Macri et al. (2021)

Hoe evolueren kniekraakbeenletsels over 4-6 jaar?

In deze observationele studie werd de evolutie van kraakbeenletsels en patiëntenresultaten gedocumenteerd.

Na meniscusresectie hadden alle deelnemers betere resultaten, ongeacht de aanwezigheid/afwezigheid en locatie van kraakbeenletsels.

Een gunstige verbetering van deze resultaten mag worden verwacht, en wordt niet beïnvloed door leeftijd

Inleiding

Meniscusletsels worden vaak geopereerd en hier zijn artroscopische reparatie of resectie de belangrijkste twee opties. Uit ander onderzoek weten we dat het sparen van de meniscus een gunstig effect heeft op het voorkomen van artrose. Soms zijn er kraakbeenlaesies aanwezig bij mensen die artroscopische chirurgie ondergaan voor hun meniscuslaesie. Deze studie was nieuwsgierig naar de evolutie van kraakbeenletsels en de resultaten voor patiënten die een meniscusoperatie hadden ondergaan.

 

Methode

Om de evolutie van kraakbeenletsels en patiëntuitkomsten te onderzoeken werd het prospectieve Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) cohort gebruikt om de onderzoeksvraag te beantwoorden. In dit onderzoek werden 641 deelnemers (gemiddelde leeftijd 49 jaar (spreiding 18-77; 43% vrouwen) gevolgd vanaf het moment dat ze een artroscopische meniscusresectie of -reparatie ondergingen.

Tijdens de operatie werd de aanwezigheid van kraakbeenletsels beoordeeld door de chirurg met behulp van het scoringssysteem van de International Cartilage Repair Society (ICRS). Dit scoresysteem loopt van 0-4, waarbij een hogere score staat voor meer kraakbeenbeschadiging. De kraakbeenletsels waren gelokaliseerd in de mediale tibiofemorale, laterale tibiofemorale en patellofemorale compartimenten van de knie. Er werden vier categorieën kraakbeenletsels gedefinieerd:

  • geen kraakbeenletsels (ICRS < Gr. 2 door de hele knie);
  • geïsoleerde patellofemorale kraakbeenletsels (ICRS ≥ Gr. 2 alleen in het patellofemorale compartiment);
  • geïsoleerde tibiofemorale kraakbeenletsels (ICRS ≥ Gr. 2 alleen in de tibiofemorale compartimenten);
  • gecombineerde kraakbeenletsels (ICRS ≥ Gr. 2 in zowel het patellofemorale als het tibiofemorale compartiment)

Preoperatief, op 3 maanden en 12 maanden, werd de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) ingevuld door de deelnemers en dit werd herhaald op 4 tot 6 jaar postoperatief. De KOOS bevat 42 vragen en heeft 5 subschalen: Pijn, Symptomen, Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL), Functie in Sport en Recreatie (Sport/Rec) en Kwaliteit van Leven (QoL). Er werd een totaalscore berekend die bestond uit alle informatie van de subschalen behalve de ADL-subschaal. Hogere KOOS-scores wijzen op betere resultaten.

 

Resultaten

De evolutie van kraakbeenletsels en patiëntresultaten werd gevolgd bij 630 deelnemers. Bijna de helft van hen was vrouw (44%), hun gemiddelde leeftijd was 49 (SD: 13) jaar en hun BMI was 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Bij vijfhonderdnegentig deelnemers werd een meniscusresectie uitgevoerd en bij 33 deelnemers werd de meniscus gerepareerd. Zeven deelnemers (<1%) hadden zowel een resectie als een reparatie van de meniscus.

