Inleiding

Migraine is een chronische neurologische aandoening met een complex en nog niet volledig begrepen pathofysiologie. Steeds meer bewijs suggereert dat migraine meerdere mechanismen van het centrale zenuwstelsel omvat, waaronder veranderingen in de functie van de cortex (hersenschors), thalamus, hypothalamus en hersenstam. Cervicale musculoskeletale beperkingen, zoals nekpijn, verminderde kracht van de nekspieren en veranderde spieractivatiepatronen, hangen ook vaak samen met migraine.

De veelvoorkomende combinatie van nekpijn en migraine kan wijzen op betrokkenheid van het trigeminocervicale complex, dat nociceptieve input uit de cervicale wervelkolom en het trigeminale systeem integreert. Nekpijn kan daardoor bijdragen aan, of een uiting zijn van, migraineklachten. Dat geeft een mogelijke reden om de cervicale regio mee te nemen in de aanpak van migraine. Dienovereenkomstig worden fysiotherapeutische interventies, waaronder oefentherapie die gericht is op het verbeteren van de kracht, motorische controle en stabiliteit van de nekspieren, in de klinische praktijk vaak ingezet.

Deze systematische review geeft een overzicht van de huidige evidentie over de effectiviteit van kracht- en stabiliteitsoefeningen bij hoofdpijn-management.

Methoden

De gegevens zijn systematisch doorzocht in medische databases, in overeenstemming met de PRISMA-richtlijnen en de PRISMA-zoekuitbreiding voor literatuuronderzoek.

De inclusie- en exclusiecriteria worden gepresenteerd in Tabel 1. Wat betreft de trainingsprogramma’s werden studies uitgesloten wanneer de specifieke effecten van krachttraining voor hoofdpijn niet konden worden geïsoleerd of apart konden worden gehaald uit de gerapporteerde resultaten.

Gegevensextractie 

Er zijn 12 in aanmerking komende studies opgenomen. De kenmerken van deelnemers, interventiedetails, vergelijkende behandelingen en gerapporteerde uitkomsten zijn onafhankelijk door twee beoordelaars verzameld. 

De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de Downs en Black-checklist voor de kwaliteit van klinische trials. Voor casusrapporten is de CARE-checklist gebruikt om de methodologische kwaliteit te evalueren. Tot slot is de Risk of Bias (RoB)-tool ingezet om het risico op bias in experimentele studies te beoordelen.

Gegevensanalyse en meta-analyse 

De uitkomsten werden geanalyseerd op basis van drie verschillende uitkomsten: 

• Intensiteit van hoofdpijn
• Frequentie van hoofdpijn 
• Deelnemers rapporteerden migraine-gerelateerde klachten

De auteurs hebben, waar beschikbaar, het gemiddelde en de standaarddeviatie voor en na de interventie geëxtraheerd. Studies die onvoldoende gegevens leverden voor analyse werden uitgesloten.

Voor experimentele studies werd een random-effects meta-analyse uitgevoerd, waarbij werd aangenomen dat het werkelijke effect van oefeningen bij hoofdpijn kan verschillen tussen studies vanwege aangeboren verschillen. Hedges’g werd gebruikt om effecten tussen studies te vergelijken met verschillende meetinstrumenten, waarbij de effectgroottes werden geïnterpreteerd als:

• 0,20: klein effect
• 0,50: matig effect
• 0,80: groot effect

Bij observationele studies zijn gemiddelde verschillen (MD) gebruikt wanneer de onderzoeken dezelfde meetinstrumenten hanteerden, zodat uitkomsten direct met elkaar vergeleken konden worden.

Uiteindelijk werden de resultaten weergegeven in forest plots, met het geschatte effect van elke studie, het gepoolde effect en het 95% betrouwbaarheidsinterval.

Resultaten

Na de identificatie- en screeningprocedure zijn 12 artikelen opgenomen in de review. Van de studies waren er 5 RCT’s, 3 observationele trials, 1 casestudie en 3 conferentieabstracts. Meer details over de studie staan in Tabel 2. 

