Inleiding

De prevalentie van rotator cuff (RC) scheuren ligt rond de 11-13% van mensen in hun vijfde decennium, tot 80% in hun achtste. Toch is slechts 50% van de scheuren in het vijfde decennium symptomatisch. Chirurgisch herstel wordt aanbevolen voor scheuren van volledige en/of gedeeltelijke dikte die groter zijn dan 50% van de transversale of longitudinale peesomvang. Biomechanische studies suggereerden vroege immobilisatie (4-6 weken) postoperatief om kloofvorming tussen de pees en het bot te voorkomen. Klinische onderzoeken geven aan dat de ROM na 3-6 maanden toeneemt als vroege passieve beweging onmiddellijk postoperatief wordt gestart, terwijl de retears niet toenemen. Er zijn aanwijzingen dat vroege actieve mobilisatie kan resulteren in een grotere mate van retear. Er is echter niet veel literatuur om je hoed aan op te hangen. Deze studie had als hypothese dat patiënten die 12 weken progressieve actieve oefentherapie (PR) kregen, meer voordeel zouden hebben met betrekking tot verbeterde schouderfunctie, pijnvermindering en levenskwaliteit dan patiënten die passieve oefentherapie of gebruikelijke zorg (UC) kregen. Laten we erin duiken.

Methode

In deze uitkomstbeoordelingsgeblindeerde RCT met twee centra werden patiënten van minimaal 18 jaar oud gerekruteerd met een klinische diagnose van een traumatische RC-scheur van de supraspinatus. Patiënten met een door de chirurg peri-operatief bevestigde supraspinatusscheur werden geïncludeerd en gerandomiseerd. Personen met eerdere schouderoperaties, OA van de schouder, reumatoïde artritis of peri-artrose werden uitgesloten.

De PR-groep begon in week 2 met actieve ondersteunde oefeningen, terwijl dit voor de UC-groep in week 4 gebeurde. De PR-groep werd driemaal per week gepland, de UC-groep eenmaal per week, beide aangevuld met dagelijkse thuisoefeningen. In week 6-12 werden beide groepen tweemaal per week begeleid door een fysiotherapeut. De oefeningen waren progressief volgens het niveau van schouderfunctie en afgestemd op elke patiënt. Het exacte mobilisatieprogramma zag er als volgt uit:

Het primaire resultaat was de Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) op 12 weken na de operatie. Deze vragenlijst meet pijn, functioneel activiteitenniveau en gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit. Secundaire maatregelen waren WORC op 6 weken en 1 jaar. Andere metingen op 6 en 12 weken, en 1 jaar waren: DASH, GRS, NPRS, actieve en passieve ROM, en MVIC. De naleving van de interventie werd gemeten via oefeningslogboeken.

Resultaten

A priori berekeningen van de steekproefgrootte wezen uit dat in totaal 82 patiënten nodig waren. De auteurs streefden naar 100 patiënten in totaal om rekening te houden met uitvallers. Alle postoperatieve onderzoekers waren geblindeerd voor de groepstoewijzing en een externe statistische adviseur voerde de analyse van de primaire uitkomstgegevens geblindeerd uit. De groepen waren bij aanvang gelijk. Het interval tussen het trauma en de operatie varieerde van 3 tot 28 weken. De helft onderging arthroscopisch herstel, de helft deltasplitreparatie (open).

Er waren geen significante verschillen tussen de groepen in WORC-scores. Bovendien werden geen verschillen tussen de groepen gevonden voor de secundaire uitkomstmaten. Niettemin vertoonden beide groepen een klinisch relevante verbetering. Er waren geen verschillen in het aantal scheuren tussen de groepen.

Vragen en gedachten

Dit is een zeer pragmatische studie en daar houden wij van. U kunt dit gemakkelijk in uw dagelijkse praktijk toepassen. De onderzoekers merken op dat hun resultaten enigszins overeenkomen met eerder gepubliceerde literatuur. Zij erkennen dat het verschil in belasting tussen de groepen wellicht niet voldoende was om tot zinvolle veranderingen te leiden.

Iets wat niet werd gemeten, maar wel moet worden opgemerkt, is dat patiënten in de groep met vroege belasting wellicht meer vertrouwen hadden in het gebruik van hun schouder in het dagelijks leven. Dit vereist een aanvullend onderzoek.

Niet iedereen zal dit willen horen, maar... Hebben patiënten fysio nodig in de eerste weken? Wat als wij hen één keer zien om hen voor te lichten, hen zelfmobilisatie-oefeningen uitleggen, en ervoor zorgen dat zij met ons contact kunnen opnemen als zij vragen hebben? Dit kan een interessante kosten-batenanalyse zijn voor het gezondheidszorgsysteem. Ik zeg niet dat dit niet inferieur of superieur is, maar ik denk gewoon hardop - laat geen middel onbeproefd.

Talk Nerdy to Me

Dit was een mooie studie. Ze stelden een eenvoudige vraag - zoals het hoort - bouwden er een studie omheen en kregen antwoord. De methodologie was in orde en het feit dat een externe statistische consultant werd ingeschakeld, moet worden toegejuicht. Statistieken zijn moeilijk, daar hebben we professionals voor nodig.

Sommige beperkingen zijn duidelijk. Een daarvan is de duidelijke aandachtsbias. Patiënten in de PR-groepen zagen hun fysiotherapeut driemaal zo vaak als de UC-groep. Men zou denken dat dit zou leiden tot een niet-specifieke effectversterking op subjectieve uitkomstmaten, maar het resulteerde niet in vals-positieven, aangezien er geen verschillen werden gevonden. Frequent contact tussen arts en patiënt zou zelfs de therapietrouw kunnen vergroten, maar ook hier werden geen verschillen gevonden. Een andere beperking is de enorme lading secundaire uitkomstmaten. Dit heeft meestal tot gevolg dat een toename van willekeurige ruis doorkomt als een statistisch significant effect. Een voorbeeld is de actieve scaption na 6 weken, die statistisch in het voordeel van de PR-groep was. Resultaten als deze kunnen schaamteloos worden genegeerd vanwege de hoge vals-positieve percentages bij zoveel uitkomstmaten. Om extra kritisch te zijn, zou men kunnen zeggen dat het ongewoon toevallig is dat de onderzoekers precies het aantal patiënten verzamelden dat nodig was voor hun beoogde statistische power. Niet om met de vinger te wijzen, het zou echt toeval kunnen zijn.

Vroege actieve belasting is misschien niet nodig na een reparatie van de rotator cuff, hoewel meer onderzoek - zoals altijd - nodig is.

Take home messages

• Vroegtijdige actieve belasting leidde niet tot superieure resultaten
• Vroege actieve belasting verhoogde het aantal scheuringen niet
• Het programmaverschil tussen de groepen was misschien niet voldoende, zodat meer onderzoek nodig is

Referentie

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Effecten van 12 weken progressieve vroege actieve oefentherapie na chirurgisch herstel van de rotator cuff: 12 weken en 1 jaar resultaten van de CUT-N-MOVE gerandomiseerde gecontroleerde studie. The American journal of sports medicine, 49(2), 321-331.