Kraakbeenletsels konden tijdens de operatie bij de helft van de monsters (55%) worden vastgesteld. Het meest voorkomende patroon was gecombineerd patellofemoraal en tibiofemoraal kraakbeenletsel (n = 207, 33%), gevolgd door geïsoleerd tibiofemoraal (n = 119, 19%) en geïsoleerd patellofemoraal (n = 23, 4%). Op dit moment waren de KOOS-scores in alle groepen vergelijkbaar. Mensen met kraakbeenletsels hadden iets lagere baseline KOOS-scores, maar dit verschil was alleen statistisch significant in de groep met de gecombineerde patellofemorale en tibiofemorale kraakbeenletsels op dit punt.

De veranderingen tijdens de onderzoeksperiode waren vergelijkbaar tussen de groepen en ook hier had de groep zonder kraakbeendefecten hogere scores op alle tijdstippen. De deelnemers zonder kraakbeenletsel verbeterden het meest, gemiddeld met 27,4 punten (95%CI: 25,0, 29,8) en dat was een gemiddelde verbetering van 57%. Dezelfde mate van verbetering ten opzichte van de uitgangswaarde werd gezien in de gecombineerde patellofemorale en tibiofemorale groep (57%), maar hier was de verandering binnen de groep iets lager, met 24,4 punten (21,7, 27,2). De deelnemers in de groep met geïsoleerd patellofemoraal kraakbeenletsel verbeterden met 21,2 (13,0, 29,5) punten, wat een verbetering was van 48% ten opzichte van de uitgangswaarde. De geïsoleerde tibiofemorale groep verbeterde met 22,4 punten (18,7, 26,1) in de 4-6 jaar, wat een verbetering was van 49% ten opzichte van de uitgangswaarde. Bij de uiteindelijke follow-up hadden alle drie de groepen met kraakbeenletsels statistisch significant lagere aangepaste gemiddelde KOOS-scores vergeleken met de groep zonder letsels, met slechtere gemiddelde KOOS variërend van -6,8 (-11,4, -2,2) in de geïsoleerde tibiofemorale groep, tot -7,6 (-11,7, -3,6) in de gecombineerde letsels en -9,8 (-18,5, -1,1) punten lager in de geïsoleerde patellofemorale groep. Dit verschil ten opzichte van de groep zonder laesie is echter niet klinisch relevant omdat het minimaal klinisch belangrijke verschil van de KOOS ten minste 8 tot 10 punten bedraagt.

 

Questions and thoughts

Een interessante bevinding is dat 94% van de deelnemers een meniscusresectie had en slechts 5% een meniscusreparatie! Dit is verrassend omdat de voorkeur uitgaat naar het zoveel mogelijk sparen van de meniscus. Opgemerkt moet worden dat deze resultaten alleen gegeneraliseerd kunnen worden naar deelnemers met een meniscusresectie. Ten tweede volgde deze studie patiënten die een meniscusletsel hadden en die geen eerdere of geplande operaties aan de voorste of achterste kruisbanden hadden.

Secundaire uitkomsten waren de individuele subschalen van de KOOS en de Patient Acceptable Symptom State (PASS). De individuele subschalen van de KOOS verbeterden bij alle deelnemers.

evolutie van kraakbeenletsels en patiëntenresultaten
Van: Macri et al. (2021)

 

