Inleiding

Fibromyalgie blijft een van de meest uitdagende chronische pijnaandoeningen in de klinische praktijk. Naar schatting heeft 2–4% van de wereldbevolking fibromyalgie. De aandoening wordt gekenmerkt door wijdverspreide pijn, vermoeidheid, niet-verkwikkende slaap, cognitieve problemen en vaak aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren. Het meeste bestaande onderzoek richt zich op het diagnosticeren van de aandoening. Ook manieren om pijn te behandelen zijn uitgebreid onderzocht. Ondanks de groeiende kennis over de mechanismen van chronische pijn ervaren mensen met fibromyalgie van zorgverleners vaak onbegrip, ongeloof en een gebrek aan erkenning van hun klachten. Het ontbreken van een definitieve, objectieve diagnostische marker, in combinatie met de aanzienlijke variatie in symptomen en behandelrespons, kan ertoe bijdragen dat zorgverleners onzeker zijn over de aanpak van de aandoening.

Als je regelmatig patiënten met fibromyalgie behandelt, komt dit je misschien bekend voor: de frustratie aan beide kanten wanneer de klachten niet netjes in een diagnostisch hokje passen, niets wat je probeert lijkt te ‘werken’ en de patiënt het gevoel heeft dat je hen niet helemaal gelooft, of jou ervan probeert te overtuigen dat hun klachten echt zijn. Dit perspectiefartikel van Pinto et al. biedt een andere kijk die direct relevant is voor de dagelijkse praktijk: bij een aanzienlijke groep patiënten kan fibromyalgie wijzen op een neurobiologisch gewortelde disbalans tussen een overactief dreigingssysteem en een onderactief kalmeringssysteem, beïnvloed door ongunstige ervaringen in de vroege levensfase. Belangrijk is dat de auteurs stellen dat het contact met de patiënt zelf, via empathie, erkenning en compassievolle communicatie, niet slechts een ‘soft skill’ is die de behandeling omlijst, maar op zichzelf een biologisch actieve interventie vormt.

Dit is juist belangrijk omdat we vaak een van de eerste en meest frequente contactpersonen zijn voor patiënten met chronische wijdverspreide pijn. Hoe we tijdens een sessie communiceren, kan op zichzelf al een therapeutisch signaal afgeven, los van de oefeningen of manuele technieken die we toepassen.

Methoden

In tegenstelling tot een gerandomiseerde gecontroleerde studie of observationeel onderzoek heeft dit artikel geen deelnemers geworven, interventie uitgevoerd of oorspronkelijke patiëntuitkomsten verzameld. Deze onderzoeksreview is namelijk gebaseerd op een beschouwend artikel met een narratieve insteek, niet op een systematische review of primair onderzoek.

De auteurs (onderzoekers in de reumatologie en psychologie) brengen bewijs uit de affectieve neurowetenschappen, stressbiologie, placebowetenschap, psychoneuro-immunologie en klinisch en kwalitatief onderzoek naar fibromyalgie samen. Dit bewijs is gevonden via niet-systematische zoekacties in PubMed/PsycINFO, waarbij bronnen zijn geselecteerd op relevantie en kwaliteit. Er is geen formeel zoekprotocol opgesteld en er is geen beoordeling van het risico op bias of kwantitatieve synthese uitgevoerd.

Resultaten

De auteurs bouwden hun betoog op rond drie onderling verbonden thema’s en koppelden deze aan het eerder voorgestelde model voor fibromyalgie: Disbalans tussen dreigings- en kalmeringssystemen (FITSS).

• Emotionele disregulatie als mogelijk mechanisme bij fibromyalgie
• Neurobiologie van tegenspoed, stress en pijn
• Het therapeutische contact als mogelijk actieve interventie

Emotionele disregulatie

De auteurs verwijzen naar een systematische review van 39 clusteranalytische onderzoeken waarin verschillende fibromyalgieprofielen werden vastgesteld op basis van symptomen, psychische belasting, persoonlijkheidskenmerken en behandelrespons. Dit ondersteunt het idee dat fibromyalgie niet moet worden beschouwd als een uniforme aandoening met één gemeenschappelijk causaal pad.

