Inleiding

Achillestendinopathie is een aandoening die wordt gekenmerkt door een lange periode van symptomen die de levenskwaliteit en het vermogen om aan sport of lichamelijke activiteit deel te nemen, kunnen beïnvloeden. Ondanks het feit dat revalidatie op basis van beweging de beste optie is, blijven veel mensen klachten houden als ze stoppen met hun revalidatie. In dit licht wordt vaak gedacht aan oefentherapie in combinatie met pijneducatie, zodat de persoon leert over de aandoening. Het biopsychosociale model wordt veel gebruikt in rehabilitatie en onderzoek, maar krijgt vaak de schuld omdat het "bio"-gedeelte wordt vergeten. In dit onderzoek probeerden de auteurs pijneducatie gegeven door middel van een biopsychosociale uitleg te vergelijken met pathoanatomische educatie die meer biomedisch georiënteerd was, op de uitkomsten van pijn en functie.

Methoden

In dit onderzoek werd nagegaan of het uitmaakt hoe je achillestendinopathie uitlegt aan een patiënt. Daarom vergeleken ze deelnemers met chronische achillestendinopathie die deelnamen aan een trainingsprogramma en willekeurig werden toegewezen om ofwel een biopsychosociale ofwel een biomedische pijnverklaring te ontvangen. Het primaire doel was om het verschil in pijn en functionele uitkomsten na 8 weken te vergelijken.

Zowel mensen met midportionele als insertionele achillestendinopathie konden geïncludeerd worden wanneer de achillespees de primaire pijnlocatie was. De symptomen moesten worden uitgelokt door gewichtdragende activiteiten en toenemen tot ten minste 3/10 bij lopen, hakverhoging of huppelen.

De deelnemers werden 7 weken lang ingeschreven voor een trainingsprogramma waarbij ze 6 tot 7 sessies van 30 minuten onder begeleiding kregen. De eerste sessie duurde 45 minuten. Degenen met verergerde pijn tijdens dorsaalflexie van de enkel kregen extra hielverhogingen. Tijdens de tweede periode tussen 9 en 12 weken kregen de deelnemers instructies om thuis oefeningen uit te voeren.

Het enige verschil tussen de groepen was de inhoud van het onderwijsprogramma. De biopsychosociale uitleg was gebaseerd op geselecteerde inhoud, maar legde de nadruk op een biopsychosociaal perspectief op de neurofysiologie van pijn. Verder werd de impact van pijncatastrofering en kinesiofobie aangestipt. Het stimuleert lichamelijke activiteit om de pijn te verbeteren en zo blijvende effecten te creëren. Deelnemers die de biomedische uitleg van achillestendinopathie kregen, leerden over de pathofysiologie van de aandoening en biomedische bronnen van pijn. Verder moesten ze de kennis toepassen tijdens deelname aan het peesbelastingsprogramma. Net als bij de andere groep promootte het programma deelname aan lichaamsbeweging als een middel om de algehele lichamelijke gezondheid te verbeteren.

Waaruit bestond het trainingsprogramma? Voor beide groepen werd hetzelfde programma gehouden. In fase 1 lag de nadruk van het programma op isometrische oefeningen. Fase 2 en 3 richtten zich respectievelijk op hielheffing en de veerfunctie van de achillespees. Er werd vooruitgang geboekt op basis van tijd en vooraf bepaalde criteria op basis van symptomen en het vermogen om de oefeningen te voltooien, zoals hieronder weergegeven.

Aangezien zowel deelnemers met midportionele als met insertionele achillestendinopathie werden geïncludeerd in de RCT, werden de heel raises gestandaardiseerd om te worden uitgevoerd op een vlakke ondergrond zonder decline-fase. Deelnemers werden aangemoedigd om deel te nemen aan recreatieve lichaamsbeweging en om dit in de loop van de weken geleidelijk op te voeren. Om dit te bevorderen werden aanpassingen gedaan om verergering van hun pijn tijdens deelname aan recreatieve activiteiten te minimaliseren. Voorbeelden van aanpassingen waren hakverhogingen, kortere paslengtes en het aanpassen van de duur van de activiteit.