Resultaten voor de beoordeling van de kans op vertekening

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies was wisselend, en er waren aanzienlijke verschillen in hun controlemethodes en oefenprotocollen. De beperkte rapportage van bijwerkingen en uitval van deelnemers verminderde het vertrouwen in het bewijsmateriaal bovendien verder. Daarnaast maakt de heterogeniteit van oefeningen bij hoofdpijn-interventies, van programma’s die specifiek gericht zijn op de cervicale regio tot bredere weerstandstraining voor de bovenromp of zelfs het hele lichaam, het lastig om te bepalen welke specifieke aanpak het meest effectief is voor de behandeling van migraine.

De belangrijkste aandachtspunten bij de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waren de randomisatie- en allocatieverbergingsprocessen, evenals de manier waarop met ontbrekende uitkomstgegevens werd omgegaan. Twee studies werden beoordeeld als een hoog risico op bias vanwege het ontbreken van een controlegroep. Daarnaast was blindering van deelnemers niet mogelijk, omdat de interventies bestonden uit oefentherapie. Omdat deelnemers niet geblindeerd kunnen worden voor oefeninterventies, hebben studies die gebruikmaken van door patiënten gerapporteerde uitkomsten (patient-reported outcomes) onvermijdelijk enige zorgen over de uitkomstmeting. Deze beperking betekent echter niet automatisch dat de bevindingen ongeldig zijn, aangezien door patiënten gerapporteerde uitkomsten essentieel zijn voor het beoordelen van subjectieve migraineklachten, zoals pijn en aura.

Samenvatting van de berekening van het effectgrootte 

Frequentie van hoofdpijn:

De hoofdpijnfrequentie is beoordeeld op basis van het aantal hoofdpijnaanvallen of migraineaanvallen per maand. De samengevoegde resultaten lieten een matig effect zien op het verminderen van de hoofdpijnfrequentie. Er werd echter een aanzienlijke heterogeniteit gezien tussen de RCT’s, wat wijst op een flinke variatie in de gerapporteerde effecten over de studies. Ook observationele studies toonden positieve effecten op de hoofdpijnfrequentie, hoewel één studie een zeer brede betrouwbaarheidsinterval had, wat duidt op aanzienlijke onzekerheid over het geschatte effect.

Intensiteit van hoofdpijn: 

De hoofdpijnintensiteit werd beoordeeld met behulp van de Visual Analogue Scale (VAS) of de Numeric Rating Scale (NRS). De drie observationele studies lieten positieve effecten zien op de hoofdpijnintensiteit. Daarentegen waren de resultaten van de RCT’s niet consistent: de betrouwbaarheidsintervallen kruisten de lijn van geen effect. Dit wijst erop dat er geen statistisch significant effect is van versterkende- en stabiliserende oefeningen op de hoofdpijnintensiteit. Deze bevindingen moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien de aanzienlijke heterogeniteit tussen studies en de kleine steekproeven. Dit kan de mogelijkheid hebben beperkt om klinisch relevante effecten te detecteren.

Maatstaf voor beperkingen: 

Er werden vijf verschillende maten gebruikt om hoofdpijn-gerelateerde beperkingen te beoordelen in de geïncludeerde studies. De gepoolde resultaten lieten een matige afname van beperkingen zien, hoewel er tussen de studies aanzienlijke heterogeniteit werd waargenomen. De grootste verbeteringen werden gerapporteerd met behulp van de Dizziness Handicap Inventory (DHI), Migraine Disability Assessment (MIDAS) en de Headache Impact Test-6 (HIT-6).

Observationele studies

Observationele studies lieten een afname zien van hoofdpijnfrequentie en -intensiteit, waarbij hoofdpijn-gerelateerde beperkingen de grootste verbetering lieten zien. Twee studies rapporteerden echter positieve gemiddelde veranderingen voor respectievelijk hoofdpijnfrequentie en -intensiteit, hoewel hun betrouwbaarheidsintervallen de lijn van geen effect kruisten.

