Inleiding

Endometriose is een aandoening waarbij endometrium-achtig weefsel buiten de baarmoeder groeit. Het gaat vaak samen met klachten zoals bekkenpijn, (kinder)onvruchtbaarheid, dysmenorroe en dyspareunie. Hoewel beeldvormingstechnieken zoals MRI en echografie vaak worden gebruikt, blijft laparoscopie de gouden standaard voor de diagnose. Dat komt doordat laesies niet altijd zichtbaar zijn op beeldvorming. De diagnose wordt vaak laat gesteld—meestal duurt dat 5 tot 8 jaar. Dit kan leiden tot minder optimale uitkomsten voor de patiënt.

Patiënten met endometriose kunnen ook aspecifieke lage-rugpijn (LBP) hebben, waardoor overlap tussen de twee aandoeningen kan ontstaan. Fysiotherapeuten moeten op de hoogte zijn van deze overeenkomsten en signalen herkennen die wijzen op endometriose bij LBP om passende begeleiding te bieden en diagnostische vertraging te helpen verminderen.

Methoden

Het onderzoek naar de relatie tussen lage rugpijn en endometriose is beperkt. Delphi-studies bieden een manier om bewijsmateriaal te verzamelen en te vergelijken, en om consensus te bereiken op basis van deskundigenmeningen in gebieden waar het bewijs schaars is.

In de studie werden drie rondes vragenlijsten meegenomen (Fig. 1). De eerste twee rondes werden ingevuld door twee afzonderlijke groepen experts: de ene groep was gespecialiseerd in endometriose en de andere in lage-rugpijn. In de derde ronde werden beide groepen samengevoegd om tot een definitieve overeenstemming te komen. Bij de eerste vragenlijst werd een samenvatting van de literatuur aangeleverd en bij elke nieuwe ronde werden samenvattingen van de voorafgaande rondes gedeeld. De studie was opgezet om drie rondes te omvatten.

De studie-auteur stelde een gedeeld document op met daarin de doelstellingen, de methodologie, een samenvatting van de kennis over endometriose en lage rugpijn, en de vastgestelde link tussen deze twee aandoeningen. Het samenstellen van deze gedeelde documentatie was gebaseerd op een voorafgaande wetenschappelijke literatuurreview.

Expertselectie

Experts in endometriose (bekkenbodemfysiotherapeuten) en experts in lage-rugpijn (musculoskeletale fysiotherapeuten, MSK-groep) werden op basis van inclusiecriteria gerekruteerd in twee afzonderlijke subgroepen, elk met ten minste negen experts. Dit aantal is gekozen in lijn met het minimumaantal deelnemers dat wordt aanbevolen voor formele consensusrichtlijnen (RCF) door de Franse Nationale Autoriteit voor Gezondheid (HAS).

Eerste ronde

De eerste ronde bestond uit 3 onderdelen:

1. Deelnemerskenmerken en hun expertstatus;
2. Open vragen over klinische signalen die wijzen op endometriose bij patiënten met lage-rugpijn (LBP). Er zijn geen items aangeleverd aan de deelnemers. Ze is gevraagd om voor elke stap van het klinisch redeneren (anamnese, klinisch onderzoek en herbeoordeling) minimaal drie elementen te noemen, en om hun klinisch belang te beoordelen (laag, matig of hoog). Het klinisch belang werd als volgt gedefinieerd:
   • Laag: verhoogt de kans op endometriose licht en moet worden gecombineerd met andere elementen.
   • Matig: verhoogt de kans in matige mate en moet worden gecombineerd met ten minste één ander element.
   • Hoog: verhoogt de kans sterk en is op zichzelf voldoende om endometriose te vermoeden.
3. Opmerkingen over patiëntverwijzing, beoordeeld op een 7-punts Likert-schaal.

Tweede ronde 

De tweede ronde werd apart uitgevoerd binnen elke subgroep. Het doel was om consensus te bereiken over de items die in ronde één waren voorgesteld, om de mate van overeenstemming bij experts te beoordelen voor items die bijna consensus hadden bereikt, en om nieuwe items te evalueren die voortkwamen uit herformuleringen die in de eerste ronde waren voorgesteld.

Derde ronde 

Het doel van de derde ronde was om tot overeenstemming te komen tussen de twee subgroepen. De vragenlijst bevatte daarom items die in beide subgroepen waren geaccepteerd of nog onzeker bleven tijdens de eerste twee rondes, evenals items die waren afgeleid van herformuleringen en opmerkingen.

