Inleiding

Extracorporale schokgolftherapie (ESWT) is één van de tools die sportgeneeskundige clinici steeds vaker inzetten bij uiteenlopende musculoskeletale klachten, van tendinopathieën tot botstressletsels. Er is nog steeds onzekerheid over wanneer je wél of juist niet schokgolftherapie inzet, en één van de problemen die daaraan ten grondslag ligt is de grote variatie in de evidence rond dit onderwerp. De term “ESWT” in de literatuur kan bijna alles betekenen: gefocuste of radiale apparaten, lage of hoge energie, drie sessies of tien, met of zonder lokale anesthesie. Die heterogeniteit maakt het heel lastig om studies met elkaar te vergelijken — laat staan om één duidelijk klinisch protocol op te stellen.

In een eerdere research review bespraken we een sham-gecontroleerde trial van Heide et al. (2024) waarin werd vastgesteld dat radiale ESWT, een sham-procedure of een gestructureerd oefenprogramma geen extra voordeel opleverden ten opzichte van advies plus maatwerk voetzooltjes bij plantaire fasciopathie. Houd die uitkomst even in je achterhoofd, want het is een mooi voorbeeld van hoe een sterke klinische overtuiging in een behandeling en sterke trial-gegevens voor die behandeling niet automatisch met elkaar overeen hoeven te komen.

Dus wanneer een internationaal panel van ESWT-experts samen om tafel gaat om af te stemmen hoe de behandeling in de praktijk echt ingezet moet worden: waar houdt hun gedeelde klinische ervaring op en waar begint het harde bewijs? En wat moet jij, als behandelend clinicus, morgen concreet veranderen?

Methoden

Deze studie gebruikte een aangepaste Delphi-methode in drie fasen om internationale consensus te bereiken onder experts over de terminologie voor ESWT, indicaties, procedurele parameters, contra-indicaties en gerelateerde bijwerkingen. Een stuurgroep stelde eerst kandidaatstellingen op op basis van een systematische literatuurreview over ESWT. Daarna werd een panel gerekruteerd via een scoresysteem dat was gebaseerd op auteurschap van relevante systematische reviews, meta-analyses en RCT’s, aangevuld met leden van de International Society of Medical Shockwave Treatment (ISMST) en snowballrekrutering.

Van de 93 uitgenodigde experts hebben 41 clinici en onderzoekers uit 13 landen alle drie de rondes afgerond (100% behoud na ronde 1). Het panel had ruime ervaring: gemiddeld 21,5 jaar praktijkervaring en 11,5 jaar ervaring met klinische ESWT. De meeste deelnemers waren niet-operatieve sportsmedisch artsen (54%), met daarnaast ook orthopedisch chirurgen, podotherapeuten en fysiotherapeuten. Twee derde was gevestigd in de VS en 80% was man.

Elke ronde combineert 5-punts overeenkomstschalen, binaire ja/nee-vragen en meerkeuze- of vrijetekst numerieke vragen. Stellingen met ≥75% overeenstemming of juist met ≥75% meningsverschil werden uit de volgende ronde gehaald; al het andere werd verfijnd en opnieuw voorgelegd. In totaal zijn er in de drie rondes 118 stellingen beoordeeld.

Resultaten

Er werd consensus bereikt over 69 van de 118 stellingen (58,5%).

Terminologie en begrippen van ESWT

De experts kwamen tot overeenstemming over wat er naar verwachting gebeurt bij het toepassen van ESWT, maar ze gaven aan dat het precieze werkingsmechanisme nog onbekend blijft.

Indicaties voor ESWT

De duidelijkste overeenstemming ging over welke aandoeningen in het behandelalgoritme thuishoren. Opvallend genoeg was het panel het erover eens dat ESWT geschikt is bij laaggradige partiële peesrupturen (89,5%), maar meningsverschillen ontstonden voor hooggradige partiële scheuren en chronische volledige peesrupturen. Tegelijkertijd haalde een hooggradige ruptuur ook geen consensus om het als absolute contra-indicatie te bestempelen. Met andere woorden: het panel zegt tegen jou dat dit een afweging per individueel geval blijft—geen simpele “ja” of “nee.”

