Inleiding

Verschillende terminologie voor hetzelfde probleem: bursitis, gluteale tendinopathie, trochanterpijnsyndroom...

Het Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) is een veel voorkomende heupklacht bij vrouwen tussen 45 en 63 jaar. Duidelijk bewijs voor een conservatieve behandeling blijft tot op heden moeilijk te vinden. Slechts één studie vóór de publicatie van de huidige studie onderzocht een oefenprogramma dat op lange termijn superieur was aan corticosteroïde injecties en shockwave. Zowel excentrische als zware langzame weerstandsprogramma's zijn nuttig gebleken bij andere tendinopathieën van de onderste ledematen. Momenteel is er geen sterk bewijs voor oefening tegen een waardige schijninterventie. Deze studie beoogt die leemte in het bewijsmateriaal op te vullen.

Methode

Er werd een deelnemersgeblindeerde gecontroleerde proef gehouden met 12 weken als primair uitkomstpunt en een follow-up tot 52 weken. Patiënten die in de laatste 12 weken een lokale injectie kregen, een operatie aan de aangedane zijde ondergingen, of een andere MSK, neurologische of cardiorespiratoire aandoening hadden die hun vermogen tot deelname beïnvloedde, werden uitgesloten. De patiënten werden geïncludeerd na een a priori poweranalyse en gerandomiseerd in een gluteaal belastingsprogramma of een schijnoefeningsprogramma; beide groepen kregen voorlichting over GTPS. De informatie omvatte algemene informatie over gluteale tendinopathie, zoals: de aard van tendinopathieën, advies over hoe te zitten, slapen en staan met minimale provocatie, en geruststelling om actief te blijven.

De gerichte bilspiergroep voerde de onderstaande oefeningen uit:

De schijnoefengroep deed echter oefeningen die de gluteale pees waarschijnlijk onvoldoende belastten:

Hun primaire uitkomstmaat was de VISA-G, een door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaat voor pijn en functie. Andere secundaire uitkomstmaten zullen niet in detail worden besproken, aangezien dit niet het primaire doel van de studie was en de statistische kracht ontbreekt.

Resultaten

Beide groepen verbeterden significant ten opzichte van de uitgangswaarde bij de 12 en 52 weken in alle uitkomsten behalve de LHPQ sportonderdeel. Voor geen enkele variabele werden echter verschillen tussen de groepen gevonden. De onderzoeksgroep voerde een "responderanalyse" uit, wat betekent dat deelnemers die 5+ punten op de globale beoordeling van verandering rapporteerden, afzonderlijk van hun respectieve groepen werden geanalyseerd. Er werden significante verschillen gevonden in het voordeel van de respondenten van de gluteale belastinggroep in vergelijking met de respondenten van de shamgroep voor alle uitkomstmaten behalve de LHPQ sportonderdeel en de AQOL.

Questions and thoughts

Het is makkelijk om te zeggen, "Nou en? Het is maar één proces." We kunnen echter niet met zekerheid zeggen dat dit niet het geval zal zijn bij andere tendinopathieën. Er zijn niet genoeg gegevens. Betekent dit dat we het getroffen gebied nooit mogen belasten? Nee. Waar andere tendinopathiestudies gewoonlijk een hoger volume en een hogere intensiteit van specifieke peesarbeid hebben, had deze studie een aantoonbaar laag specifiek peesvolume bij een lage tot matige intensiteit in de gluteale groep. Misschien was de stimulans gewoon niet voldoende. Ook vermeldenswaard is dat de oefeningen tweemaal daags moesten worden uitgevoerd, wat misschien veel is. Welke resultaten zouden we krijgen als bijna alle oefeningen de bilspierpees zouden belasten, en niet slechts een derde? Wat als we de quadriceps en kuit oefeningen laten vallen en vervangen door glute oefeningen? Laten we het kind niet met het badwater weggooien.

Talk nerdy to me

De algemene kwaliteit van de studie was vrij goed. De deelnemers werden geblindeerd voor de toewijzing en na een week was geen enkele deelnemer zeker van de toewijzing. Vooraf werd de studiecapaciteit berekend om een gemiddelde gestandaardiseerde effectgrootte (0,8) op de VISA-G te detecteren. Dit wetende, was de studie onvoldoende gemotoriseerd om zinvolle veranderingen te detecteren in secundaire uitkomstmaten of de primaire maatstaf naast het tijdstip van 12 weken. Dit kan leiden tot type 2-fouten en valse negatieven. De studie corrigeerde niet voor meervoudige vergelijkingen, hoewel dit een effect zou hebben op voornamelijk type 1-fouten. Wanneer de groepen na de toewijzing zouden verschillen, zouden de kenmerken als covariaten in de analyses worden opgenomen.

De oefeningen werden toegediend door 23 verschillende fysiotherapeuten, die allemaal een drie uur durende training kregen. Hoewel de opleiding een sterk punt kan zijn, zou het feit dat er zo'n grote verscheidenheid aan fysiotherapeuten was, beschouwd kunnen worden als een beperking voor de interne validiteit, terwijl de externe validiteit toeneemt. De oefeningen in de studie werden beschouwd als versterkende oefeningen, maar er werden geen krachtmetingen gedaan op de basislijn of bij de follow-up. Zijn ze sterker geworden? Is dat nodig?

Gezien het oefenprogramma zou men kunnen stellen dat de oefeningen de pees niet voldoende stimuleerden. Uit de aanvullende gegevens blijkt dat voor de gluteale-oefengroep één bilspieroefening werd voorgeschreven. Een progressie werd duidelijk gemaakt en aangemoedigd, maar één oefening (2-4 sets, 5-15 reps, tweemaal daags) is misschien niet voldoende, of het totale volume is misschien te hoog. Er zijn niet veel gegevens over. Zeker niet als je bedenkt dat het proces in 2016 plaatsvond. De auteurs baseerden hun oefeningenselectie op klinische argumenten en EMG-gegevens. De klinische redenering komt bij de kuit en quadriceps oefeningen, de kinetische keten. Hadden ze voor het laaghangende fruit moeten gaan en hogere volumes en/of een hogere intensiteit voor de gluteale pees moeten voorschrijven, terwijl ze de kinetische keten "negeerden" voor tijdsdoeleinden? Zouden de deelnemers beter af zijn met rustdagen voor mogelijke DOMS, collageen respons, en tijdsdoeleinden,...? Er zijn veel vragen, zoals bij elk wetenschappelijk artikel.

Take home messages

• Er is nog steeds onzekerheid over de specificiteit van lichaamsbeweging bij tendinopathieën
• Onderwijs zou voldoende kunnen zijn aangezien beide groepen in gelijke mate verbeterden en het informatieboekje gemeen hadden.
• Meer proeven met verschillende parameters nodig

Referentie

Ganderton, C., Semciw, A., Cook, J., Moreira, E., & Pizzari, T. (2018). Gluteal loading versus schijnoefeningen ter verbetering van pijn en disfunctie bij postmenopauzale vrouwen met het 'greater trochanteric pain syndrome': een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Journal of Women's Health, 27(6), 815-829.