De PASS bepaalt de tevredenheid van de patiënt met zijn huidige kniefunctie. Als de patiënt niet tevreden was met het resultaat, werd hem gevraagd of hij de behandeling als mislukt beschouwde. Van de 630 deelnemers waren er 149 ontevreden over het resultaat na de operatie. Dit is bijna 1 op de 4 mensen die een mislukte uitkomst melden na een meniscusresectie (en in zeer kleine mate na een meniscusreparatie). De kans op een bevredigend resultaat (zoals bepaald door de PASS) was het grootst in de groep zonder kraakbeenletsels. Hier was de kans op tevredenheid 75%, vergeleken met 60% in de geïsoleerde patellofemorale gewrichtskraakbeenlaesie, 64% in de geïsoleerde tibiofemorale gewrichtskraakbeenlaesie en 65% in de gecombineerde gewrichtskraakbeenlaesiegroepen. Deze lagere percentages succesvolle resultaten waren niet statistisch significant, maar geven een idee van hoe pijn, symptomen, ADL, participatie en levenskwaliteit bij mensen met verschillende kraakbeenletsels zich in de loop van de tijd kunnen ontwikkelen. De auteurs melden dat onder degenen die na 4-6 jaar aangaven niet tevreden te zijn met de uitkomsten, de schattingen van de percentages die hun behandeling als mislukt beschouwden zeer onnauwkeurig waren. Dit stond een gedetailleerde interpretatie volgens de auteurs in de weg, omdat ze concludeerden dat de betrouwbaarheidsintervallen breed en dus onnauwkeurig waren. Over het algemeen, als we kijken naar de tabel in de aanvullende gegevens, rapporteerden degenen met kraakbeenletsels aan het tibiofemorale gewricht met of zonder kraakbeenletsels aan de patellofemorale gewrichten (gecombineerd) een hogere waarschijnlijkheid van falen van de behandeling. Verrassend genoeg werd de laagste waarschijnlijkheid om de behandeling als mislukt te rapporteren niet gezien in de groep zonder kraakbeenlaesies, maar in de groep met geïsoleerde patellofemorale laesies. Dit kan mogelijk te wijten zijn aan de onnauwkeurige interpretatie van de resultaten, zoals de auteurs vermeldden. Maar het kan ook zijn dat de groep mensen die geïnformeerd was over een kraakbeenletsel in de knie, meer activiteiten had ondernomen om het kraakbeen in het kniegewricht gezond te houden. Misschien kregen ze te horen dat ze actief moesten blijven, moesten afvallen, mobiliteits- en versterkende oefeningen of activiteiten moesten doen en zo een betere invloed hadden op de gezondheid van hun kraakbeen. Aan de andere kant waren de mensen die te horen hadden gekregen dat ze geen kraakbeenletsels hadden, misschien minder bezig met deze veranderingen in levensstijl. Dit is echter niet onderzocht in de huidige studie, maar kan een mogelijke verklaring zijn voor de verschillen in succesvolle uitkomsten of het falen van de behandeling. Degenen met een patellofemoraal kraakbeenletsel en een gelijktijdige meniscusresectie hadden mogelijk een betere prognose omdat zij geen tibiofemoraal kraakbeenletsel hadden. Misschien ondergingen ze deze operatie aan hun meniscusletsel omdat dit letsel leidde tot pijn en een verminderde functie en misschien hadden ze na deze meniscusresectie weer een beter functionerende knie in vergelijking met de groep met een tibiofemoraal kraakbeenletsel, die na deze operatie mogelijk restverschijnselen hadden. De steekproefgrootte van de geïsoleerde patellofemorale laesiegroep was erg klein (23 deelnemers) en dit kan ook de bevindingen hebben beïnvloed. Belangrijk om op te merken is dat de gecombineerde laesiegroep statistisch significant lagere KOOS-scores had op baseline, vergeleken met de andere groepen.

evolutie van kraakbeenletsels en patiëntenresultaten
Van: Macri et al. (2021)

 

Helaas weten we niets over deze deelnemers in de loop van de 4-6 jaar follow-up. Wat hadden ze in die jaren gedaan? Hebben ze een gezondere of actievere levensstijl aangenomen? Hebben ze postoperatieve revalidatie gehad? Misschien deden sommige dat wel, andere niet, en dit zijn allemaal mogelijke verstorende factoren die in ander onderzoek onderzocht zouden moeten worden.