De uitkomstmaten werden verkregen bij baseline en het primaire eindpunt van 8 weken. Na 12 weken vond een follow-up plaats. In totaal werden 5 domeinen beoordeeld:

1. Pijn: door beweging opgewekte pijn tijdens het optrekken van de hiel gemeten met de NPRS onmiddellijk na de beweging. Hier is het minimaal klinisch belangrijk verschil 2 punten.
2. Zelfgerapporteerde functie: PROMIS-tool (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System). Dit instrument heeft een minimaal klinisch belangrijk verschil van 7,6-8,4 punten.
3. Psychosociale factoren: gemeten met de Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK-17). Een score van meer dan 37 wijst op een verhoogde bewegingsangst en het minimaal klinisch belangrijk verschil is 5,5 punten.
4. Functie gebaseerd op prestaties: Prestatiegerichte functietaken werden in de volgende volgorde uitgevoerd: lopen in een zelfgekozen tempo, lopen in een snel gestandaardiseerd tempo (Froude 471), hakken en hinkelen. Deze bewegingen werden geëvalueerd op goede uitvoering via 3D-bewegingsanalyse.
5. Nociceptieve verwerking in het centrale zenuwstelsel: Er werd een sensorisch testprotocol met een drukalgometer uitgevoerd om de pijndrempel bij druk te bepalen.

Resultaten

Zesenzestig deelnemers met chronische achillestendinopathie werden geïncludeerd in deze RCT. Ze hadden gemiddeld 14 tot 18 maanden last van achillestendinopathie in respectievelijk de biopsychosociale onderwijsgroep en de biomedische onderwijsgroep. In beide groepen hadden iets meer mensen last van insertionele achillestendinopathie. Gemiddeld hadden ze zorg gezocht bij 2 zorgverleners, waarvan de meesten fysiotherapeuten waren. Ze probeerden gemiddeld 5 behandelingen. Meer dan 60% van hen probeerde eerder versterking. Het lijkt een behoorlijk therapieresistente populatie.

De groepen waren goed in balans op de basislijn, behalve voor de hakverhoging en de spronghoogte. De hakverhogingsarbeid werd gekwantificeerd als de som van de verandering in enkelhoogte maal lichaamsgewicht voor het maximale aantal hakverhogingen (n) dat ze konden voltooien. In de groep die biopsychosociaal onderwijs kreeg, was dit gemiddeld 619 Nm, maar in de groep die biomedisch onderwijs kreeg, was dit 834 Nm. De spronglengte bij aanvang was ongeveer 4 centimeter minder in de groep die biomedische educatie kreeg.

Na acht weken was biopsychosociale pijneducatie niet effectiever dan biomedisch georiënteerde educatie. In beide groepen werden vergelijkbare verbeteringen gezien in bewegingspijn, zonder dat de ene groep superieur was aan de andere. Gemiddeld werd een vermindering van 3 punten waargenomen vanaf de uitgangswaarde tot week 8.

Functie, gemeten met de PROMIS Physical Function, nam niet toe in de loop van de tijd.

Beide groepen slaagden erin om na verloop van tijd hun maximale aantal hielheffingen te verbeteren, wederom zonder dat de ene groep superieur was aan de andere.

Het gerapporteerde niveau van kinesiofobie nam gedurende het onderzoek in beide groepen af en deze verbetering bleef gehandhaafd na 12 weken. Er werden geen verbeteringen gezien in de geconditioneerde pijnmodulatie gemeten met de PPT.

Questions and thoughts

• Wat werd er gedaan toen de pijn opflakkerde? Oefeningen uit de fase waarin de patiënt zich bevond, werden verminderd of vervangen door oefeningen uit de vorige fase. Bijvoorbeeld, als de symptomen van een deelnemer toenamen tijdens de fase van hielheffing, dan werd de deelnemer geïnstrueerd om de hoogte van de hielheffingsbeweging te verminderen, het aantal herhalingen te verminderen, en/of de hielverhogingen te vervangen door isometrische oefeningen totdat de verergering van de symptomen was verdwenen.
• De PROMIS Physical Function verbeterde niet significant, terwijl de VISA-A dat wel deed. Er was geen verschil tussen deelnemers met insertionele versus deelnemers met midportionele achillestendinopathie. Hoewel beide instrumenten de fysieke functie beoordelen, zijn er enkele verschillen. De PROMIS Physical Function tool is een meer algemene meting die kan worden gebruikt bij verschillende gezondheidstoestanden en populaties, terwijl de VISA-A vragenlijst specifiek is voor achillestendinopathie.
  • Het PROMIS-instrument maakt gebruik van computer adaptieve tests, wat een efficiënte en nauwkeurige beoordeling van fysieke functies mogelijk maakt, terwijl de VISA-A vragenlijst bestaat uit een set vaste items.
  • De auteurs verklaarden dat dit mogelijk te wijten was aan een plafondeffect in de PROMIS-tool.
• Welke factoren bepaalden de verbetering in deze populatie? Er werd een multivariate lineaire regressieanalyse uitgevoerd en daaruit bleek dat een hogere baseline bewegingspijn en een grotere toename in PROMIS self-efficacy geassocieerd waren met een grotere afname in bewegingspijn. Voor elke toename van 10 punten in self-efficacy was er een afname van 0,6 punten in bewegingspijn. Dit model verklaarde bijna 60% van de variantie in de verbetering van bewegingspijn. Model 2, zoals hieronder afgebeeld, keek naar de verandering in VISA-A, maar aangezien dit geen primaire uitkomst was, zou ik zeggen dat het niet opportuun is om dit in overweging te nemen.

