaronder VO₂-piek <13-16 mL/kg/min, minuten ventilatie (VE) tot kooldioxide output (VCO₂) ratio VE/VCO₂ ≥31, of 6MWT afstand <358,5m tot <400 m. Zeven onderzoeken onderzochten CRF als continue variabele per eenheid toename in VO₂-piek, MET's of loopafstand.

Spierkracht: sterfte door alle oorzaken.

Afkapwaarden

In een multivariabele analyse van 22 onderzoeken werd een hoge spierkracht in verband gebracht met een 31% lager sterfterisico. De heterogeniteit was matig (I2 = 67%). De beschermende associatie was meer uitgesproken bij gevorderde kankers (23-46% risicovermindering) vergeleken met ziekten in een vroeg stadium (niet significant). Univariabele modellen toonden vergelijkbare maar sterkere effecten met een 50% lager sterfterisico voor onderzoeken met meer dan 75% van de deelnemers met kanker in een gevorderd stadium. De consistente sterftereducties tonen de prognostische waarde aan van de associaties tussen fysieke fitheid en kankeroverleving, met vooral robuuste verbanden in gevorderde ziektestadia. Patiënten met spijsverteringskanker die veel spierkracht hadden, hadden 41% minder kans op sterfte in vergelijking met patiënten met minder spierkracht. Op dezelfde manier werd bij patiënten met longkanker een hogere spierkracht in verband gebracht met 19% minder sterfte door alle oorzaken. Bij het onderzoeken van univariabele analyses voor deze kankersoorten was de afname in sterfterisico 38% voor spijsverteringskanker en 26% voor longkanker. Met name de heterogeniteit tussen studies voor deze kankertypes was nihil (I² = 0%), wat duidt op consistente bevindingen.

Incrementele waarden

Elke toename van de kracht met 1 kg werd in verband gebracht met een sterftereductie van 11% in multivariabele modellen, ondanks substantiële heterogeniteit (I2=94%). Vergelijkbare bevindingen werden gevonden in univariabele analyse (6% reductie). De voordelen waren het duidelijkst bij matig gevorderde vormen van kanker (20% reductie per toename per eenheid). Een onvoldoende aantal onderzoeken onderzocht veranderingen in sterfte per toename per eenheid wanneer gestratificeerd naar kankertype.

 Cardiorespiratoire fitheid: sterfte door alle oorzaken.

Cut offs analyses

Hoge CRF vertoonde een 46% lager sterfterisico in multivariabele analyse vergeleken met degenen met lagere CRF-niveaus. De heterogeniteit was echter aanzienlijk I2=90%. Univariabele modellen toonden verzwakte maar significante effecten (36% reductie). Multivariabele analyses toonden aan dat longkankerpatiënten bijzonder veel baat hadden (31% reductie). Univariabele analyses toonden een vergelijkbaar maar iets sterker effect, met een 35% lager sterfterisico. Voor spijsverterings- en hematologische kankers waren alleen univariabele modellen beschikbaar en deze rapporteerden geen significant verband tussen cardiorespiratoire fitheid en mortaliteit. Bij kanker in een vroeg stadium liet een hoge CRF in aangepaste modellen een niet-significante verlaging van de mortaliteit zien, met een matige heterogeniteit die populatieafhankelijke effecten suggereert.

Incrementele waarden

Verhoging van de CRF per eenheid toonde niet-significante sterftereducties (11-12%) in zowel multivariabele als univariabele modellen, waarbij aanzienlijke heterogeniteit werd waargenomen (I²>95%). Uit het univariabele model kwamen vergelijkbare resultaten naar voren. Een onvoldoende aantal onderzoeken onderzocht de veranderingen in mortaliteit voor cardiorespiratoire fitheid per eenheid toename, gestratificeerd naar kankertype en -stadium.

Cardiorespiratoire conditie kankerspecifieke mortaliteit.

