Inleiding

Femoroacetabulaire impingement (FAI)-syndroom is een veelvoorkomende oorzaak van heupklachten en wordt volgens een internationale consensus gedefinieerd als een triade met: (1) symptomen, meestal pijn in de heup of lies; (2) klinische tekenen, waaronder verminderde heupkracht en mobiliteit/bereik van beweging; en (3) beeldvormende bevindingen die cam- en/of pincer-morfologie aantonen. Omdat er vaak sprake is van beperkingen in kracht en mobiliteit, worden biomechanische tekortkomingen vaak gezien als belangrijke factoren voor de klachtenpresentatie. Deze gerandomiseerde gecontroleerde trial vergeleek een gericht versterkingsprogramma met een gestandaardiseerd rekprogramma bij personen met het FAI-syndroom. De auteurs veronderstelden dat gerichte versterkingsoefeningen voor FAI zou leiden tot grotere verbeteringen in heupgerelateerde kwaliteit van leven, pijn, lichamelijk functioneren en psychologische uitkomsten, waaronder kinesi-fobie.

Methoden

Deze studie volgt een opzet van een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) met geblindeerde beoordelaars.

De deelnemers werden willekeurig toegewezen (1:1) aan óf gerichte krachttraining, óf gestandaardiseerd stretchen. De interventies werden uitgevoerd door 18 getrainde fysiotherapeuten op vier klinische locaties in Australië. 

In totaal werden 154 deelnemers met een FAI-syndroom gerekruteerd uit zowel metropool- als regionale gebieden in Victoria, Australië, via community- en zorgadvertenties. De geschiktheid werd bepaald op basis van vastgestelde klinische en radiografische criteria. Beeldvorming bevestigde een cam-morfologie (alfa-hoek ≥60°) en het ontbreken van significante heupartrose (Kellgren–Lawrence-graad <2). De inclusie- en exclusiecriteria worden verder beschreven in het volgende vak. 

De interventies werden uitgevoerd door fysiotherapeuten met 5–20 jaar klinische ervaring, die een gestandaardiseerde training en behandelhandleidingen kregen. De behandelconsistentie werd ondersteund met opfristrainingen en de naleving werd wekelijks gemonitord gedurende de studie.

Beide groepen volgden een fysiotherapieprogramma van 6 maanden, met een eerste fase van 3 maanden onder supervisie en daarna een fase van 3 maanden die ze zelf beheerden. Tijdens de eerste fase bezochten deelnemers tot zes fysiotherapieconsulten en 12 begeleide oefeningen voor FAI, terwijl ze aanvullende thuisoefeningen deden. In de tweede fase gingen de deelnemers zelfstandig verder met hun programma, met een sportschoolabonnement en maandelijkse fysiotherapie-opvolgingen. Deelnemers die door COVID-19 werden getroffen, rondden de behandeling af via telezorg, met thuistrainingsapparatuur.

Fysiotherapeutgestuurde behandeling met gerichte krachtoefeningen 

Het gerichte versterkingsprogramma werd op maat gemaakt op basis van de fysieke beperkingen van elke deelnemer en de functionele doelen. Het bestond uit progressieve versterking van heup en romp, functionele en plyometrische oefeningen, een opbouw richting terugkeer naar sport of fysieke activiteit, gepersonaliseerde educatie en manuele therapie wanneer dat passend was. Oefeningen voor FAI volgden de gangbare principes van weerstandstraining om kracht, uithoudingsvermogen en explosiviteit te verbeteren, terwijl fysiotherapeuten het programma konden aanpassen op basis van de symptoomrespons. Deelnemers kregen ook een gestructureerd thuisoefenprogramma en begeleiding om te voldoen aan de aanbevelingen voor lichamelijke activiteit van de Wereldgezondheidsorganisatie.