Met behulp van het GRADE-framework werd de zekerheid van het bewijs beoordeeld als laag tot zeer laag. Dit was vooral te wijten aan methodologische beperkingen, waaronder onvoldoende randomisatieprocedures, onvolledige uitkomstgegevens, aanzienlijke heterogeniteit en onnauwkeurigheid, waarbij de betrouwbaarheidsintervallen de grens van geen effect overschreden — met name voor hoofdpijnfrequentie en -intensiteit. Daarom zijn goed opgezette onderzoeken met gestandaardiseerde protocollen nodig om het vertrouwen in de bevindingen te vergroten en tot sterkere conclusies te komen.

Questions and thoughts

Een vraag is of verminderde nekkracht moet worden gezien als een gevolg, in plaats van een oorzaak van de klachten. Verminderde cervicale kracht kan vooral wijzen op pijn-gerelateerde remming of veranderde motorische controle, ongeacht het onderliggende pijnmechanisme. Als dat zo is, dan kunnen cervicale stabilisatie en krachttraining zich vooral richten op een gevolg van de aandoening, en minder op de onderliggende oorzaken. Deze hypothese kan verder worden ondersteund door de bevindingen die laten zien dat er meer verbetering is in beperkingen vergeleken met hoofdpijnintensiteit en -frequentie. 

Een andere overweging is of nekpijn een bijdragende factor is bij slechts een subgroep van patiënten met migraine. Gezien de heterogene oorzaak van migraine kan samenhangende nekpijn bij sommige patiënten bijdragen aan de klachten, maar bij anderen niet. Dit onderstreept de noodzaak van betere aanpakken om patiënt-specifieke bijdragende factoren te identificeren en te bepalen welke patiënten het meest waarschijnlijk baat hebben bij oefentherapie. Bij sommige patiënten kunnen oefeningen voor hoofdpijn de klachten zelfs verergeren, wat het belang van een betere patiëntindeling nog eens extra benadrukt.

Oké, maar hoe werden “stabilisatie-oefeningen” nou écht gedefinieerd in de verschillende studies? De interventies liepen flink uiteen: er werd gewerkt met training voor de flexoren en extensoren van de nek, craniocervicale oefeningen en stabilisatieprotocollen waarbij de parameters slecht waren gespecificeerd. Die afwezigheid van standaardisatie kan de totale (gepoolde) effecten hebben afgezwakt en maakt het lastiger om te bepalen welke specifieke onderdelen van de oefeningen het meest effectief zijn. Die variatie kan ook deels verklaren waarom de heterogeniteit tussen studies zo groot was.

Talk nerdy to me

We beginnen met hoofdpijnintensiteit. In de RCT’s (Figuur 4A) was het gepoolde effect Hedges’ g = 0,41 (95% BI −0,35 tot 1,18). Belangrijk: dit is een gestandaardiseerde effectgrootte, geen directe, rauwe verandering in NRS- of VAS-punten. Hoewel de punt-schatting wijst op een klein tot matig effect, kruist het betrouwbaarheidsinterval nul. Dat betekent dat de gepoolde RCT-evidence geen statistisch significant verschil laat zien tussen behandeling en controle. Ook de heterogeniteit was aanzienlijk (I² = 74,1%), wat wijst op flinke variatie tussen de studies. Omdat het effect gestandaardiseerd is, kun je het ook niet 1-op-1 vergelijken met een raw-score MCID zonder toegang tot de individuele studiedata.

De observationele studies vertellen toch een wat ander verhaal (Figuur 4B). Hier staat het gepoolde effect voor een ruwe gemiddelde verandering van vóór naar ná (pre–post) van 1,72 punten (95% BI 0,15–3,29). Als alle geïncludeerde studies vergelijkbare 0–10-schalen gebruikten, komt dit overeen met ongeveer 17% van het totale schaalbereik en ligt het boven de drempel van ~10%, die vaak wordt gerapporteerd als klinisch relevante verbetering. Deze bevinding moet je echter met enige voorzichtigheid interpreteren: de heterogeniteit was extreem hoog (I² = 96,7%), wat wijst op duidelijke verschillen tussen studies. Omdat deze studies bovendien niet-gecontroleerd waren, kan de waargenomen verbetering niet per se worden toegeschreven aan de specifieke fysiotherapeutische interventie.