Naast het belichten van een verband tussen chronische stress en fibromyalgie, merkt een belangrijk overzichtsartikel waarnaar de auteurs verwijzen op dat recente bevindingen wijzen op een kenmerkend emotioneel patroon bij de betrokkenen: sterkere reacties op dreiging en een verminderd vermogen om zichzelf gerust te stellen.

Een studie met machinaal leren onder toezicht toonde aan dat dit emotionele profiel mensen met fibromyalgie kon onderscheiden van controlepersonen, met een oppervlakte onder de receiver operating characteristic-curve (AUC) van 0,83.

Deze bevinding was in lijn met de voorspellingen van het FITSS-model, dat stelt dat een aanhoudende disbalans tussen dreigingsdetectie en kalmeringssystemen kan bijdragen aan fibromyalgiesymptomen. De auteurs suggereren dat het saliëntienetwerk, een hersennetwerk dat betrokken is bij het herkennen van en reageren op relevante interne en externe prikkels, een centrale rol kan spelen in dit proces.

Volgens het model kunnen een verhoogde gevoeligheid voor dreiging en onvoldoende activiteit van het kalmeringssysteem bijdragen aan een aanhoudende activering van stressgerelateerde mechanismen, waardoor pijn, vermoeidheid, cognitieve problemen en sensorische overgevoeligheid mogelijk worden versterkt.

Van tegenslag naar biologie: Hoe het leven pijn vormgeeft

Het artikel bespreekt bewijs voor een verband tussen ingrijpende jeugdervaringen (ACEs) en chronische gegeneraliseerde pijn op latere leeftijd. Ingrijpende jeugdervaringen (ACEs) hangen gedurende de hele levensloop samen met chronische gegeneraliseerde pijn. In sommige onderzoeken zijn de oddsratio’s hoger dan 3,0 en bij adolescenten zijn dosisafhankelijke effecten gevonden. Belangrijk is echter dat ACEs niet noodzakelijk en niet voldoende zijn, omdat veel patiënten aangeven geen traumatische ervaringen te hebben meegemaakt. Mogelijke routes waarlangs ACEs kunnen doorwerken in het pijnprofiel bij fibromyalgiesyndroom zijn een veranderde stressreactiviteit, verhoogde gevoeligheid voor dreiging, verminderd vermogen om veiligheid te leren herkennen en problemen met emotieregulatie.

Volgens de auteurs hebben mensen met fibromyalgie een sterkere neiging om dubbelzinnige sociaal-affectieve signalen van zorgverleners negatief te interpreteren dan mensen zonder pijn en mensen met chronische pijn. Dit betekent dat empathische zorg mogelijk niet als zodanig wordt ervaren. Aanhoudende stress kan fysiologische processen beïnvloeden die relevant zijn voor pijn. Preklinische bevindingen wijzen er bijvoorbeeld op dat chronische sociale stress auto-immuunactiviteit en reacties van neutrofielen tegen weefsels van het zenuwstelsel kan uitlokken.

Deze bevindingen wijzen op mogelijke biologische verbanden tussen blootstelling aan stress en een veranderde pijnverwerking. Toch is hun relevantie voor het ontstaan en voortbestaan van fibromyalgie bij mensen onzeker, omdat veel van het beschikbare bewijs observationeel is en beperkingen kent door factoren zoals retrospectieve herinneringsbias, genetische confounding en het vaak gelijktijdig voorkomen van verschillende vormen van tegenspoed.

Het klinisch consult als therapeutische interventie

De auteurs bespreken verschillende soorten bewijs die erop wijzen dat klinische interacties invloed kunnen hebben op pijnuitkomsten. Meta-analytische gegevens brengen empathische communicatie in verband met kleine maar consistente gunstige effecten op pijn, angst en tevredenheid. Ze laten ook een matige, modaliteitsonafhankelijke samenhang zien tussen de therapeutische alliantie en behandeluitkomsten.