Behandeling onder leiding van een fysiotherapeut met gestandaardiseerd stretchen

Het gestandaardiseerde stretchprogramma diende als actieve controlegroep en stemde af op de versterkingsgroep qua therapeutcontact, waardoor de contextuele verschillen tussen de twee groepen kleiner werden. Daarnaast werd het stretchprogramma door de deelnemers gezien als een geloofwaardige behandeling, wat het risico op demotivatie verminderde. De interventie bestond uit een gestandaardiseerde reeks heup- en stretchoefeningen voor het onderste lidmaat, met progressie volgens een vooraf opgesteld protocol. Fysiotherapeuten begeleidden oefeningen bij FAI en pasten de houding aan om het stretchen te optimaliseren en tegelijkertijd overmatige pijn zoveel mogelijk te beperken. De deelnemers kregen ook algemene adviezen om te voldoen aan de fysieke-activiteitsaanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie, maar dit was niet geïndividualiseerd zoals in de beoogde versterkingsgroep.

Patiënten kregen bij de start een meting en na zes maanden een follow-upassessment 

Primaire uitkomsten 

De primaire uitkomstmaat was de heupgerelateerde kwaliteit van leven, gemeten met behulp van de International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33): een valide en betrouwbare uitkomstmaat die door patiënten wordt gerapporteerd bij actieve volwassenen met heupgerelateerde pijn. De scores lopen van 0 tot 100, waarbij hogere scores een betere functie en kwaliteit van leven aangeven, en een minimale klinisch relevante verandering (MCID) van 9 punten

Patiëntgerapporteerde verbetering in pijn en functioneren werd beoordeeld met behulp van de Global Rating of Change (GROC)-schalen. Deze gebruiken een 7-punts Likert-schaal van “veel verbeterd” tot “veel slechter”. Voor secundaire analyses werden de antwoorden gedichotomiseerd in verbeterd (verbeterd/veel verbeterd) en niet verbeterd (veel slechter/slechter/geen verandering/een beetje verbeterd).

Secundaire resultaten 

Secundaire uitkomsten omvatten heup- en liesgerelateerde klachten en functioneren (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), kinesiophobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), pijnintensiteit (Numeric Rating Scale) en maten van fysieke beperkingen en functionele prestaties.

Statistische analyses 

De gegevens zijn geanalyseerd volgens het intention-to-treat-principe. Lineaire mixed models zijn gebruikt om veranderingen tussen de groepen te vergelijken in heupgerelateerde kwaliteit van leven (iHOT-33), pijn en functioneren op 3 en 6 maanden, met correctie voor leeftijd en geslacht. Er zijn aanvullende sensitiviteitsanalyses uitgevoerd om het effect van ontbrekende data, therapietrouw en COVID-19-gerelateerde verstoringen te beoordelen. Secundaire uitkomsten (pijn, kinesiofobie, spierkracht en functionele prestaties) zijn met dezelfde aanpak geanalyseerd. De analyses zijn uitgevoerd door een geblindeerde statisticus.

Resultaten

154 deelnemers werden willekeurig toegewezen aan de versterkings- of de stretchingsgroep. Zoals weergegeven in Tabel 2, waren de patiënten vergelijkbaar wat betreft demografische kenmerken bij aanvang, QOL en gemiddelde en ergste pijn bij aanvang. 12 deelnemers vielen uit tijdens follow-up. Van de 154 deelnemers woonden 122 deelnemers minstens 80% van de geplande behandel-sessies bij. De opkomst verschilde niet significant tussen beide groepen. 

Na 6 maanden waren er geen verschillen tussen de groepen in heupgerelateerde kwaliteit van leven (iHOT-33); in beide groepen waren er klinisch relevante verbeteringen. Gerichte krachtoefeningen zorgden voor een groter deel van de deelnemers dat aangaf dat de pijn was verbeterd wanneer GROC werd gedichotomiseerd, vergeleken met rekken (72% vs 52%); de totale GROC-painscores verschilden echter niet significant. Er werden geen verschillen gevonden voor GROC-functionele scores of andere uitkomstmaten die door de patiënt werden gerapporteerd.

Wat betreft de fysieke uitkomsten behaalde de versterkingsgroep grotere verbeteringen in de heupspierkracht, waaronder abductie-, adductie-, interne- en externe rotatiekracht. Er werden geen verschillen waargenomen voor metingen van bewegingsbereik of functionele prestaties.