Procedurele parameters voor pees

De panelleden waren het erover eens dat lokale anesthesie niet gebruikt moet worden en dat de behandeling in eerste instantie met een lage, goed verdraagbare energie moet starten, die vervolgens geleidelijk wordt opgevoerd richting de gewenste therapeutische dosis. Sessies moeten doorgaans met 1–2 weken ertussen worden ingepland en de behandeling bestaat meestal uit ongeveer 3–5 sessies. Bij peesproblemen en fasciopathieën hebben lage en middelhoge energieniveaus de voorkeur. Het panel gaf de voorkeur aan klinische gerichte behandeling boven beeldgeleide sturing. Klinische gerichte behandeling betekent dat je de behandeling stuurt op basis van de plek bij de patiënt met de meeste pijn, in plaats van vooral te mikken op basis van echografie of een andere beeldvormende techniek.

Indien beschikbaar ondersteunde het panel ook het combineren van radiale en gerichte apparaten bij het behandelen van pezen, al lag de overeenstemming slechts net boven de consensusdrempel van 75,7%.

Procedurele parameters voor bot

Het panel ondersteunde ESWT voor:

• botstressletsels
• fracturen met vertraagde botgenezing
• fracturen die niet genezen
• sesamoïditis
• mediale tibiale stress-syndroom

De consensus over de toepassing neigde naar:

• focused ESWT rather than radial pressure waves
• minimaal 3–4 sessies
• geleidelijke opbouw van een laag energieniveau richting behandelbare niveaus
• hoge energie ≥0,29 mJ/mm² voor bot- en gewrichtsaandoeningen

Deze aanbevelingen staan in contrast met een review uit 2022 over botstressletsels, gepubliceerd in een Q1-impactfactorjournal, waarin onvoldoende bewijs werd gevonden om het gebruik van ESWT bij dit type letsel te ondersteunen. Bovendien werd er geen consensus bereikt over tal van procedurele vragen rond botbehandeling, waaronder beeldvormingsbegeleiding, de bewakingsmodaliteit, behandelintervallen en activiteitsbeperkingen. Dit was het terrein waar de onzekerheid het grootst was. De auteurs zelf benadrukken dat onderzoek naar botindicaties aanzienlijk minder ver ontwikkeld is dan dat naar tendinopathieën en fasciopathieën.

Overwegingen rond en na een ingreep

De panelleden waren het ermee eens dat NSAID’s vermeden moeten worden tijdens de behandeling (paracetamol/acetaminophen is prima) en dat fluoroquinolon-antibiotica vermeden moeten worden, vanwege de associatie met peesruptuur. Na de behandeling vereisen tendinopathieën of fasciopathieën geen beperkingen op het gebied van bewegingsuitslagen of het belasten met gewicht; dat is een praktisch verkoopargument van ESWT voor sporters die in het seizoen zijn, vergeleken met bijvoorbeeld PRP-injecties.

Contra-indicaties en bijwerkingen

Algemeen erkende bijwerkingen (bereikte consensus): pijn op de plaats van aanbrengen, huiderytheem, huidverkleuring door bloeduitstorting, oppervlakkig oedeem, hematoom, irritatie van de zenuw en hoofdpijn, voor beide typen apparaten. Er werd erkend dat er voor beide sprake is van een minimaal risico op peesruptuur. Zeldzame maar ernstige gebeurtenissen kwamen alleen naar voren in vrije-tekstantwoorden (niet formeel gestemd): peesruptuur, pneumothorax na hoog-energetische gefocusseerde ESWT en osteonecrose.

Questions and thoughts

Wat is ESWT en hoe werkt het?