In een cohort met chronische lage rugpijn bleek de door patiënten ervaren empathie van de behandelaar een belangrijke factor die samenhing met aanhoudende pijnvermindering. De effecten van medicamenteuze behandeling blijven ondertussen beperkt en bescheiden. Dit onderstreept de waarde van relationele en psychologische benaderingen naast oefentherapie, de behandeling van comorbiditeit en psycho-educatie. Samen suggereren deze bevindingen dat de kwaliteit van de therapeutische relatie ook klinisch relevant kan zijn, en niet alleen van belang is voor de patiënttevredenheid.

Ook hier is echter veel van dit bewijs correlationeel. Het blijft onzeker in hoeverre het waargenomen voordeel specifiek kan worden toegeschreven aan de empathie van de behandelaar, en niet aan andere factoren, zoals verwachtingen over de behandeling, de inhoud van de behandeling en patiëntkenmerken

Implicaties voor de klinische praktijk

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Fibromyalgie begrijpen als meer dan pijn: emotionele disbalans en het pleidooi voor zorg met compassie. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861

• Verken de ervaring van de patiënt zonder oordeel: Vraag naar pijn, vermoeidheid, slaap, emotionele belasting, dagelijks functioneren en relevante psychosociale omstandigheden. Erken ingrijpende ervaringen wanneer dat passend is, zonder aan te nemen dat ze de klachten van de patiënt hebben veroorzaakt of de patiënt onder druk te zetten om over trauma te vertellen.
• Erken de klachten en leg pijnmechanismen uit: Erken expliciet dat de pijn van de patiënt echt is. Leg uit dat chronische pijn gepaard kan gaan met veranderingen in de verwerking en regulatie door het zenuwstelsel, zonder dat er sprake hoeft te zijn van voortdurende weefselschade of dat de klachten ingebeeld zijn.
• Zorg dat de therapeutische interactie veilig en samenwerkingsgericht aanvoelt: Let op je toon, lichaamstaal, gezichtsuitdrukkingen en de aandacht die je aan de patiënt geeft. Vermijd taal die schaamte, ongeloof of machteloosheid oproept.
• Ondersteun autonomie en betekenisvolle lichamelijke activiteit: Combineer empathische communicatie met oefeningen op maat, voorlichting en een bredere aanpak van relevante comorbiditeiten. Kies samen doelen die het vertrouwen, de participatie en het gevoel van regie herstellen.
• Herken je eigen emotionele reacties: Frustratie, machteloosheid of scepsis kunnen de therapeutische interactie beïnvloeden. Reflectie op het eigen handelen en training in compassievolle communicatie kunnen behandelaren helpen constructiever te reageren.

De auteurs stellen dat een effectieve behandeling van fibromyalgie persoonsgericht en multimodaal moet blijven. Beweging, het behandelen van comorbiditeiten, psycho-educatie en gedragsverandering blijven relevante onderdelen van de behandeling. Ze verwijzen ook naar bewijs voor psychologische benaderingen, zoals mindfulness, acceptatiegerichte therapieën, compassiegerichte interventies en therapie voor emotioneel bewustzijn en expressie. In plaats van bestaande interventies te vervangen, stellen de auteurs voor om compassievolle communicatie en het creëren van interpersoonlijke veiligheid in het therapeutische proces te integreren.

Questions and thoughts

Wat is het FITSS-model?

Het FITSS-model (fibromyalgie: disbalans tussen dreigings- en kalmeringssystemen) is een hypothetisch neurobiologisch raamwerk dat Pinto en collega’s in 2023 hebben voorgesteld om te verklaren hoe een veranderde emotieregulatie kan bijdragen aan het ontstaan en voortbestaan van fibromyalgiesymptomen. Het model stelt dat er bij ten minste een subgroep van mensen met fibromyalgie sprake is van een disbalans tussen twee op elkaar inwerkende systemen:

• Een overactief dreigingssysteem: Dit systeem detecteert mogelijk gevaar en bereidt het lichaam voor om te reageren. Als het overgevoelig is, kan het aanhoudende waakzaamheid, angst, defensieve reacties en de verwachting van pijn in de hand werken.
• Een onderactief geruststellingssysteem: Dit systeem draagt bij aan gevoelens van veiligheid, ontspanning, sociale verbondenheid en fysiologisch herstel. Als dit systeem onvoldoende reageert, kunnen mensen meer moeite hebben om hun stressreacties te kalmeren en te herstellen van ervaren dreiging.

