Inleiding

Mensen met pijn die langer dan zes maanden aanhoudt, vertonen vaak kenmerken van centrale sensitisatie waarbij geen nociceptieve processen maar meer kenmerken van nociplastische pijn aanwezig zijn. Eerder bleek dat ongeveer één op de vier schouderpijnpatiënten sensitisatiekenmerken vertoont. (Previtali et al. 2021) Vaak zijn deze mensen resistent tegen gebruikelijke zorg, ondanks dat ze andere effectieve behandelstrategieën hebben geprobeerd. Gegradueerde motorische beeldvorming is aangetoond dat gebieden in de hersenen activeren die te maken hebben met de uitvoering van bewegingen. Door dezelfde neurale paden van echte beweging te gebruiken, kan het activeren van deze hersengebieden het mogelijk maken om bewegingsspecifieke centrale activeringspatronen te activeren zonder daadwerkelijk pijn te veroorzaken. Omdat eerdere onderzoeken veelbelovende resultaten hebben laten zien met betrekking tot het nut van graded motor imagery, maar meestal op de korte termijn, onderzoekt de huidige studie de resultaten op de middellange en lange termijn.

Methoden

In dit onderzoek werd een pre-post interventie studie met één groep inclusief mensen ouder dan 60 jaar met minstens 6 maanden schouderpijn secundair aan tendinopathie en/of gedeeltelijke rotator cuff scheur. De in aanmerking komende kandidaten werden gerekruteerd van de afdeling fysiotherapie in een privékliniek in Chili. Een orthopedisch chirurg was betrokken bij het vaststellen van de diagnose.

Alle deelnemers kregen gebruikelijke zorg aangeboden, die bestond uit niet-steroïde ontstekingsremmers (celecoxib 200mg, 2x/d gedurende 14 dagen), standaard medische voorlichting en fysiotherapeutische behandeling.

Naast de gebruikelijke zorg werd er een programma voor graded motor imagery ontworpen op basis van Mosely et al. (2012). Dit programma werd drie keer per week uitgevoerd gedurende zes opeenvolgende weken. Er werden drie hoofdconcepten van graded motor imagery gebruikt:

• Lateraliteitstraining (Impliciete motorische beeldvorming): links-rechts discriminatie met behulp van een app(applicatie Herkennen)

• Expliciete motorische beeldvorming: zich ledemaatbewegingen van flexie, abductie en rotatie van de schouder voorstellen zonder ze uit te voeren. Dit activeert de premotorische cortex zonder beweging te genereren en zonder pijn te veroorzaken
• Spiegeltherapie: Door naar het niet-aangedane lichaamsdeel te kijken, creëer je de illusie dat de schouder beweegt zonder pijn.

De primaire uitkomst was pijnintensiteit, beoordeeld met de 0-10 visueel analoge schaal (VAS). Volgens de auteurs is een afname van 1,1 centimeter het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID). Secundaire uitkomsten waren onder andere de 17-item Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) met een minimaal detecteerbare verandering (MDC) van 5,6 punten, de Pain Catastrophization Scale (PCS) met een MDC van 9,1 punten, actief bewegingsbereik van de schouder (AROM) gemeten met behulp van een universele goniometer en een MDC van 8°, en de Central Sensitization Inventory (CSI). De uitkomsten werden beoordeeld op baseline, 6 en 12 maanden.

Resultaten

148 deelnemers werden ingeschreven in dit pre-post onderzoek. De bevolking was ongeveer gelijk verdeeld in mannen en vrouwen. Bij baseline hadden ze een CSI-score van 48,3 punten, wat betekent dat deze deelnemers matige niveaus van centrale sensitisatiekenmerken hadden (drempel >40 punten). Ze rapporteerden symptomen gedurende gemiddeld 61,2 maanden!

De analyse van de primaire uitkomst onthulde een afname van 3,2 punten op de VAS en dit effect hield aan gedurende de follow-up van een jaar.

Alle secundaire uitkomstmaten waren significant beter na het volgen van het graded motor imagery programma, waarbij ze allemaal de MCID haalden.

• TSK: een afname van 15,8 punten bij 6 maanden en 16,1 punten bij 12 maanden

• PCS: een afname van 29,8 punten bij 6 maanden en 17,4 punten bij 12 maanden

• AROM schouderflexie: een toename van 24,2° bij 6 maanden en 29,9° bij 12 maanden

• CSI: een verbetering van 12,7 punten bij 6 maanden en 17,9 punten bij 12 maanden

De berekende effectgrootte na 12 maanden liet een groot effect zien.

Questions and thoughts

Dit onderzoek vond een belangrijke en waardevolle vermindering van de pijnintensiteit die 12 maanden na het einde van het onderzoek aanhield. Het betrouwbaarheidsinterval bevestigde de bevindingen, met reducties in de primaire uitkomst allemaal boven de drempel van de MCID. Bovendien bevestigden alle secundaire uitkomsten de primaire analyse en ook hun betrouwbaarheidsintervallen lagen allemaal boven de drempelwaarde van de MCID. Het meest opmerkelijke was dat het graded motor imagery programma slechts 6 weken werd aangehouden, maar dat de verbeteringen aanhielden tot 6 en 12 maanden. Dat is een prestatie waar niet elk onderzoek in slaagt. In 2020 hadden dezelfde auteurs al een kortetermijnonderzoek uitgevoerd, dat ook wees op belangrijke verbeteringen voorbij de drempels van klinisch waardevolle verbeteringen. Daarom ben ik benieuwd of deze effecten ook zouden worden bereikt in verder onderzoek en rigoureuzere ontwerpen.