Analysecriteria 

Ronde 1

Alle voorgestelde items zijn behouden voor de tweede ronde. Ze zijn gegroepeerd in een tabel en gerangschikt op basis van hoe vaak ze werden voorgesteld. Deze tabel is samen met de tweede vragenlijst naar de experts gestuurd. Niet interpreteerbare of ongeschikte antwoorden zijn uitgesloten. Items over doorverwijzing van patiënten, beoordeeld met behulp van een Likert-schaal, zijn geanalyseerd op basis van de criteria die zijn vastgelegd voor rondes 2 en 3.

Rondes 2 en 3

Experts beoordeelden elk item op een 7-punts Likert-schaal (1 tot en met 7). Er was sprake van overeenstemming wanneer alle beoordelingen ófwel ≤ 4 ófwel ≥ 4 waren. Alle overige verdelingen werden beschouwd als een verschil van mening.

Elk item is als volgt ingedeeld:

• Sterke overeenstemming (geaccepteerd): Mediaan ≥ 6, overeenstemming onder experts, en alle beoordelingen binnen [6–7]
• Relatieve overeenstemming (aanvaard): Mediaan ≥ 5, overeenstemming tussen experts, en alle beoordelingen binnen [4–7] OF alle beoordelingen binnen [4–7] behalve één
• Onzeker: Mediaan tussen 4 en 7, met maximaal drie experts die ≤ 4 geven
• Afgewezen: Alle andere situaties

Speciale gevallen (om de impact van uitschieters te beperken)

• Als de mediaan > 5,5 was en alle beoordelingen binnen [6–7] vielen, behalve één (ronde 2) of twee (ronde 3) lagere beoordelingen (< 7), werd het item als passend beschouwd met sterke overeenstemming
• Als alle beoordelingen binnen [4–7] vielen, behalve één (ronde 2) of twee (ronde 3) beoordelingen < 4, werd het item als passend beschouwd met relatieve overeenstemming

Aanvullend criterium

De consensusdrempel voor klinisch belangrijke niveaus is vastgesteld op 75%.

Resultaten

Deelname

In de MSK-subgroep reageerden 9 op de 10 experts (90%) op ronde 1, en 7 (70%) op de rondes 2 en 3. In de PP-subgroep reageerden 10 van de 11 (90,9%) op de rondes 1 en 2, en 7 (63,6%) op ronde 3. Alle experts hadden postacademische scholing gevolgd in endometriose of lage-rugpijn. Ongeveer de helft was docent of had lezingen gegeven, 47% was lid van wetenschappelijke verenigingen, 37% gaf les aan scholen voor fysiotherapie en drie hadden bijgedragen aan publicaties.

Ronde-uitkomsten

Ronde 1 genereerde 64 items (MSK) en 61 (PP). Na ronde 2 gingen 43 items (MSK) en 27 items (PP) door naar ronde 3.

In ronde 3 zijn 12 items geaccepteerd (9 klinische flags die endometriose suggereren bij LBP en 3 doorverwijsadviezen).

Verwijsconsensus inbegrepen:

• Patiënten informeren over een vermoeden van endometriose en hen aanraden dit met een arts te bespreken (sterke instemming)
• Een huisarts verwijzen met een schriftelijke samenvatting en voortgezette fysiotherapie in afwachting van vervolgbehandeling (relatieve overeenstemming)

Rondeanalyse

De resultaten bleven stabiel tussen ronde 2 en 3 (geen significante veranderingen).

De meeste laatste onderdelen (82%) werden aanvankelijk door beide groepen voorgesteld; 18% kwam alleen uit de MSK-groep.

Verschillen tussen groepen:

• PP-experts waren selectiever bij geschiedenisvraagstukken
• MSK-experts waren selectiever bij items voor het klinisch onderzoek
• Minder discussie bij herbeoordeling en doorverwijsitems

Questions and thoughts

Wat betreft bekkenpijn bereikten alleen items uit de anamnese die te maken hebben met bekkengezondheid en spijsverteringsklachten consensus. Ernstige dysmenorroe was het enige symptoom dat consensus bereikte als een signaal dat aan endometriose doet denken bij lage rugpijn, met verwijzing van de patiënt als gevolg. Wat betreft lage rugpijn, werd alleen de aanwezigheid van cyclische pijn het eens over. De andere hierboven genoemde anamnese-elementen kunnen echter nog steeds klinisch relevant zijn en zijn eenvoudig mee te nemen in de beoordeling van patiënten met lage rugpijn.

Deze bevindingen komen overeen met de bestaande literatuur. Een narrative review benadrukt dat menstruele klachten belangrijke aanwijzingen zijn en moeten leiden tot doorverwijzing. Ook spijsverteringsklachten en mogelijke genetische factoren worden ondersteund in de literatuur, naast goed onderbouwde klachten zoals dysmenorroe, chronische bekkenpijn, dyspareunie en infertiliteit.