Het FITSS-model legt bijzondere nadruk op het saliëntienetwerk, een hersennetwerk dat betrokken is bij het herkennen en prioriteren van informatie die relevant kan zijn voor de veiligheid of het welzijn van een persoon. Volgens het model kan een verhoogde gevoeligheid voor dreiging in combinatie met onvoldoende kalmerende activiteit ervoor zorgen dat dit netwerk overmatig actief blijft. Dit kan op zijn beurt invloed hebben op fysiologische systemen die betrokken zijn bij stressregulatie, waaronder de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) en het autonome zenuwstelsel.

De auteurs suggereren dat genetische aanleg, de ontwikkelingsgeschiedenis, vroege relationele ervaringen en blootstelling aan ongunstige omstandigheden de ontwikkeling van deze systemen kunnen beïnvloeden. Herhaalde blootstelling aan stress tijdens de kindertijd zou de gevoeligheid voor bedreigende prikkels mogelijk kunnen verhogen en tegelijkertijd de ontwikkeling van emotieregulatie en het gevoel van veiligheid kunnen belemmeren.

Waarom is dit relevant voor ons vak?

Het model suggereert dat interventies die de emotieregulatie en het gevoel van veiligheid ondersteunen, kunnen helpen om de aanhoudende activatie van dreigingsgerelateerde systemen te verminderen. In de fysiotherapie biedt dit een theoretische basis voor compassievolle communicatie, het erkennen van symptomen, het vermijden van onnodig bedreigende verklaringen en het versterken van het vertrouwen van patiënten in bewegen en lichamelijke activiteit.

Het FITSS-model blijft echter een werkhypothese, met voorlopig empirisch bewijs. In het perspectiefartikel uit 2026 wordt expliciet erkend dat het beschikbare onderzoek in lijn is met het model, maar de causale validiteit ervan niet aantoont. Belangrijk is dat zelfs als een interventie de pijn vermindert doordat patiënten zich veiliger of minder ongerust voelen, dit niet noodzakelijk aantoont dat de verbetering tot stand kwam via de specifieke neurobiologische routes die het FITSS-model voorstelt.

Wat ik waardeer aan dit artikel is dat het empathie niet idealiseert als een vaag ideaal, maar de therapeutische relatie expliciet neerzet als een mechanisme met een plausibele neurobiologische basis (placebomechanismen, vagale coregulatie, interbreinsynchronisatie) — niet alleen als een ethische bijkomstigheid. Die herformulering is belangrijk voor de manier waarop we de tijd verantwoorden die we tijdens sessies besteden aan communicatie en erkenning, terwijl de tijd daarvoor vaak onder druk staat door productiviteitseisen.

Tegelijkertijd benadrukken de auteurs dat het FITSS-model een ‘werkhypothese met eerste empirische onderbouwing’ is, en geen gevestigde causale verklaring. Fibromyalgie blijft heterogeen. Dit artikel richt zich op één subgroep en één mechanisme van meerdere (ook centrale sensitisatie, autonome disfunctie, slaap en deconditionering spelen een rol). Het is verleidelijk om dit te lezen als: ‘fibromyalgie draait eigenlijk om onverwerkt trauma’. Maar dat is precies de oversimplificatie waarvoor de auteurs waarschuwen, aangezien een aanzienlijk deel van de patiënten geen identificeerbare voorgeschiedenis van tegenslag rapporteert.

De bevinding over een negatieve interpretatiebias is klinisch gezien ontnuchterend: patiënten met fibromyalgie kunnen zelfs oprechte warmte verkeerd opvatten als afwijzing. Dit suggereert dat empathie expliciet en consequent moet worden getoond, en niet alleen intern door de behandelaar moet worden gevoeld.