Een eerdere studie van de lead auteur beschrijft Shockwave als volgt: “ESWT levert een bepaalde energie die naar verwachting biologische effecten uitoefent op celniveau, weefsel- en orgaanniveau. Enkele voorgestelde werkingsmechanismen van ESWT zijn: een toegenomen collageensynthese [6], cellulaire proliferatie en wondheling [7,8], pijnvermindering [9] en neovascularisatie [10].”, maar met referenties alleen naar dierstudies. Daarom lijkt het erop dat er niet veel bekend is over het werkingsmechanisme.

Simplicio et al. (2020) leggen uit dat ESWT naar verwachting vooral werkt via mechanotransductie: mechanische drukgolven die op weefsel worden toegepast, kunnen worden omgezet in cellulaire biochemische signalen. Experimentele studies suggereren dat dit invloed kan hebben op celproliferatie, collageensynthese, angiogene signaalroutes, ontstekingsroutes en mogelijk ook op de activiteit van sensorische zenuwen. Voorgestelde analgetische effecten omvatten modulatie van substance P en CGRP, evenals activatie van dalende mechanismen die pijn remmen. In bot kan blootstelling aan schokgolven angiogene en osteogene signaalroutes stimuleren, terwijl bij calcifieke tendinopathie een direct mechanisch effect op calciumafzettingen daar mogelijk ook aan bijdraagt.

Deze mechanismen moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Simplicio et al. (2020) is een narratieve review en geen systematische review, en een groot deel van de mechanistische onderbouwing die het bespreekt, is afkomstig uit in-vitro- en dieronderzoek. Beide publicaties bieden dus een bruikbaar biologisch kader voor hoe ESWT mogelijk werkt, maar ze tonen (nog) niet aan welke van deze mechanismen de klinische verbeteringen bij menselijke musculoskeletale aandoeningen daadwerkelijk verklaart.

Heterogeniteit in de literatuur is een probleem; hoe is dit aangepakt?

De auteurs probeerden de aanzienlijke heterogeniteit in de ESWT-literatuur aan te pakken met een aangepaste Delphi-procedure om deskundige consensus vast te stellen over terminologie, indicaties en behandelingsparameters. In het bijzonder probeerden ze de onderscheidingen tussen gefocuste schokgolftherapie en radiale drukgolftherapie te standaardiseren en stelden ze gemeenschappelijke bereiken voor behandelingenergie, het aantal en de spreiding van sessies en andere procedurele aspecten voor. Toch loste het onderzoek niet alle variabiliteit op. Een aanzienlijk aantal stellingen, vooral die over botpathologie, haalde geen consensus, wat laat zien dat belangrijke onderdelen van de ESWT-praktijk nog onvoldoende gestandaardiseerd zijn.

Wat is het verschil tussen radiale en gefocusseerde ESWT?

Gebaseerd op Simplicio et al. (2020) is het belangrijkste verschil hoe de drukgolf wordt opgewekt en waar de maximale energie wordt afgegeven.

Gefocuste ESWT (FSWT) genereert een drukveld dat samenkomt op een specifiek focuspunt in het weefsel. De maximale druk wordt daardoor bereikt op een geselecteerde diepte, zodat de behandeling dieper gelegen structuren kan targeten. Gefocuste schokgolven worden opgewekt met elektrohydraulische, elektromagnetische of piëzo-elektrische systemen, meestal in water. De akoestische eigenschappen van water en biologisch weefsel ondersteunen namelijk de overdracht het lichaam in.

Radiale shockwave-therapie (RSWT) is anders. Een projectiel wordt via een buis versneld met samengeperste lucht en treft een applicator. Dat veroorzaakt een drukgolf die zich vanuit de applicator naar buiten verspreidt. De maximale druk treedt op aan het oppervlak van de applicator, waardoor de energie zich oppervlakkiger verspreidt in plaats van samen te komen op een dieper focuspunt

De uitspraken zijn afgeleid van een systematische review — wat was de conclusie?