 

Talk nerdy to me

Deze studie onderzocht de evolutie van kraakbeenletsels en patiëntresultaten bij personen die een meniscusoperatie ondergingen. Op baseline (tijdens de operatie) werd de omvang van het kraakbeenletsel gerapporteerd volgens het scoringssysteem van de International Cartilage Repair Society (ICRS). Dit is echter een schaal die ontwikkeld is om de kwaliteit van het kraakbeenherstel te beoordelen. Deze scores werden echter verder gedichotomiseerd naar of er wel of geen kraakbeenletsel aanwezig was tijdens de operatie (wat de nulmeting was). Het zou interessant zijn geweest om te zien hoe het kraakbeen in de loop van de tijd was geëvolueerd en of dit gerelateerd was aan de resultaten van de patiënt, maar dit is hier niet besproken. Natuurlijk konden ze niet dezelfde procedure gebruiken om de mate van kraakbeenletsel te classificeren (chirurgie), maar het gebruik van MRI kan interessant zijn geweest. De betrouwbaarheid van het gebruikte scoresysteem was goed met een ICC van 0,83, dus ze gebruikten een nauwkeurig meetinstrument om kraakbeenletsels te classificeren.

Gevoeligheidsanalyses veranderden de conclusies niet. In deze analyses keken ze of deelnemers van 40 jaar of ouder andere uitkomsten hadden dan deelnemers die jonger waren. Of dat er verschillen waren tussen mensen die een resectie ondergingen en mensen die een meniscusreparatie ondergingen.

evolutie van kraakbeenletsels en patiëntenresultaten
Van: Smith et al. (2005)

 

Interessant is dat tijdens de onderzoeksperiode 26% van de deelnemers geen follow-up kreeg. Dit is een groot deel van de steekproef en kan in twijfel worden getrokken, aangezien de enige vereiste voor deelname aan de follow-upmetingen het invullen van de patiëntgerapporteerde vragenlijsten was. Hoe valt het te verklaren dat zo'n groot aantal mensen besloot niet meer mee te doen terwijl er maar weinig inspanning van hen werd gevraagd? Waren ze meer ontevreden met de resultaten dan degenen die in de studie bleven? Dit blijft helaas onduidelijk. Wat mij ook niet duidelijk is, is waarom de ADL-subschaal van de KOOS niet is opgenomen in de totale KOOS-score.

 

Take home messages

Belangrijk om mee te nemen uit dit onderzoek is dat bij alle deelnemers gedurende de 4-6 jaar follow-up verbeteringen werden gezien op alle KOOS-subschalen. Zelfs mensen met kraakbeenletsel dat tijdens de operatie is gedocumenteerd, kunnen verbeteringen verwachten in pijn en kniesymptomen, deelname aan sport- en recreatieve activiteiten en in hun dagelijks functioneren en levenskwaliteit. De boodschap aan deze patiënten met kraakbeendefecten moet niet erg pessimistisch zijn. Ja, ze hebben misschien iets lagere scores in vergelijking met mensen zonder kraakbeenletsel, maar deze verschillen waren niet significant. De evolutie van kraakbeenletsels en patiëntresultaten na meniscuschirurgie bij mensen met gedocumenteerde kraakbeenletsels tijdens de operatie is dus gunstig.

 

Referentie

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Belang van patellofemorale en tibiofemorale kraakbeenletsels op het traject van zelfgerapporteerde uitkomsten bij patiënten met een hoog risico op knie-OA: 4-6 jaar follow-up van patiënten die meniscuschirurgie hebben ondergaan. Artrose kraakbeen. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

 

Aanvullende referenties

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Artroscopische beoordeling van kraakbeenherstel: een validatiestudie van 2 scoringssystemen. Artroscopie. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Behandeling van traumatische meniscusscheuren en degeneratieve meniscusletsels. Red de meniscus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348. 

2 GRATIS VIDEO LEZINGEN

DE ROL VAN DE VMO & QUADS IN PFP

Kijk deze GRATIS 2-DELIGE VIDEO LEZING door kniepijn expert Claire Robertson die de literatuur over het onderwerp ontleedt en hoe het van invloed is op de klinische praktijk.

 

Vmo lezing
Download onze GRATIS app