Er werd geen informatie gegeven over de tijdlijn tussen de laatste behandelsessie met graded motor imagery en de eerste follow-up. Het is mogelijk dat de geïncludeerde deelnemers de aangeleerde motorische beeldvorming zijn blijven oefenen, zijn overgestapt op andere behandelingen of niets in het bijzonder hebben gedaan. Een RCT volgt een strengere methodologie, waarbij verwarrende factoren meegenomen kunnen worden in de analyses.

Een interessant punt om over na te denken bij dit onderzoek is dat er geen drop-out of loss to follow-up optrad, ondanks dat deze mensen met chronische klachten gevraagd werd om deel te nemen aan een intensieve studieperiode van 6 weken. Dit kan ook een indicatie zijn voor de efficiëntie van de behandeling, omdat mensen waarschijnlijk niet in een trial zouden blijven als ze geen vooruitgang boeken, vooral niet als ze al meer dan 5 jaar last hebben van hun pijn.

Een verbetering tussen 20° en 36° in het actieve bereik van de schouderflexie is een opmerkelijke prestatie voor een behandeling die uitsluitend is gebaseerd op het oefenen van denkbeeldige bewegingen en het activeren van motorische patronen. Als je niet bekend bent met graded motor imagery, kan het zelfs magie of tovenarij lijken. Maar als je wat verder in het onderzoek duikt, zie je dat dit een gevestigde behandeloptie is, ontwikkeld door een bekende naam: Lorimer Mosely. Het wordt al tientallen jaren gebruikt, bijvoorbeeld bij het herstel van fantoomledematen en na een beroerte, maar ook mensen met complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) zijn uitgebreid bestudeerd en dat gaat al terug tot de jaren 2000.

Talk nerdy to me

Dit was geen gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), wat de gouden standaard is voor het meten van de effectiviteit van behandelingen. (Hariton et al., 2018) Voordat de huidige studie naar voren kwam, was er al bewijs over graded motor imagery beschikbaar. Bijvoorbeeld in 2020, een systematisch onderzoek door Suso-Martí et al. concludeerden "Technieken voor bewegingsrepresentatie in combinatie met gebruikelijke zorg zijn in staat om een afname van de pijnintensiteit te veroorzaken in vergelijking met conventionele behandeling, zowel bij postoperatieve als chronische pijn. De zeer lage kwaliteit van het gevonden bewijs met betrekking tot deze technieken toonde echter aan dat er meer onderzoek nodig is voor de toepassing ervan in een klinische context". Sindsdien is er onderzoek gedaan:

• Strauss et al. (2021) voerden een RCT uit bij patiënten met complex regionaal pijnsyndroom en concludeerden dat 6 weken van graded motor imagery de pijn verminderde met 1 punt op een 0-10 VAS op 6 weken maar niet op 12 weken, wat wijst op een voordeel op korte termijn.
• Cuenca-Martínez et al. in 2022 gaven aan dat "De resultaten laten zien dat bewegingsrepresentatiemethoden effectief zouden kunnen zijn voor chronische pijn aan het bewegingsapparaat, met bewijs van lage tot matige kwaliteit. De resultaten laten ook een vermindering van de pijnintensiteit zien door MT-interventies bij patiënten met CRPS, hoewel deze resultaten niet werden gevonden bij patiënten met fantoompijn of pijn na een beroerte."

Omdat dit een pre-post studie met één groep was, moet je je ervan bewust zijn dat er geen vergelijking met een andere behandeling zoals het geval is in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die aan de gouden standaard voldoen. Daarom kunnen de conclusies van dit onderzoek nog niet worden beschouwd als een op bewijs gebaseerde praktijk, maar kunnen ze slechts licht werpen op toekomstige stappen. Dit onderzoek kan je misschien inspireren om mensen met vergelijkbare kenmerken in de praktijk te helpen. Dit onderzoek omvatte deelnemers ouder dan 60 jaar die chronisch RCRSP hadden en minstens 6 maanden aan hun aandoening leden. Patiënten in je praktijk die vergelijkbaar zijn en die resistent zijn tegen routinematige zorg en tekenen van centrale sensitisatie vertonen, kunnen geschikte kandidaten zijn voor dit protocol van graded motor imagery. Bij gebrek aan een nauwkeurig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat de effectiviteit aantoont van graded motor imagery voor RCRSP, moet echter eerst routinematige best-practice zorg worden gevolgd.

Als we kijken naar het reeds bekende bewijs, is het niet opnemen van een controlegroep in het onderzoek uit 2024 van Araya-Quintanilla et al. een beperking. Maar omdat deze studie hun deelnemers gedurende 12 opeenvolgende maanden volgde, geeft het een innovatief gezichtspunt en een indicatie van de mogelijkheden voor toekomstig onderzoek en langetermijnmogelijkheden van graded motor imagery.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze pre-post single-group studie inspireerde de mogelijkheid van graded motor imagery op lange termijn follow-up resultaten bij mensen die lijden aan chronische schouderpijn met kenmerken van centrale sensitisatie. Omdat er geen controlegroep was opgenomen, is het bewijs niet overtuigend, maar kan het wel een leidraad zijn voor de behandeling van patiënten met vergelijkbare pijnkenmerken die resistent zijn tegen gebruikelijke zorg.

Referentie

Araya-Quintanilla F, Gutiérrez-Espinoza H, Méndez-Rebolledo G, Cavero-Redondo I, Álvarez-Bueno C, Stasinopoulos D. Affectieve en klinische uitkomsten gerelateerd aan pijn na Graded Motor Imagery bij patiënten met chronische schouderpijn: Een Pre-Post-Single-Group onderzoek. Rehabilitatie. 2024 Dec 20;2024:7355866. doi: 10.1155/rerp/7355866. PMID: 39735290; PMCID: PMC11679276.