Inleiding

Femurfracturen vormen een groot risico op verdere functionele achteruitgang bij oudere volwassenen. Eén jaar na een proximale femurfractuur ligt het sterftecijfer rond de 29%. Het overlevingsrisico na een femurfractuur op 5 jaar is ongeveer 60%, dus het sterftecijfer blijft stijgen tot ongeveer 40%. Deze cijfers vragen ons om te focussen op het meest effectieve zorgpad, om functioneel herstel te verbeteren. Functioneel herstel verschilt sterk per persoon en wordt beïnvloed door de functionele status vóór de fractuur, comorbiditeiten, cognitief functioneren, complicaties rond de operatie en de mate van revalidatie die iemand krijgt. Mensen denken vaak dat een succesvolle operatie genoeg is, maar richtlijnen uit de klinische praktijk adviseren vroege mobilisatie, progressieve krachtopbouw, training van balans en lopen, samen met revalidatie die gericht is op het functioneren nadat er een heupfractuur is opgetreden. Hoewel dit bij de behandelende ziekenhuizen vaak wordt aangemoedigd, is er niet altijd follow-up in de periode na ontslag uit het ziekenhuis. Voortgaande revalidatie thuis of in de kliniek is ook waardevol, op voorwaarde dat het revalidatieplan wordt gevolgd. Een praktisch probleem is dat revalidatie snel verandert van de ziekenhuisopname naar deze periode na ontslag. Tijdens de opname worden oefentherapie en mobilisaties meestal begeleid, of zorgverleners geven ze regelmatig opnieuw aan. Na ontslag verschuift de verantwoordelijkheid steeds meer naar de patiënt en hun mantelzorgers. Daarom kan het feit of patiënten de voorgeschreven oefeningen daadwerkelijk uitvoeren een belangrijke factor zijn voor het verdere herstel.

Eerder onderzoek heeft al laten zien dat therapietrouw na een heupfractuur wisselend is en mogelijk wordt beïnvloed door klachten, psychologische factoren en de omgeving van de patiënt. Wu en collega’s identificeerden echter meerdere hiaten. Zeer vroege therapietrouw—wanneer patiënten nog in het ziekenhuis zijn, vóór ontslag—is relatief weinig onderzocht bij mensen die specifiek herstellen na een operatie aan een fractuur van de femurhals. Daarnaast zijn mogelijk relevante factoren zoals pijn, angst om te bewegen, het vertrouwen in revalidatie, sociale steun en de continuïteit van revalidatiezorg zelden samen onderzocht. Ten slotte bleef onduidelijk hoe sterk therapietrouw in deze vroege fase samenhing met een klinisch herkenbare uitkomst, zoals heupfunctie drie maanden later. Daarom is deze studie uitgevoerd om de invloed te onderzoeken van therapietrouw met oefeningen vóór ontslag en beïnvloedbare mechanismen bij oudere volwassenen met fracturen van de femurhals. Ook werd onderzocht of dit samenhing met therapietrouw en functioneel herstel na 3 maanden.

Methoden

De onderzoekers voerden een prospectieve observationele cohortstudie uit op een orthopedische afdeling in China, van januari tot en met december 2025. De onderzoekers volgden de revalidatie zoals die plaatsvond tijdens de reguliere zorg, maar ze schreven geen speciale revalidatie-interventie voor en standaardiseerden die ook niet voor de studie; daarom is het een observationeel design. 

Deelnemers waren volwassenen van minstens 60 jaar die een fractuur van de femurhals hadden opgelopen en een operatie ondergingen met interne fixatie, hemiartroplastiek of totale heupartroplastiek. Er was een stabiele postoperatieve situatie vereist. Patiënten werden uitgesloten bij ernstige cognitieve of psychiatrische problemen die betrouwbare deelname verhinderden, bij een pathologische fractuur of fractuur die gerelateerd was aan een tumor, bij aanwezigheid van multi-trauma, bij ernstig bestaande neurologische of aan de heup gerelateerde beperkingen, of wanneer postoperatieve complicaties routine mobilisatie onveilig of onmogelijk maakten.