• Misschien heeft niet iedereen een opleiding pijnwetenschappen nodig. Het gaat niet om één behandeling voor iedereen. Hoewel ik de eerste ben om dingen uit te leggen aan mijn patiënten als ze om uitleg vragen, geef ik ze zeker niet elke keer uitleg over de neurofysiologie van pijn. Soms geef je meer aandacht aan het biogedeelte van de uitleg. In andere gevallen zijn de psychische of sociale aspecten belangrijker. Pragmatische studies zouden hier een belangrijk licht op kunnen werpen.
• In een recente systematische review en meta-analyse vonden Siddall et al., 2022 grotere reducties in pijn en invaliditeit wanneer pijneducatie werd gecombineerd met lichaamsbeweging. Waarom laat dit onderzoek andere resultaten zien? Als je het artikel van Siddall leest, kun je zien dat ze een andere populatie hebben geïncludeerd dan diegenen met achillestendinopathie. Ze hebben het over "chronische pijn aan het bewegingsapparaat", maar als je je in het onderzoek verdiept, zie je dat ze alleen mensen met pijn in de nek, rug en wervelkolom hebben geïncludeerd.
• Wat kunnen wij als fysiotherapeuten doen als we weten dat onze patiënt al advies en behandeling heeft gezocht bij een andere fysiotherapeut? In het algemeen zou ik zeggen: probeer te onderzoeken hoe de eerdere rehabilitatie eruitzag, in termen van wat er werd gedaan, hoe lang en hoe. Verzamel zoveel mogelijk informatie om te proberen de "ontbrekende schakel" in die eerdere revalidatie te vinden. Vaak hoor ik dat ze 18 sessies fysiotherapie hebben gedaan in 6 weken. Aangezien bekend is dat achillestendinopathie niet snel oplost, lijkt het veel waardevoller om deze sessies over maanden te spreiden en je patiënt te leren om zichzelf te redden tussen de sessies door. Fysiotherapie stapt af van het behandelen van patiënten, naar het begeleiden en bekrachtigen van patiënten.
• Biomedische educatie werd beschouwd als een placebobehandeling. Ik betwijfel of dit een echte placebo is, omdat de patiënt meer te weten komt over de aandoening en uitleg krijgt over de oorzaak van de pijn. De reikwijdte verschilt van het biopsychosociale standpunt, maar bevat belangrijke informatie over de pathologie zelf.

Talk nerdy to me

• Is het mogelijk dat er een overdrachtseffect is opgetreden? Het artikel gaf geen informatie dat een mogelijk overdrachtseffect tussen groepen wel of niet was opgetreden. Wat ze wel controleerden was blindering, wat goed was omdat meer dan 50% van de deelnemers in beide groepen geloofden dat ze het educatieprogramma kregen waarvan het onderzoeksteam dacht dat het het meest effectief was.
• Om consistentie in het programma te creëren, werden de oefeningen voor het verhogen van de hiel niet uitgevoerd in aflopende positie, maar op een vlakke ondergrond. Dit werd gedaan om pijn en irritatie te voorkomen bij mensen met insertionele achillestendinopathie. Een onderverdeling tussen insertionele en midportionele achillestendinopathie was misschien beter geweest.

Take home messages

Deze studie onderzocht het effect van pijneducatie gegeven door middel van een biopsychosociale uitleg versus pathoanatomische educatie op de uitkomsten van pijn en functioneren. De pijneducatie werd geïntegreerd in een oefenprogramma. Uit de resultaten blijkt dat het niet uitmaakt hoe je achillespees aan je patiënt uitlegt. Na acht weken was noch biomedisch gerichte educatie, noch educatie in biopsychosociale pijnwetenschap gunstiger. In beide groepen werd een vergelijkbare afname van bewegingspijn waargenomen, zonder dat de ene groep duidelijk werd bevoordeeld ten opzichte van de andere. Tussen baseline en week 8 werd een gemiddelde daling van 3 punten gezien.

Referentie

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. De effecten van pijnwetenschappelijke educatie plus oefening op pijn en functie bij chronische achilles tendinopathie: een geblindeerde, placebogecontroleerde, verklarende, gerandomiseerde trial. Pijn. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Aanvullende referentie

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: What happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.