Inleiding

Deze studie was ontworpen om de effectiviteit van lichaamsbeweging in vergelijking met een operatie te bepalen op de kwaliteit van leven, invaliditeit en pijn bij mensen met grote tot massieve rotator cuff scheuren. Deze informatie is vooral belangrijk omdat de meerderheid van de onderzoeken waarin beide interventies worden vergeleken, alleen betrekking heeft op kleine tot matige rotator cuff scheuren. In deze onderzoeken is lichaamsbeweging meestal de voorkeursbehandeling. Bij mensen met grote tot massieve rotator cuff scheuren wordt een operatie vaak vermeden omdat er een grote kans op retears wordt verwacht. Om deze mensen effectief te kunnen informeren en adviseren, zijn studies zoals deze zeer welkom. Dus, wat is de effectiviteit van oefeningen voor grote tot massieve rotator cuff scheuren?

Methoden

In deze systematische review kwamen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken of quasi-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken in aanmerking als ze volwassenen includeerden met een klinische diagnose van grote tot massieve rotator cuff scheuren die aan ten minste een van de volgende criteria voldeden:

• Twee of meer pezen aangetast
• Scheur minstens 3 cm groot of "niet-operabel".

Studies moesten de effectiviteit van oefeningen voor grote tot massieve rotator cuff scheuren onderzoeken. De oefenvormen bestonden uit actieve ondersteunde, gesloten keten, actieve mobilisatie met weerstand en proprioceptieve schouderoefeningen als een op zichzelf staande interventie of als onderdeel van een actieve multimodale benadering. De primaire uitkomsten die werden beoordeeld waren kwaliteit van leven, invaliditeit en pijn, en de zekerheid van het bewijs werd beoordeeld volgens de GRADE-criteria.

Resultaten

In totaal leverde de zoekactie 5 artikelen op die werden opgenomen in de review. Drie van de artikelen vergeleken lichaamsbeweging met een andere niet-chirurgische interventie en twee onderzoeken vergeleken lichaamsbeweging met chirurgie. Pijnscores na 12 maanden toonden een significante verbetering in pijn van 0,47 (95% CI 0,07-0,88) na de operatie, ondersteund door een zeer lage bewijskracht.

Oefening gaf een significante verbetering in externe rotatie van de schouder van 9° (95% CI 2,16-16,22) na 6 maanden, ondersteund door bewijs met lage zekerheid.

Questions and thoughts

Vijf artikelen werden opgenomen in de resultaten. Maar omdat deze systematische review twee doelen had, kwamen er slechts 2 in aanmerking om de vraag naar de effectiviteit van lichaamsbeweging in vergelijking met chirurgie te beantwoorden. In figuur 2 stonden echter twee onderzoeken naar lichaamsbeweging versus chirurgie in de forest plot (Lambers Heerspink et al. 2015 en Moosmayer et al. 2014), maar ook één onderzoek waarin echografie, advies en zo nodig steroïde injecties met of zonder lichaamsbeweging werden vergeleken (Ainsworth et al. 2009). Bovenop die paar studies die in de meta-analyse zijn opgenomen (en hier worden weergegeven in de forest plot), zijn de kenmerken van die studies naar mijn mening erg heterogeen. Je vraagt je waarschijnlijk ook af waarom ze in dezelfde analyse 2 proeven met oefeningen vs. chirurgie vergeleken en 1 proef met advies plus of min oefeningen.

De resultaten van de meta-analyse laten 2 significante bevindingen zien: chirurgie is beter voor het verminderen van pijn na 1 jaar met bijna 0,5 punt op de VAS en oefening verbetert de externe rotatie met 9° bij 6 maanden follow-up. Niet klinisch relevant, hoor ik je denken, inderdaad.

Begrijp ik het goed dat de auteurs hun bevindingen zijn blijven publiceren? Ja, natuurlijk, ze hebben een relevante vraag geformuleerd en prospectief hebben ze nagedacht over de methodologie die nodig is om een antwoord te krijgen op hun geformuleerde vraag. Daarna voerden ze hun zoekopdracht uit, allemaal volgens de regels, maar hun zoekopdracht bleek slechts een paar studies te vinden. Hadden ze dit onderzoek moeten staken omdat er volgens hun gedefinieerde zoekopdracht weinig bewijs lijkt te zijn? Nee, omdat het protocol geregistreerd was, moesten ze doorgaan met hun beoordeling. Nu weten we tenminste dat het bewijs beperkt is. Voegt deze review veel toe aan het klinische veld? Nee, helaas niet. Dus is een operatie net zo effectief als lichaamsbeweging voor grote tot massieve rotator cuff scheuren, zoals de titel zegt? Of is lichaamsbeweging net zo effectief als een operatie? De zekerheid van het bewijs was laag tot zeer laag, wat betekent dat verder onderzoek de conclusies van deze review hoogstwaarschijnlijk zal veranderen. Daarom kan er, in tegenstelling tot wat de titel suggereert, geen duidelijk antwoord worden gegeven op basis van deze resultaten.

Talk nerdy to me

Zoals hierboven vermeld, waren de verschillen klein en niet klinisch betekenisvol. Daarnaast waren er enkele problemen met de vastgestelde inclusiecriteria. Volgens de inclusiecriteria werden grote tot massieve scheuren gedefinieerd als "minstens 3 cm groot of niet-operabel", maar er werd geen verdere definitie gegeven van hoe ze de scheur definieerden als "niet-operabel". Verder omvatte de beoordeling ook patiënten met gelijktijdige schouderaandoeningen zoals artrose secundair aan rotator cuff scheurartropathie. Hier kunnen we ons afvragen hoe dit de resultaten heeft beïnvloed. Helaas werden hier geen percentages gerapporteerd van patiënten met bijkomende pathologieën. Deze twee aspecten zijn zeer noodzakelijk om de resultaten van dit onderzoek te kunnen vergelijken met de kenmerken van uw patiënt. Helaas tasten we in het duister.

Als lichaamsbeweging werd gecombineerd met alternatieve behandelingen zoals gewrichtsmobilisaties, injectietherapie (corticosteroïden) en/of pijnstilling, moet de controlegroep dezelfde alternatieve behandelingen hebben gekregen. Geen probleem dus.

Take home messages

De verklaring en titel van dit artikel lijken aan te geven dat oefening net zo effectief is als een operatie voor grote tot massieve rotator cuff scheuren. Toch waren de verschillen klein en niet klinisch betekenisvol. De zekerheid van het bewijs was laag tot zeer laag, dus toekomstige onderzoeken zullen hoogstwaarschijnlijk de conclusies van dit onderzoek veranderen. Daarom wordt chirurgie noch training voor grote tot massieve rotator cuff scheuren alleen op basis van deze bevindingen ondersteund.

Een secundair doel van dit onderzoek was om verslag te doen van de kenmerken van de beweeginterventies. Helaas kwamen de auteurs tot de conclusie dat de mediane CERT-score 7 van de 19 was. Deze score geeft een indicatie van de volledigheid van de rapportage van inspanningsinterventies in RCT's. Zoals je kunt zien, zijn er weinig rapporten over onderzoeken naar lichaamsbeweging, waardoor het moeilijk is om verschillende interventies met elkaar te vergelijken. Er is dus nog veel werk te doen!

Referentie

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Oefening even effectief als chirurgie in het verbeteren van levenskwaliteit, invaliditeit en pijn voor grote tot massieve rotator cuff scheuren: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.