Deze specifieke systematische review omvatte 56 artikelen, waarvan er slechts 19 gerandomiseerde gecontroleerde trials waren, en waarvan er maar 6 als een lage kans op bias werden beoordeeld. Nog belangrijker: bijna de helft van de studies (n=25) waren case series of case reports, waardoor de bewijszekerheid verder werd ondermijnd. Dat gezegd hebbende, concludeerde de review: “Op basis van beperkte hoogwaardige studies kan ESWT, alleen of als aanvulling op oefentherapie, de potentie bieden om atleten en fysiek actieve mensen te helpen terug te keren naar sport of activiteit bij geselecteerde letsels, gezien de effectiviteit en het veiligheidsprofiel. Daarnaast zijn grote, hoogwaardige studies nodig om de optimale indicaties en de dosis-responsrelaties te bepalen.”

Zijn er ervaren clinici geraadpleegd?

Het expertpanel was multidisciplinair en omvatte ervaren clinici en clinici-onderzoekers. Zo was fysiotherapeut en peesonderzoeker Karin Silbernagel een van de deelnemende auteurs. Toch was de vertegenwoordiging van fysiotherapie in het geheel beperkt: slechts 2 van de 41 panelleden werden geclassificeerd als fysiektherapeuten, wat een belangrijke beperking is voor ons beroep.

Moeten de bevindingen uit deze Delphi-studie nu worden beschouwd als het best beschikbare bewijs?

Je kunt dat denken, maar betekent het dat het werkt als 41 ervaren clinici het ergens over eens zijn? Niet per se, en dat is precies waarom het interessant is om deze studie kritisch te lezen.

Neem plantar fasciopathie: het panel bereikte 100% overeenstemming dat ESWT thuishoort in het behandelalgoritme. Maar het best beschikbare, sham-gecontroleerde bewijsmateriaal voor precies die aandoening, de Heide et al. (2024)-trial die we eerder bekeken hebben, liet zien dat het toevoegen van echte ESWT patiënten geen extra voordeel gaf ten opzichte van het toevoegen van een sham-procedure—bovenop adviezen en aangepaste steunzolen. Beide dingen kunnen tegelijk waar zijn. Dat betekent niet automatisch dat ESWT “niet werkt”, maar het geeft wel aan dat de dagelijkse klinische ervaring met een behandeling en een rigoureuze trial waarin dezelfde behandeling is getest, allebei een andere richting kunnen opwijzen. Een Delphi-panel vangt het eerste, niet het tweede.

De bevindingen over botpathologie vertellen een vergelijkbaar, eerlijker verhaal. Het panel was het eens dat ESWT thuishoort in de behandeling van botstressletsels en vertraagde/vertraagde of uitblijvende botgenezing (non-union)-fracturen, maar bijna elke daaropvolgende procedurele vraag—van het beeldvormingsprotocol om herstel te volgen tot de behandel­frequentie, het verschil tussen klinisch en beeldgestuurd gericht behandelen—leverde geen consensus op. Zelfs de mensen die deze behandelmodaliteit wekelijks bij botletsels gebruiken, zijn het er niet over eens hoe dan precies. Dat is een nuttige aanwijzing voor hoeveel zekerheid je moet overbrengen aan een patiënt die vraagt: “Hoeveel sessies heb ik nodig?”

Een praktische detail om mee te nemen in je eigen praktijk: na ESWT zijn er geen activiteitbeperkingen voor peesklachten, ook niet voor atleten die in het seizoen zitten. Dat is een echt voordeel ten opzichte van opties zoals PRP-injecties, die doorgaans een periode van relatieve rust vereisen. Als het klinisch gezien belangrijk is om een atleet in beweging te houden, dan is dat verschil iets om mee te wegen in je behandelkeuze—niet alleen op basis van effectiviteit.

Kort samengevat: welke informatie moet je patiënten geven die vragen naar ESWT?