Questions and thoughts

De studie liet vergelijkbare verbeteringen zien tussen de groepen op het gebied van heupgerelateerde kwaliteit van leven en pijnuitkomsten. Het enige noemenswaardige verschil tussen de groepen kwam naar voren toen GROC-pijn werd gedichotomiseerd: een groter deel van de deelnemers in de versterkingsgroep rapporteerde pijnverbetering vergeleken met de rekgroep. Toch leidden beide interventies tot klinisch betekenisvolle verbeteringen, met name op de iHOT-33, al blijft de grootte van deze veranderingen lastig te interpreteren zonder gerapporteerde effectgroottes.

De vergelijkbare uitkomsten tussen de groepen kunnen deels te maken hebben met de invloed van gedeelde behandelonderdelen, waaronder individueel contact met de fysiotherapeut, voorlichting, geruststelling en de therapeutische interactie. Deze bevindingen onderstrepen het mogelijke belang van contextuele en niet-specifieke zorgmechanismen, zoals de therapeutische relatie, communicatie en voorlichting die is afgestemd op de patiënt. Daarnaast kan manuele therapie, die in beide groepen werd aangeboden, hebben bijgedragen aan het beïnvloeden van de klachten via neurofysiologische en contextuele mechanismen, niet alleen via biomechanische effecten.

Volgens de Warwick Agreement wordt FAIS gekenmerkt door een triade van symptomen, klinische bevindingen en morfologische veranderingen. Symptomen zouden ontstaan door “te vroeg contact tussen het proximale femur en het acetabulum”. Hoewel het traditioneel werd gezien als een mechanisch gedreven aandoening, ontstaat pijn waarschijnlijk door een complexe wisselwerking tussen gewrichtsbelasting, weefselgevoeligheid en individuele factoren. Het in kaart brengen van voor de patiënt specifieke bewegingspatronen en belastingsgerelateerde gedragingen die klachten verergeren, kan daarom een belangrijk klinisch aandachtspunt zijn. Een geleidelijke afbouw van provocerende activiteiten, gevolgd door progressieve herintroductie en het opbouwen van belastbaarheid, kan een passender aanpak zijn dan proberen om de morfologie zelf te corrigeren. Verder onderzoek naar de onderliggende pijnmechanismen kan de klinische redenering verbeteren, pijnfenotypering mogelijk maken en zorgen voor meer individueel afgestemde behandelstrategieën.

Met betrekking tot het interventieprotocol moeten een aantal methodologische aandachtspunten worden meegenomen. Hoewel het beschreven werd als een gericht versterkingsprogramma, leek de interventie relatief gestandaardiseerd: alle deelnemers volgden vergelijkbare oefencategorieën en doorliepen vergelijkbare fasen van progressie. Fysiotherapeuten pasten de oefenparameters vooral aan op basis van de symptoomrespons, in plaats van de interventie af te stemmen op specifieke individuele beperkingen. Een uitgebreidere musculoskeletale beoordeling, die patiënt-specifieke tekorten identificeert, had mogelijk meer ruimte geboden voor personalisatie van de behandeling.

Daarnaast riepen de voorgeschreven oefeningen voor FAI-parameters vragen op over de beoogde fysiologische aanpassing. De oefeningen die in het aanvullende materiaal werden beschreven, werden doorgaans uitgevoerd met 1×20 of 1×30 herhalingen. Volgens de huidige principes van krachttraining passen die meer bij spieruithoudingsadaptaties dan bij maximale kracht of het ontwikkelen van hypertrofie. Daarom blijft het discutabel in hoeverre deze interventie daadwerkelijk een gericht versterkingsprogramma vormde.

Talk nerdy to me

Zoals besproken in de sectie ‘Vraag en gedachten’, lijkt het FAI-syndroom zich bij patiënten wisselend (heterogeen) te presenteren. Volgens deze hypothese is niet te verwachten dat een versterkende interventie iedereen evenveel helpt. Sommige patiënten zouden goed kunnen reageren, omdat de oefeningen inspelen op hun specifieke bijdragende beperking, terwijl anderen dat mogelijk minder doen—alleen al omdat krachttraining niet hetgene aanpakt wat hun klachten in de kern veroorzaakt. Als dit klopt, dan zouden we variatie verwachten in behandelrespons binnen de krachtgroep, in plaats van een uniform effect bij alle patiënten.