Talk nerdy to me

Dit is een beschouwend artikel en heeft daarom alle beperkingen van een narratieve synthese: geen systematische zoekstrategie, geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies en een selectie van referenties op basis van relevantie in plaats van een reproduceerbaar protocol. De auteurs zijn hier echter transparant over in hun verklaring over de beschikbaarheid van gegevens. Het merendeel van de aangehaalde literatuur over tegenspoed en pijn bestaat uit observationeel onderzoek (cross-sectioneel of retrospectief) en is kwetsbaar voor herinneringsbias, niet-gemeten genetische kwetsbaarheid en confounding door gelijktijdig voorkomende soorten tegenspoed. Causale claims dat ACE’s fibromyalgie ‘veroorzaken’ via epigenetische herprogrammering blijven daarom hooguit associatief.

De preklinische bevindingen over autoantilichamen en neutrofielen, die sociale stress in verband brengen met neuro-immuunveranderingen, komen uit diermodellen. Ze moeten nog bij mensen worden gerepliceerd voordat ze als een bevestigd mechanisme bij fibromyalgie kunnen worden beschouwd. Ook laat de literatuur over de therapeutische alliantie (meta-analyses over empathische communicatie, de polyvagaaltheorie en de theorie van sociale veiligheid) een correlatie en een aannemelijk mechanisme zien, maar geen bewijs dat relationele factoren causaal extra voordeel opleveren boven op de specifieke behandelinhoud.

Uit de paragraaf over belangenconflicten in het artikel blijkt dat er mogelijk sprake is van intellectuele en financiële belangen. De auteurs hebben bijgedragen aan een deel van het conceptuele werk waarop het FITSS-model is gebaseerd. Daarnaast vermeldt het artikel dat een van de auteurs medeoprichter en meerderheidsaandeelhouder is van een bedrijf dat therapeutische diensten verleent aan patiënten met fibromyalgie. Deze verklaringen maken de argumenten niet ongeldig, maar onderstrepen wel het belang van onafhankelijke toetsing van de beweringen.

Toch is het artikel een goed gedocumenteerd, hypothesevormend betoog, maar geen definitieve synthese van het wetenschappelijk bewijs. Lees het daarom als een uitnodiging om aandacht te besteden aan relationele mechanismen, niet als bewijs dat compassie fibromyalgie ‘behandelt’.

Boodschappen die je mee moet nemen

Erken de pijnbeleving. Beschouw fibromyalgiepijn als reëel en biologisch onderbouwd, maar nooit als overdreven of psychogeen. Toon tijdens sessies bewust en expliciet empathie en erkenning, omdat patiënten met fibromyalgie dubbelzinnige signalen sneller kunnen opvatten als een teken dat hun klachten niet serieus worden genomen.

Breng de psychosociale voorgeschiedenis zorgvuldig in kaart. Vraag naar mogelijke ingrijpende ervaringen op jonge leeftijd, zonder die te pathologiseren, en combineer oefentherapie en voorlichting met een eerlijke uitleg over pijnmechanismen die geen schuld of schaamte oproept.

Erken je eigen frustratie. Zie frustratie of machteloosheid in de klinische praktijk als waardevolle diagnostische informatie, niet als afleiding. Houd in gedachten dat een empathisch consult waarin de patiënt zich erkend voelt op zichzelf een actieve biologische interventie is, en niet slechts een beleefde inleiding op de ‘echte’ behandeling.

Compassie moet actieve revalidatie aanvullen, niet vervangen. Fysiotherapeuten kunnen de pijn van patiënten erkennen, bedreigende verklaringen vermijden en het gevoel van controle versterken, terwijl ze passende, individueel afgestemde oefeningen en betekenisvolle activiteiten blijven stimuleren.

De belangrijkste beperking die de conclusies van het artikel ondermijnt, is dat het voorgestelde verband tussen emotionele disbalans, compassievolle zorg en uitkomsten bij fibromyalgie wordt onderbouwd door een selectief samengestelde bewijsbasis, en niet door direct, rigoureus causaal onderzoek. Het betoog is daarom biologisch plausibel en klinisch relevant, maar de voorgestelde mechanismen en concrete implicaties voor de behandeling zijn nog niet volledig gevalideerd.

Referentie

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Fibromyalgie begrijpen als meer dan pijn: emotionele disbalans en het pleidooi voor zorg met compassie. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861