De revalidatie die als routineonderdeel van de reguliere klinische zorg werd geleverd, is geobserveerd en kon verschillen tussen de individuele deelnemers aan de observationele studie. Revalidatieprofessionals beoordeelden de mobiliteit en adviseerden over progressies, terwijl verpleegkundigen de voorgeschreven activiteiten ondersteunden, klachten en veiligheid controleerden en patiënt- en mantelzorgeducatie gaven. 

Patiëntvolgzaamheid bij oefentherapie is vóór ontslag beoordeeld met behulp van de Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients. Deze bestaat uit 15 items en meet de volgzaamheid met fysieke oefeningen, psychologische oefen-volgzaamheid en actieve leer-volgzaamheid. De score ligt tussen 15 en 75; hogere scores wijzen op een betere volgzaamheid. 

Angst voor beweging werd beoordeeld met de 17-item Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17). Revalidatie-selffeffectiviteit werd beoordeeld met behulp van de 12-item Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale. Sociale steun werd gemeten met de Social Support Rating Scale (SSRS). Postoperatieve pijnintensiteit werd gemeten met de 0-10 Numerical Rating Scale (NRS). De Harris Hip Score was de uitkomstmaat voor functioneel herstel en werd vastgelegd na 3 maanden. Een totaalscore van 0-100 ontstaat op basis van items met betrekking tot pijn, functie en bewegingsbereik; een hogere score wijst op een betere heupfunctie.

Resultaten

Er zijn 230 oudere patiënten opgenomen na een femurhalsfractuur, waarvoor een operatieve behandeling nodig was. Hun gemiddelde leeftijd was 71,5 jaar en de groep was bijna gelijk verdeeld over mannen en vrouwen. 

Net voor ontslag was de functionele adherentiescore 49,9 ± 6,9 van de 75 punten. De gemiddelde HHS-score na 3 maanden was 69,2 ± 5,9 van de 100. De tabel hieronder laat de overige uitkomsten zien.

Wanneer elke patiëntkenmerk afzonderlijk werd onderzocht, was de therapietrouw hoger bij gehuwde patiënten, bij patiënten met osteoporose, bij patiënten bij wie de fractuur het gevolg was van andere oorzaken dan een val, en bij patiënten die aantoonbaar revalidatieadvies hadden gekregen of een revalidatieplan na ontslag. Deze verschillen tussen groepen betekenen niet dat deze factoren op zichzelf hebben geleid tot een betere therapietrouw.

Patiënten die banger waren om te bewegen of meer pijn ervoeren, rapporteerden vaker een slechtere therapietrouw met oefeningen. Daartegenover stonden patiënten met meer vertrouwen in revalidatie en meer sociale steun: zij hielden zich doorgaans beter aan het behandelplan. Een betere start en naleving in het begin hing ook sterk samen met een betere heupfunctie na drie maanden.

De correlatiematrix wordt weergegeven in figuur 3.

Toen deze factoren samen werden bekeken, bleven een lagere bewegingsangst, een grotere revalidatiezelfeffectiviteit, meer sociale steun, minder pijn, gedocumenteerde revalidatiebegeleiding en het hebben van een revalidatieplan na ontslag onafhankelijk geassocieerd met een betere mate van bewegings-/oefenadherentie. Osteoporose hing ook samen met een hogere adherentie, hoewel deze onverwachte bevinding mogelijk kan worden verklaard door resterende confounding.

Na correctie voor de overige variabelen in het model bleef een betere therapietrouw bij vroege oefenprogramma’s sterk samenhangen met een betere heupfunctie na drie maanden. Elke 1-punt hogere adherentiescore hing samen met ongeveer 0,84 punten hogere score op de Harris Hip Score. Adherentie en sociale steun bleken echter matig met elkaar samen te hangen, waardoor het lastiger was om hun afzonderlijke bijdrage aan het herstel te onderscheiden.

Questions and thoughts

Voorspelt therapietrouw echt herstel, of voorspelt vroeg herstel therapietrouw?