Om heterogeniteit te testen, zijn de best passende statistische analysetools formele variantietests, responderanalyses, subgroepanalyses of individuele patiëntgegevens-visualisaties. De laatstgenoemde tests werden in deze studie niet gerapporteerd. Desondanks maken de beschikbare figuren enige verkennende reflectie mogelijk.

Kijkend naar figuur 3 laat de 6-maands GROC-pijnverdeling in de STRENGTH-groep een numeriek groter aandeel zien van patiënten die “veel verbeterd” zijn, maar ook een kleine groep die aangeeft dat hun klachten zijn verslechterd. Dit patroon zou kunnen wijzen op een bredere, of zelfs bimodale spreiding van de reacties, wat past bij de homogeniteit-/heterogeniteitshypothese hierboven. Daarentegen lijken de reacties van de stretch-groep meer geconcentreerd rond de tussencategorieën. Dat gezegd hebbende: dit is alleen een visuele indruk. Er is geen formele statistische test van deze verhoudingen gerapporteerd, dus je kunt dit niet beschouwen als een bevestigd resultaat.

Als deze heterogeniteit echt is, biedt dat een plausibele verklaring voor het non-resultaat in Tabel 3: een meer gespreide (heterogene) verdeling van individuele antwoorden zou de variantie rond het gemiddelde van de sterktegroep vergroten, waardoor het betrouwbaarheidsinterval breder wordt en het moeilijker wordt om een significant verschil ten opzichte van stretch te detecteren.

Eén inconsistentie is wel het vermelden waard: de standaardfouten in Tabel 3 zijn na 6 maanden identiek tussen de groepen (0,1 in beide), wat niet echt wijst op meer variatie in kracht en deze verklaring bovendien wat minder overtuigend maakt. Om de heterogeniteitshypothese te bevestigen of uit te sluiten, heb je de onderliggende standaarddeviaties nodig, een formele variantie-vergelijkingstest (bijv. Levene’s test), een ordinale analyse die beter past bij Likert-achtige data (bijv. Mann-Whitney U), en/of een vooraf gespecificeerde responderanalyse met een gevalideerde drempel voor verbetering. Zonder deze gegevens blijft het idee dat een subgroep van slechte responders een werkelijk gemiddeld effect van het versterken heeft verhuld een plausibele, maar niet bevestigde hypothese—en er is goede reden om dit te testen in toekomstige analyses van deze dataset.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Oefentherapie lijkt gunstig voor mensen met FAI-syndroom, ongeacht of het programma de nadruk legt op krachttraining of op rekken. Beide interventies zorgden voor klinisch relevante verbeteringen in heupgerelateerde kwaliteit van leven over 6 maanden.
• Gerichte krachtoefeningen kunnen extra voordelen bieden bij het verminderen van pijn en het verbeteren van de capaciteit van de heupspieren. Daarbij meldt een groter deel van de deelnemers pijnverbetering vergeleken met stretchen. Deze voordelen leidden echter niet tot betere verbeteringen in de algehele kwaliteit van leven of in functioneren.
• Het therapeutische proces zelf kan een belangrijke verklaring zijn voor de uitkomsten. Vergelijkbare verbeteringen tussen groepen wijzen erop dat contextuele factoren mogelijk bijdragen, zoals voorlichting, geruststelling, de therapeutische alliantie en patiëntgerichte communicatie.
• Oefeningen voor FAI-voorschrift moeten verder gaan dan het corrigeren van beperkingen. In plaats van ervan uit te gaan dat krachttekorten de belangrijkste pijndrijver zijn, moeten clinici individuele factoren vaststellen die klachten verergeren, functionele doelen en belastbaarheid om de revalidatie te sturen.
• Toekomstig onderzoek moet zich richten op het identificeren van welke patiënten het best reageren op specifieke interventies. Het FAI-syndroom lijkt een heterogene aandoening te zijn, en aanpakken op basis van subgroepen of geïndividualiseerde behandelstrategieën kunnen de klinische besluitvorming verbeteren.

Referentie

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alBehandeling onder leiding van een fysiotherapeut voor femoroacetabulaire impingement-syndroom (de PhysioFIRST-studie): een gerandomiseerde gecontroleerde studie met beoordelaar-verblinding en beperkte openbaarmaking. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.