Inleiding

Oefentherapie wordt vaak gebruikt door fysiotherapeuten bij de behandeling van chronische aspecifieke lage rugpijn (CNSLBP). De huidige revalidatie van lage tot matige intensiteit zou voor deze patiënten een onvoldoende stimulans kunnen zijn. Patiënten met CNSLBP kunnen zich presenteren met lichamelijke achteruitgang. Training met hoge intensiteit (HIT) zou de resultaten kunnen verbeteren.

Methode

De gerekruteerde deelnemers waren tussen 25 en 60 jaar oud, en hadden gelokaliseerde pijn onder de costale rand en boven de inferieure gluteale plooien met of zonder nociceptieve referred leg pain. Indien bekende sinistere pathologieën, structurele misvormingen, en/of geschiedenis van spinale chirurgie aanwezig waren, werden de patiënten uitgesloten. De proefpersonen werden gerandomiseerd in een experimentele hoge-intensiteitstraining (HIT) groep en een matige-intensiteitstraining (MIT) groep. Beide groepen kregen een 12 weken durend oefenprogramma bestaande uit 24 individuele sessies. De oefeningen en het aantal sets waren identiek in beide groepen, maar de intensiteit verschilde.

Beide groepen kregen cardiorespiratoire training op een fietsergometer. De High Intensity Training (HIT) groep trainde met intervallen op 100% VO2 max, terwijl de MIT continu trainde op 60%. Beide groepen kregen progressiecriteria.

De algemene weerstandsoefeningen waren de volgende: verticale tractie, leg curl, chest press, leg press, arm curl en leg extension.

Kernoefeningen waren: glute bridge, glute clam, liggende diagonale rug extensie, aangepaste knie plank, aangepaste knie zij plank, elastiek schouder retractie met een heupscharnier.

De high-intensity training (HIT) en MIT-groep trainden op respectievelijk 80% en 60% van hun 1RM, 12 reps en 15 reps. Voor elke oefening moesten drie sets worden uitgevoerd. De belasting werd verhoogd als de deelnemers meer dan het voorgeschreven aantal reps konden uitvoeren tijdens twee opeenvolgende sessies.

Het primaire resultaat was invaliditeit, gemeten met de Modified Oswestry Disability Index (MODI). Secundaire uitkomsten waren pijnintensiteit (NRPS), functie (PSFS), inspanningscapaciteit (VO2 max) en spierkracht (abdominale flexie en extensie van de rug met behulp van een isokinetische dynamometer).

Een algemeen lineair model werd gebruikt om de verschillen in elke maatregel te evalueren.

Resultaten

Er werden 38 deelnemers geïncludeerd (69% vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 44,1 jaar ± 9,8 jaar. Er werden geen verschillen gevonden in de gevolgde demografische gegevens, behalve voor de output van de strekkingskracht van de romp, die hoger was in de groep met hoge intensiteitstraining (HIT). De gemiddelde therapietrouw bedroeg 22,3/24 en verschilde niet tussen de groepen. Drie deelnemers (één HIT-groep, en twee MIT) vielen af wegens ziekte, één van hen (MIT) werd nog geanalyseerd halverwege het protocol.

>MODI verbeterde 14,6% (absolute vermindering) in de HIT-groep en 6,2% in de MIT-groep, hetgeen statistisch significant was. Echter, van betwistbaar klinisch belang.

Questions and thoughts

Eerst en vooral was dit een goede proef waarbij een vraag met een degelijke methodologie werd onderzocht. Rapportage over oefenparameters is iets wat we niet zo vaak zien als zou moeten (d.w.z. altijd). Beide groepen verbeterden ten opzichte van de uitgangswaarde, maar er was geen controlegroep, zoals de auteurs opmerkten. Gelukkig was dit niet echt nodig, gezien het chronische karakter van de deelnemers en de overvloed aan onderzoek naar de natuurlijke historie van chronische lage rugpijn. Hoewel sommigen zouden beweren dat de deelnemers andere co-modaliteiten nodig hebben, zoals onderwijs. Op die manier worden de puntschattingen die we opmerken niet "vertroebeld" door andere ingrepen. De externe validiteit van de studie is vrij hoog. Je zou het meteen in je eigen praktijk kunnen toepassen. Hoewel sommige dure fitnessapparaten worden gebruikt, zou men kunnen stellen dat ongeveer dezelfde resultaten worden gerapporteerd met vrije gewichten, hoewel dat een andere studie vereist. Kijkend naar het oefenprogramma, zien we veel strenge machine versterkende oefeningen. Zouden de resultaten beter zijn als de auteurs samengestelde oefeningen deden? Zoals een squat, een deadlift, gebruik van een Romeinse stoel, ... Misschien, we weten het niet echt.