Dit is misschien de belangrijkste onbeantwoorde vraag. Patiënten die al kort na de operatie fysiek goed vooruit lijken te gaan, ervaren waarschijnlijk een makkelijkere revalidatie, hebben meer kans op succesvol bewegingsherstel, worden minder bang en rapporteren meer vertrouwen. Hun betere HHS drie maanden later kan daarom (deels) hun initiële herstelcapaciteit weerspiegelen, in plaats van het gedragseffect van therapietrouw zelf.

Een nuttige toekomstige studie zou de fysieke functie bij ontslag als uitgangspunt moeten meten en hiervoor moeten corrigeren voordat wordt bepaald of therapietrouw onafhankelijk voorspelt wat er daarna gebeurt met de verandering in de functie.

Waarom was de prefractuurfunctie niet meegenomen?

Voor een populatie met heupfracturen lijkt dit extra belangrijk. Een voorheen zelfstandig levende gemeenschapsloper en iemand die vóór de fractuur al aanzienlijke hulp nodig had, hebben heel verschillende functionele grenzen. Als je die beginsituatie niet voldoende meeneemt, wordt de interpretatie van de latere HHS lastig.

Wat betekent “goede therapietrouw” eigenlijk als iedereen een ander voorschrift krijgt?

Adherentie is alleen klinisch relevant in relatie tot wat de patiënt is gevraagd om te doen. Een patiënt die 100% van een programma met lage dosering afrondt, is sterk betrokken, maar kan een kleinere revalidatieprikkel krijgen dan iemand die 70% afrondt van een veeleisend, progressief programma.

Waarom wordt osteoporose in verband gebracht met een betere therapietrouw?

De auteurs behandelen dit terecht als een hypothesevormende bevinding. Misschien hadden patiënten die al gediagnosticeerd waren met osteoporose vaker contact met zorgprofessionals, hadden ze eerder voorlichting gehad over fractuurpreventie, of zagen ze hun letsel als een sterker waarschuwingssignaal. Maar deze studie laat niet zien waarom die samenhang heeft plaatsgevonden.

Kan therapietrouw worden aangepast?

Deze studie identificeert patiënten die doorgaans meer of minder therapietrouw zijn. Het bewijst niet dat interventies die gericht zijn op kinesiophobia (bewegingsangst), self-efficacy (zelfeffectiviteit), sociale steun, pijn of ontslagplanning de therapietrouw succesvol zullen vergroten. Belangrijker nog: het laat niet zien dat het verhogen van de therapietrouw op zichzelf de functionele uitkomst verbetert, omdat daarvoor een interventiestudie nodig is.

Welke revalidatie ontvingen de patiënten?

Er was geen vast studie-oefenprotocol. In plaats daarvan kregen de deelnemers het gebruikelijke postoperatieve revalidatieprogramma van de afdeling. Afhankelijk van de operatieve ingreep, de beperkingen voor het belasten, pijn, de medische stabiliteit en hoe goed iemand dit verdroeg, bestond de revalidatie doorgaans uit:

• enkelpompen;
• quadriceps isometrische contracties;
• bilaterale gluteale isometrische contracties;
• bedmobiliteit;
• transferpraktijk;
• progressieve stand;
• lopen met een hulpmiddel;
• bewegingsbereik-oefeningen binnen de postoperatieve voorzorgsmaatregelen.

Gewichtsdragende beperkingen en medische voorzorgsmaatregelen werden vastgesteld door het orthopedische team. Revalidatieprofessionals beoordeelden de mobiliteit en adviseerden de opbouw, terwijl verpleegkundigen de voorgeschreven activiteiten ondersteunden, klachten en veiligheid bewaakten en patiënten en mantelzorgers uitleg gaven.

De frequentie, duur en opbouw van de oefeningen werden individueel bepaald in plaats van gestandaardiseerd.

Dat heeft een belangrijke implicatie voor fysiotherapeuten die de studie lezen: we weten of deelnemers aangaven dat ze zich hielden aan “functionele training”, maar we weten het niet precies hoeveel training elke patiënt voorgeschreven kreeg, hoe moeilijk het was, of precies hoe de revalidatie werd opgevoerd.