Hoewel er geen eenduidig duidelijk mechanisme is dat de relatie tussen endometriose en lage-rugpijn verklaart, bestaan er wel verschillende hypothesen. Een mogelijke verklaring is gerefereerde pijn vanuit het bekken naar de lumbosacrale regio. Daarnaast kan centrale sensitisatie—wat vaak wordt gezien bij patiënten met endometriose—verder bijdragen aan het ontstaan van lage-rugpijn.

Opvallend is dat een case report endometriumweefsel beschreef dat zich bevond op het wervellichaam van L3 bij een patiënte van 33 jaar met cyclisch, recidiverende lage-rugklachten, bevestigd met MRI en een chirurgische biopsie.

Talk nerdy to me

Deze studie komt voort uit een master’s thesis en heeft daarom inherente beperkingen. De studie is uitgevoerd door één onderzoeker, wat mogelijk de reikwijdte van het werk heeft beperkt. Zoals de auteur zelf aangeeft, kan dit ook hebben geleid tot confirmation bias, met de mogelijkheid dat sommige vragen zó waren opgesteld dat ze richting gaven en ruimte boden voor subjectieve interpretatie.

Ondanks deze beperkingen vormt de studie een waardevolle basis voor het identificeren van klinische kenmerken die wijzen op endometriose bij patiënten die zich presenteren met lage rugpijn. De inclusie van alleen Franse fysiotherapeuten kan echter de toepasbaarheid van de bevindingen beperken. Toekomstige Delphi-studies met een breder en diverser panel van experts uit verschillende regio’s en achtergronden—waaronder gynaecologen, verloskundigen en andere relevante zorgprofessionals—kunnen meer omvattende inzichten opleveren en een grondigere identificatie mogelijk maken van overlappende kenmerken tussen deze aandoeningen.

Methodologisch gezien kan het gebruik van gestructureerde vragen bias hebben geïntroduceerd. Door naast kwalitatieve methoden, zoals thematische analyse, ook open antwoorden op te nemen, kun je de relatie tussen lage rugpijn en endometriose dieper onderzoeken. Daarnaast zijn er aanvullende validatiestudies nodig om de sensitiviteit en specificiteit van de geïdentificeerde klinische kenmerken te beoordelen.

Boodschappen die je mee moet nemen

Kernpunten die wijzen op endometriose bij LBP

• Ernstige dysmenorroe (hevige pijn, verzuim van school/werk, of weerstand tegen eerstelijnspijnstilling) – sterkste consensus voor verwijzing.
• Rugpijn in de onderrug beïnvloed door de menstruatiecyclus — een cyclisch patroon kan wijzen op endometriose.
• Erge diepe dyspareunie (pijn tijdens seksueel contact).
• Chronische bekkenpijn, gelokaliseerd in de onderbuik.
• Gastro-intestinale klachten zoals een opgeblazen gevoel, obstipatie, diarree, misselijkheid of pijn tijdens de spijsvertering.
• Familiegeschiedenis bij eerstegraads familieleden (moeder, zus) met endometriose.
• Andere pijnplekken naast dit gebied – kunnen de verdenking verhogen, maar zijn minder specifiek.

Bevindingen uit het klinisch onderzoek

• Toename of reproductie van lage rugpijn bij palpatie van de buik (hypogastrische) – dit kan wijzen op een bijdrage van viscerale structuren.

Overwegingen bij herevaluatie

• Let op of triggers of verergering van lage-rugpijn samenhangen met de menstruatiecyclus, vooral als dit gepaard gaat met ano-rectale, urinaire of seksuele klachten.

Klinische integratie

• Neem menstruatie- en bekkenklachten mee in screening bij lage-rugpijnbeoordelingen, ook wanneer patiënten zich presenteren met ogenschijnlijk musculoskeletale pijn.
• Houd er rekening mee dat pijn die wordt doorverwezen vanuit het bekken en centrale sensitisatie kunnen bijdragen aan lage rugpijn bij endometriose.

Beperkingen om rekening mee te houden

• De meeste evidence is gebaseerd op expertconsensus onder Franse fysiotherapeuten; de bevindingen kunnen niet overal wereldwijd worden toegepast.
• Er is hoogwaardig onderzoek nodig om de relatie tussen lage rugpijn en endometriose in meer detail te onderzoeken. 

Referentie

Cély, J. (2025). Chronische lumbale pijn: welke signalen uit het MSK-onderzoek en de aanpak in de zorg helpen om endometriose te vermoeden? Aanbevelingen op basis van een Delphi-studie. Kinesitherapie, het tijdschrift.