Een ander punt is dat de proefpersonen over het algemeen een lage handicap hadden (22,8 en 18,8/100 MODI), zien we hier de mogelijkheid van een bodemeffect?

De auteurs concluderen dat voor HIT in vergelijking met MIT grotere verbeteringen werden gevonden voor invaliditeit (MODI) en inspanningscapaciteit (VO2max), hoewel men daar niet zeker van kan zijn. Een van de problemen is dat er een verschil tussen de groepen is van 8,6% op de MODI. Men zou kunnen argumenteren dat dit de klinische relevantie niet overstijgt. Het zou kunnen worden uitgevoerd, maar de superioriteit is op dit moment twijfelachtig. Wat de inspanningscapaciteit betreft, was de studie eenvoudigweg niet uitgerust om sluitende uitspraken te doen over deze of enige andere secundaire maatregel.

Uiteindelijk was dit een broodnodige studie. HIT lijkt veilig en misschien niet inferieur aan MIT. Grotere studies met een degelijke methodologie zouden enige opheldering kunnen geven.

Talk nerdy to me

Uit methodologisch oogpunt zouden in de toekomst enkele wijzigingen kunnen worden aangebracht. Het is belangrijk je studievermogen a priori te berekenen, dat wil zeggen vooraf. Aangezien er een overweldigende hoeveelheid onderzoek naar lage rugpijn bestaat, met identieke primaire resultaten, hadden de onderzoekers dit gemakkelijk kunnen doen. Zelfs de onderzoekers zelf hielden een haalbaarheidsstudie met een soortgelijk protocol, die een jaar eerder was gepubliceerd. Er werd voldoende vermogen bereikt om een verschil van 10 punten op de MODI (100 totale punten) op te merken. Zij constateerden echter een verschil van 8,6% tussen de groepen na de interventie. De onderzoekers vervolgen met post hoc power berekeningen voor uitkomstmaten specifiek, wat wiskundig gezien overbodige berekeningen zijn.

Er is een hele lijst met secundaire uitkomstmaten. Merk op dat wanneer men studievermogen berekent, dit voor één uitkomstmaat op één tijdstip is. Alle andere zijn slechts suggestief. Een laag vermogen - wat duidelijk het geval is voor de genoteerde secundaire uitkomstmaten in deze studie - resulteert in vals-negatieve en indirect vals-positieve resultaten via de problematiek van de meervoudige vergelijking. Aangezien de studie was afgestemd op de MODI (10 punten verschil), kunnen sluitende uitspraken buiten deze maat worden genegeerd. Zij doen echter wel een suggestie voor verder onderzoek. Wanneer auteurs meerdere uitkomsten meten, moet correctie voor fout-positieven een prioriteit zijn. Dit was niet het geval, zoals in veel klinische proeven. Een eenvoudige Bonferroni-correctie - om sommige fouten te minimaliseren - zou resulteren in een p-waardedrempel van ongeveer 0,00714, wat dan weer zou betekenen dat elk verschil tussen de groepen zou verdwijnen.

Niettemin zou HIT voor CNSLBP haalbaar kunnen zijn, maar er is veel behoefte aan grotere proeven.

Take home messages

• HIT is een haalbare optie voor de behandeling van chronische lage rugpijn
• HIT is misschien niet inferieur aan MIT
• Meer proeven op dit onderzoeksgebied zijn nodig

Referentie

Verbrugghe, J., Agten, A., Stevens, S., Hansen, D., Demoulin, C., Eijnde, B. O., ... & Timmermans, A. (2019). Inspanningsintensiteit is van belang bij chronische aspecifieke lage rugpijnrevalidatie. Medicine & Science in Sports & Exercise, 51(12), 2434-2442.