Shockwave-therapie is een niet-invasieve behandeling die vaak wordt ingezet naast oefentherapie bij bepaalde pees- en fascieproblemen. De behandeling bestaat meestal uit meerdere sessies, gespreid over een aantal weken, en kan tijdens het toepassen als oncomfortabel worden ervaren. De meeste patiënten hebben na afloop bij ongecompliceerde peesproblemen geen speciale beperkingen nodig op het gebied van bewegen of het dragen van gewicht. Tijdelijke pijn, roodheid en blauwe plekken kunnen optreden. Het exacte behandelingsprotocol hangt af van de aandoening en van de vraag of er gefocuste shockwave of radial pressure wave-therapie wordt gebruikt. De huidige aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op expertconsensus, dus niet elk aspect van de behandeling is al stevig vastgesteld met klinische studies.

Talk nerdy to me

De uitspraken waren deels gebaseerd op een systematische review, met beperkt bewijs uit studies op hoog niveau, waarbij geen meta-analyses werden uitgevoerd. Eén van de problemen hier is dat dit al heel wat onzekerheid oproept. Een ander aandachtspunt is het gebrek aan beoordeling van mogelijke publicatiebias, waarbij negatieve resultaten mogelijk niet worden gepubliceerd en daardoor niet worden meegenomen in de conclusies.

Er zijn een paar methodologische details die je even moet weten voordat je deze studie citeert als “de” ESWT-richtlijn. Ten eerste: de drempel van 75% overeenstemming die hier “consensus” definieert, is een conventie die is overgenomen uit eerdere Delphi-studies—het is geen statistisch afgeleide cutoff; een andere drempel had waarschijnlijk tot een andere set aanbevelingen kunnen leiden.

Ten tweede, en nog belangrijker: alle 41 panelleden waren zichzelf geselecteerde, vaste gebruikers van ESWT. Er zaten geen sceptici, niet-gebruikers of patiënten in het panel. Een Delphi-studie meet gedeelde opvattingen onder mensen die de behandeling al gebruiken en er ook in geloven; het meet niet of de behandeling in een trial beter scoort dan een sham-behandeling. Veel overeenstemming over “ESWT is geschikt voor X” vertelt je dat deze experts ESWT zouden inzetten voor X, maar niet dat X beter reageert op ESWT dan op een controlemethode.

Ten derde was de verdeling demografisch scheef: 80% mannen, twee derde uit de VS, en vooral academische of praktijken in de particuliere sector in landen met een hoog inkomen. De auteurs erkennen dit zelf ook. Dat is relevant, omdat toegang tot ESWT en de klinische ervaring die deze aanbevelingen hebben gevormd, niet wereldwijd gelijk verdeeld zijn.

Tot slot geven de numerieke vragen (sessies, schokken per locatie, weken tot effect) medians en IQR-waarden, omdat de individuele antwoorden te veel uiteenliepen voor één binaire consensus. Een median van “6 weken tot effect” vat uiteenlopende meningen samen, maar is geen gevalideerde doseringsparameter uit een gecontroleerde trial. Gebruik deze cijfers dus als een redelijke startpunt voor je klinische afweging, niet als een protocol dat je blind moet volgen.

Boodschappen die je mee moet nemen

Deze Delphi-studie geeft sportgeneeskundige clinicians een gezamenlijke woordenschat en een praktisch startkader voor ESWT: voor welke aandoeningen je het in overweging neemt, hoe je de energie en het aantal sessies doseert/titreert, wat je moet vermijden rondom de behandeling en welke contra-indicaties het meest belangrijk zijn. Wat het niet kan beantwoorden is of ESWT bij een specifieke aandoening daadwerkelijk beter werkt dan sham-behandeling. Dat is een vraag voor gecontroleerde trials, en de enige rigoureuze trial in deze lijst (plantar fasciopathie) vond geen enkel voordeel.

Eénentwintig experts die het eens zijn over hoe je een behandeling gebruikt, is niet hetzelfde als eenendertig trials die bewijzen dat het werkt.

Referentie

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Aanbevelingen voor gebruik van extracorporele schokgolftherapie in de sportgeneeskunde: een internationale, aangepaste Delphi-studie. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082