Dus, waarom vertellen de RCT’s en observationele studies ogenschijnlijk verschillende verhalen? RCT’s lieten geen statistisch significant gepoold effect op hoofdpijnintensiteit zien, terwijl observationele studies een relatief grote verbetering rapporteerden na behandeling. Dat betekent niet per se dat fysiotherapie geen effect heeft. Het verschil laat vooral zien hoe de opzet van een studie bepaalt wat we kunnen concluderen. Observationele studies laten zien wat er in de praktijk gebeurt met patiënten die fysiotherapie krijgen, maar kunnen de specifieke effecten van de interventie niet loskoppelen van contextuele of niet-specifieke effecten, natuurlijke schommelingen in symptomen, regressie naar het gemiddelde of andere factoren. In tegenstelling daarmee geven RCT’s sterkere evidentie over causaliteit, al wordt bepaald welk aspect van de behandeling daadwerkelijk wordt getest door de aard van de controlegroep. Gezien de verschillende effectmaten, studieopzetten en de aanzienlijke heterogeniteit, moeten deze gepoolde schattingen daarom niet rechtstreeks met elkaar worden vergeleken alsof ze hetzelfde meten als maat voor het behandeleffect.

Het beeld is enigszins anders bij een beperking (Figuur 5). De auteurs hebben meerdere verschillende maten voor beperking samengevoegd met behulp van Hedges’ g. Dat is passend wanneer uitkomsten met verschillende schalen worden beoordeeld. Hierdoor kunnen maten zoals de PSFS, MIDAS, NDI, DHI en HIT-6 statistisch worden gecombineerd, ondanks hun verschillende scoringssystemen. Er is echter een belangrijke inhoudelijke kanttekening: deze instrumenten meten niet precies hetzelfde construct. Ze brengen aspecten in kaart van fysieke functioneren, migrainegerelateerde beperkingen, nekgerelateerde beperkingen, effecten gerelateerd aan duizeligheid en effecten gerelateerd aan hoofdpijn. Daarom is, hoewel het gepoolde gestandaardiseerde effect statistisch te interpreteren is, de klinische betekenis minder eenduidig. Dat komt doordat er behoorlijk verschillende uitkomsten zijn samengevoegd. De aanzienlijke heterogeniteit (I² = 70,7%) ondersteunt bovendien om deze gepoolde schatting met enige voorzichtigheid te interpreteren.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Kracht- en stabilisatieoefeningen bij hoofdpijn kunnen de mate van beperkingen die hiermee samenhangt helpen verminderen bij mensen met migraine, maar het bewijs blijft onzeker.
• De effecten op hoofdpijnfrequentie en -intensiteit zijn minder consistent: RCT’s tonen geen duidelijk voordeel aan en er is aanzienlijke heterogeniteit tussen de studies.
• De oefenprotocollen verschilden sterk tussen studies, waardoor het lastig is om te bepalen welke specifieke aanpak voor krachtopbouw of stabilisatie—wat betreft dosering of patiëntsubgroep—waarschijnlijk het meeste voordeel oplevert.
• Nekklachten kunnen eerder een bijdragende factor zijn dan de primaire aanleiding van migraineklachten. Dat betekent dat cervicale versterking niet per se gezien hoeft te worden als behandeling van de onderliggende migrainepathofysiologie.
• Voor clinici kan oefentherapie nog steeds een rol hebben bij het omgaan met beperkingen, maar de behandeling moet worden afgestemd op de individuele patiënt—met aandacht voor respons op de symptomen en patiënt-specifieke factoren die aan de klachten bijdragen.
• Er is nog onderzoek van hogere kwaliteit nodig, met gestandaardiseerde oefenprotocollen en een betere indeling van patiënten, om het specifieke effect van halskracht- en stabilisatieoefeningen op migraineklachten te bepalen.

Referentie

Burus J, O’Dell DR, Robinson C, Holt A, Hoch JM. Cervicale versterkende en stabiliserende oefeningen bij migraine: Een systematische review. Cephalalgia. 2026;46(7).

Leer meer

Deze Physiotutors-podcastaflevering geeft je meer inzicht in de fysiotherapeutische aanpak van migraine.