Revalidatie bij ontslag

De onderzoekers hebben daarnaast bijgehouden of medische of verpleegkundige documentatie aangaf dat patiënten:

• je hebt begeleiding voor intramurale revalidatie ontvangen; en
• je een revalidatieplan na ontslag hebt gekregen.

Een ontslagplan kan adviezen over oefeningen omvatten, beperkingen voor het belasten met gewicht, veiligheidsmaatregelen, instructies voor mantelzorgers en afspraken voor vervolgzorg.

Belangrijk is dat dit geen gerandomiseerde behandelingen waren. Sommige patiënten kregen gedocumenteerde begeleiding en anderen niet, om redenen die de studie niet systematisch heeft vastgelegd.

Wat betekenen therapietrouw bij lichaamsbeweging, therapietrouw bij psychologische oefeningen en therapietrouw bij actief leren?

De Functional Exercise Adherence Scale voor orthopedische patiënten bevat drie dimensies: fysieke oefeningen-gerelateerde therapietrouw, psychologische oefeningen-gerelateerde therapietrouw en therapietrouw met betrekking tot actief leren. Samen zijn deze dimensies bedoeld om niet alleen vast te leggen of patiënten hun voorgeschreven oefeningen uitvoeren, maar ook hun bereidheid om deel te nemen aan revalidatie, en in hoeverre zij actief informatie zoeken en leren hoe ze hun revalidatie moeten uitvoeren. Elk item wordt gescoord van 1 tot 5, wat resulteert in een totaalscore van 15–75; hogere scores wijzen op een betere therapietrouw.

Beweegprogramma- of oefencompliance verwijst naar of de patiënt de voorgeschreven functionele oefeningen ook echt uitvoert.

Psychologische oefen-adhesie verwijst naar de bereidheid en motivatie van de patiënt om aan revalidatie deel te nemen en dit ook vol te houden.

Actieve leerhouding gaat over of de patiënt actief probeert het revalidatieproces te begrijpen, informatie of begeleiding opzoekt en leert hoe je de oefeningen correct uitvoert.

De afzonderlijke vragenlijstitems zijn niet opgenomen in Wu et al., dus deze beschrijvingen moeten worden gezien als praktische uitleg van de drie subschaaldimensies, in plaats van als de exacte bewoording van de originele items.

De gemiddelde adherentiescore lag op 49,9 van 75, wat overeenkomt met ongeveer 67% van de maximaal haalbare score. Dit sluit aan bij de beschrijving van de auteurs dat de adherentie matig was, hoewel zij de adherentie continu analyseerden in plaats van patiënten in te delen in groepen met lage, gemiddelde of hoge adherentie.

Talk nerdy to me

Wat betekent B = 0,842? In een lineaire regressie, B geeft de verwachte verandering in de uitkomst weer bij een toename van één eenheid in de predictor, terwijl de overige in het model opgenomen variabelen constant worden gehouden. Hier betekent: B = 0,842 dat elke extra punt op de adherentieschaal samenhing met 0,842 extra HHS-punten na drie maanden. Het betrouwbaarheidsinterval, 0,688–0,996 geeft de bandbreedte van coëfficiëntwaarden aan die passen bij het statistische model en de data, binnen de aannames daarvan. Omdat het betrouwbaarheidsinterval niet door nul gaat en p < 0,001, is de associatie statistisch overtuigend. Wat statistische significantie niet kan vertellen, is of de relatie causaal is.

Correlatie is geen oorzakelijk verband

Een correlatie van r = 0,838tussen therapietrouw en HHS is echt indrukwekkend. Maar kijk even naar wat de studie daadwerkelijk heeft gemeten: Mensen die vóór ontslag al therapietrouwer waren, hadden daarna een betere heupfunctie. Dat vertelt ons niet welke van de volgende verklaringen klopt:

Naleving → sneller herstel: Meer bewegen zorgt er echt voor dat je functie daarna verbetert.

Sneller herstel → meer therapietrouw: Patiënten die al goed herstelden, vonden de oefeningen makkelijker en bleven daarom ook beter de oefeningen volgen.