Cut offs analyses

Hoge CRF liet niet-significante sterftereducties zien (66% in aangepaste, 49% in niet-aangepaste modellen) met extreme heterogeniteit (I²>94%). Er waren beperkte gegevens beschikbaar om de relatie tussen CRF en mortaliteit voor specifieke kankertypen en -stadia te onderzoeken.

Incrementele waarden

Twee onderzoeken vonden dat elke toename in CRF-eenheden in verband werd gebracht met een 18% lager kankerspecifiek sterfterisico in aangepaste modellen. De heterogeniteit was echter aanzienlijk (I2=90%). Er was een onvoldoende aantal onderzoeken beschikbaar om het kankerspecifieke sterfterisico per eenheid toename in CRF te onderzoeken, gestratificeerd naar stadium en type kanker.

Questions and thoughts

Deze systematische review onderzocht zowel multivariabele als univariabele analyses van prospectieve observationele cohortstudies. Hoewel deze onderzoeken belangrijke associaties laten zien, is het cruciaal om te onthouden dat ze alleen correlaties kunnen vaststellen - geen oorzakelijk verband tussen fysieke fitheid en het overleven van kanker. Het observationele ontwerp betekent dat we de resultaten voorzichtig moeten interpreteren, vooral omdat univariabele analyses de neiging hebben om de effecten van kracht en cardiorespiratoire fitheid op het sterfterisico te overschatten, omdat er geen rekening wordt gehouden met mogelijke verstorende variabelen.

Uit het huidige bewijsmateriaal komen verschillende beperkingen naar voren. Hoge heterogeniteit tussen studies (met I²-waarden van vaak meer dan 50%) duidt op aanzienlijke variabiliteit in patiëntenpopulaties, beoordelingsmethoden en uitkomstmaten. Deze heterogeniteit, gecombineerd met onvolledige rapportage van aangepaste covariaten in sommige multivariabele

analyses, maakt het een uitdaging om de specifieke effecten van fysieke fitheid te isoleren. Bovendien bemoeilijkt ons onvolledige begrip van alle factoren die van invloed zijn op kankersterfte de inspanningen om de precieze rol van kracht en cardiorespiratoire conditie te bepalen.

De praktische implementatie stuit op hindernissen uit de praktijk. Kankerpatiënten hebben vaak last van behandelingsgerelateerde vermoeidheid en andere bijwerkingen die aanzienlijke uitdagingen vormen voor het behouden of verbeteren van fysieke fitheid. Deze klinische realiteit moet in overweging worden genomen bij het toepassen van deze bevindingen op patiëntenzorg, aangezien de studiepopulaties mogelijk niet volledig de bredere ervaring van kankerpatiënten vertegenwoordigen.

Talk nerdy to me

Om te analyseren hoe spierkracht en cardiorespiratoire conditie (CRF) samenhangen met mortaliteit, verzamelde het onderzoek eerst hazard ratio's (HR's) uit bestaand onderzoek. Deze HR's - samen met hun 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) - werden wiskundig aangepast om eerlijke vergelijkingen te garanderen. Vervolgens werd een random-effects model gebruikt om de resultaten te combineren, dat expliciet rekening houdt met verschillen tussen onderzoeken door aan te nemen dat hun werkelijke effecten natuurlijk variëren (bijvoorbeeld door verschillende patiëntenpopulaties of meetmethoden). Dit is conservatiever dan een fixed-effect model, omdat het de betrouwbaarheidsintervallen verbreedt om deze onzekerheid weer te geven. Dit model kende een groter gewicht toe aan nauwkeuriger studies door middel van inverse variantieweging, een methode die prioriteit geeft aan schattingen met kleinere standaardfouten.

Voor onderzoeken die "hoge versus lage" fitnesscategorieën vergelijken, worden deelnemers in groepen verdeeld op basis van vooraf gedefinieerde cutoffs (zoals >19,1 kg voor spierkracht). Wanneer studies gegevens organiseerden in tertielen of kwartielen, werden alleen de bovenste en onderste groepen geanalyseerd om het contrast te maximaliseren. Een andere benadering richtte zich op incrementele veranderingen, zoals hoe elke 1-MET verbetering in CRF het sterfterisico beïnvloedde.