Een derde variabele → beide: Patiënten die vóór de fractuur gezonder waren, minder kwetsbaar, meer cognitief intact, zelfstandiger, of die een intensievere revalidatie kregen, konden zowel meer trainen als beter herstellen.

Alle drie mechanismen kunnen tegelijkertijd optreden. Het prospectieve design toont aan dat therapietrouw werd gemeten vóór de uiteindelijke HHS-beoordeling, wat het temporele argument versterkt ten opzichte van een cross-sectionele studie. Maar alleen de tijdsvolgorde bepaalt geen causaliteit.

Het adherence-regressiemodel leverde een gecorrigeerde R² = 0,932 op, wat betekent dat de opgenomen variabelen statistisch gezien ongeveer 93% van de geobserveerde variantie in adherence verklaarden. Een gecorrigeerde R² van 0,932 is uitzonderlijk hoog voor een gedragsuitkomst en vraagt om een zorgvuldige interpretatie, zeker omdat verschillende psychosociale variabelen sterk met elkaar samenhingen. Een mogelijke verklaring is dat sommige vragenlijsten zeer overlappende constructen meten. Sociale steun correleerde sterk met adherence, terwijl self-efficacy en kinesiophobia ook sterk samenhingen met adherence én met elkaar. Daardoor kunnen de variabelen deels verschillende aspecten beschrijven van dezelfde onderliggende patiëntkenmerken, bijvoorbeeld vertrouwen, betrokkenheid, psychologische gereedheid en de beschikbaarheid van ondersteuning.

Er werd multicollineariteit vastgesteld, en dat wordt vooral relevant in het HHS-model, waar naleving en sociale steun sterk met elkaar samenhingen, evenals hun variantie-inflatiefactoren (VIF), die waren:

• Adherentie VIF = 6,953

• Sociaal ondersteunings-VIF = 6.111

Een VIF van boven ongeveer 5 geeft vaak aanleiding tot bezorgdheid over matige multicollineariteit. Multicollineariteit maakt het volledige regressiemodel niet per se nutteloos, maar het kan de individuele regressiecoëfficiënten minder stabiel maken en het lastiger maken om ze uit elkaar te halen—met name voor therapietrouw en sociale ondersteuning.

Bijvoorbeeld: Hangt sociale steun samen met een betere functie doordat het de therapietrouw verbetert? Of betekent een betere therapietrouw alleen dat je mensen identificeert die meer steun krijgen? Of meten ze allebei eigenlijk een bredere construct, zoals betrokkenheid bij revalidatie? Dit is iets waar deze studie niet voldoende antwoord op kan geven. Opmerkelijk is dat sociale steun sterk samenhing met HHS (r = 0.733), maar niet langer onafhankelijk significant was zodra therapietrouw werd opgenomen in het HHS-regressiemodel. Daarom stellen de auteurs dat therapietrouw mogelijk een plek kan hebben in de route tussen steun en herstel, maar het blijft een hypothese totdat dit verder wordt bevestigd.

Belangrijke beperkingen

Een grote beperking is dat de therapietrouw slechts één keer is gemeten, vóór ontslag. Daarom weten we niet of patiënten gedurende de daaropvolgende drie maanden hetzelfde niveau van therapietrouw hebben behouden. Een patiënt kan goed hebben volgehouden in het ziekenhuis, maar thuis zijn gestopt met oefenen—of juist andersom.

Daarnaast werd therapietrouw aan revalidatie zelf gerapporteerd. De studie monitorde de deelname aan oefeningen niet objectief, wat de mogelijkheid introduceert van sociale-wenselijkheidsbias: patiënten die graag gemotiveerd over willen komen, kunnen een betere therapietrouw rapporteren dan daadwerkelijk het geval was. Bovendien werden therapietrouw, self-efficacy (zelfeffectiviteit), sociale steun, kinesiophobia (kinesiophobie) en pijn allemaal rond hetzelfde moment gemeten met vragenlijsten. Dit kan sommige verbanden hebben opgeblazen door variantie door dezelfde meetmethode (common-method variance): mensen die positief antwoorden op de ene vragenlijst, neigen er ook toe positief te antwoorden op andere.

We kennen de revalidatiedosis niet, omdat revalidatie opzettelijk als normale klinische zorg is uitgevoerd. Dat vergroot de ecologische validiteit, maar levert wel een groot interpretatieprobleem op. Frequentie, intensiteit, duur, opbouw van de oefeningen en de betrokkenheid van de therapeut zijn niet voldoende gekwantificeerd. Daardoor kunnen twee patiënten allebei hoog scoren op ‘adherence’, terwijl ze zich aan heel verschillende programma’s houden. De ene kan bijvoorbeeld geregeld progressief wandelen en krachttraining afronden, terwijl een ander trouw een veel lichter programma uitvoert. Het onderzoek meet de mate van naleving van het voorschrift, maar het vertelt ons niet of het voorschrift zelf gelijkwaardig of optimaal was.

Belangrijke potentiële verstorende factoren zijn onvoldoende meegenomen, waaronder autonomie vóór de fractuur, kwetsbaarheid, comorbiditeiten, medicatiegebruik, verblijfsduur, ontslagbestemming en de intensiteit van de revalidatie. Dit is relevant, omdat een fitter en meer zelfstandig patiënt zowel beter zal deelnemen als beter zal herstellen, waardoor deelname invloedrijker lijkt dan het in werkelijkheid is.

Selectie en generaliseerbaarheid zijn ook aandachtspunten. Van de 352 patiënten die aanvankelijk werden gescreend, werden er slechts 230 meegenomen in de uiteindelijke analyse, en de auteurs konden geanalyseerde deelnemers niet op een adequate manier vergelijken met niet-geanalyseerde deelnemers. Bovendien is het onderzoek uitgevoerd in één ziekenhuis in China, waardoor de organisatie van de zorg, betrokkenheid van familie, ontslagprocedures en sociale steun kunnen verschillen van andere settings.

Boodschappen die je mee moet nemen

Zelfs de beste operatie garandeert niet dat de patiënt volledig herstelt. Postoperatieve revalidatie staat centraal in het herstel, maar oefeningen voorschrijven is slechts een deel van de uitdaging. Patiënten met een hogere therapietrouw rapporteerden ook minder angst voor beweging, meer vertrouwen in de revalidatie, meer sociale steun, minder pijn en een betere doorlopende planning van de revalidatie.

De praktische boodschap is dus niet alleen om patiënten meer oefeningen te geven. Het kan nuttiger zijn om te vragen of de persoon voor je het revalidatieplan realistisch kan uitvoeren zodra er geen begeleiding meer is.

Beoordeel bewegingsgerelateerde angst. Stel vast of de patiënt begrijpt wat veilig is. Vergroot het vertrouwen met haalbare opbouw. Pak pijn aan wanneer die deelname beperkt. Betrek mantelzorgers waar dat passend is. Maak het revalidatieplan na ontslag concreet in plaats van de patiënt alleen met algemene adviezen achter te laten.

De studie bewijst niet dat therapietrouw leidt tot een beter herstel. Patiënten die gezonder waren, minder kwetsbaar, beter ondersteund, of die al succesvoller herstelden, hebben zowel vaker beter therapietrouw kunnen zijn als hogere HHS-scores kunnen behalen. Belangrijke uitgangsvariabelen zoals functioneren vóór de fractuur, kwetsbaarheid en de revalidatie-‘dose’ werden niet voldoende gecontroleerd, terwijl therapietrouw zelf slechts één keer werd gemeten en steunde op zelfrapportage door de patiënt.

De studie pleit er dus sterk voor om slechte vroege therapietrouw te zien als een klinisch waarschuwingssignaal, maar nog niet voor het behandelen van therapietrouw als een bewezen causale behandeldoelstelling.

Referentie

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. et al. Vroege therapietrouw bij functionele oefeningen en de samenhang ervan met functioneel herstel van de heup na 3 maanden bij oudere volwassenen na operatieve behandeling van een femurhalsfractuur: een prospectieve observationele studie. BMC Musculoskelet Disord (2026).