Het team beoordeelde statistische significantie met een *p*-waardedrempel van 0,05. Om te meten of studieresultaten tegenstrijdig waren, berekenden ze heterogeniteit via de I² statistiek (waarden boven 50% duidden op substantiële verschillen) en Cochran's Q test. Een I² van 90% (zoals in sommige analyses hier) suggereert bijvoorbeeld dat >90% van de waargenomen verschillen tussen onderzoeken echte inconsistenties weerspiegelen in plaats van willekeurige fouten. Als de heterogeniteit hoog is, worden de gepoolde schattingen minder betrouwbaar. Subgroepanalyses kunnen deze verschillen gedeeltelijk verklaren, zoals bleek toen kanker in een vroeg en een vergevorderd stadium uiteenlopende resultaten liet zien.

Potentiële uitschieters werden gesignaleerd met behulp van gevoeligheidsanalyse, waarbij elke studie tijdelijk werd verwijderd om de impact ervan te controleren(leave-one-out methode). Publicatiebias - het risico van het missen van negatieve studies - werd geëvalueerd met funnelplots en Egger's test, die onevenwichtigheden in effecten van kleine studies detecteren.

Subgroepanalyses onderzochten of de resultaten verschilden per kankerstadium (vroeg vs. gevorderd) of type (bijv. alleen longkanker vs. gegroepeerde digestieve kankers). Alle berekeningen werden uitgevoerd met behulp van Review Manager (RevMan) en het pakket metafor van R, standaardtools voor meta-analyses.

Take home messages

Het huidige bewijs suggereert sterk dat het verbeteren van spierkracht en cardiorespiratoire conditie (CRF) bij kankerpatiënten het risico op zowel kankerspecifieke sterfte als sterfte door alle oorzaken aanzienlijk kan verminderen, hoewel de exacte beschermende effecten verder moeten worden gekwantificeerd vanwege onderzoeksbeperkingen zoals heterogeniteit en kleine steekproefgroottes. De belangrijkste klinische patronen komen naar voren:

• Kracht is belangrijk: Een hogere spierkracht is consistent gekoppeld aan een 31-46% lager sterfterisico bij gevorderde vormen van kanker, met opmerkelijke voordelen voor spijsverterings- en longkanker.
• Cardiorespiratoire conditie: Elke toename van 1-MET in CRF kan het sterfterisico met 11-18% verlagen, met nog grotere voordelen bij longkankerpatiënten (31% reductie).
• Fasespecifieke effecten: Deze beschermende associaties zijn het sterkst bij kanker in een vergevorderd stadium, wat de cruciale rol van revalidatie benadrukt, zelfs tijdens zorg in een laat stadium.

Praktische implicaties:

• Geef prioriteit aan progressieve weerstandstraining om kracht op te bouwen (gericht op de belangrijkste spiergroepen).
• Integreer aerobe training (bijv. wandelen, fietsen) om CRF te verbeteren, al is het maar in bescheiden mate.
• Controleer de vooruitgang van de patiënt aan de hand van functionele metingen (bijv. grijpkracht, 6MWT) naast symptomen.
• Barrières voor lichaamsbeweging identificeren en aanpakken om de therapietrouw van patiënten te bevorderen.

Hoewel het verband tussen fysieke fitheid en kankeroverleving goed gedocumenteerd is, hebben andere klinische factoren een significante invloed op de resultaten. Onze review biedt een uitgebreide analyse van deze op elkaar inwerkende risicofactoren.

Referentie

Bettariga F, Galvao DA, Taaffe DR, et alAssociation of muscle strength and cardiorespiratory fitness with all-cause and cancer-specific mortality in patients diagnosed with cancer: a systematic review with meta-analysisBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:722-732.