Inleiding

Rotator cuff pathologie is een veel voorkomende bron van schouderpijn en invaliditeit. Wanneer conservatieve behandeling faalt, wordt een operatie aanbevolen. De standaardpraktijk na een reparatie van een rotatorcuff is immobilisatie van de schouder in een mitella gedurende maximaal 6 weken. Aangezien geen actieve beweging is toegestaan, zijn passieve schouderbewegingen bedoeld om postoperatieve stijfheid te minimaliseren. Een meta-analyse van Houck et al. (2017) suggereerde echter dat passieve mobilisaties gerelateerd kunnen zijn aan verhoogde retear rates. In deze optiek kan actieve beweging na rotator cuff reparatie een optie zijn, maar het effect van vroege actieve schouderbeweging ten opzichte van immobilisatie na rotator cuff reparatie is niet duidelijk. Lees zeker verder om het te weten te komen!

Methoden

Er werd een systematische review uitgevoerd met prospectieve registratie van het protocol. Het GRADE-kader werd gebruikt om de zekerheid van het bewijs voor de belangrijkste uitkomsten te beoordelen. Er werd grondig gezocht naar studies waarin vroege actieve schouderbeweging werd vergeleken met vertraagde schouderbeweging vanaf 1990. Vroege beweging werd gedefinieerd als actieve schouderoefeningen in de eerste 6 weken na de operatie.

De uitkomsten van belang waren klinische uitkomsten (pijn, HRQoL, ROM van de schouder en schoudersterkte), ongewenste voorvallen/complicaties, integriteit van de rotatorcuff en terugkeer naar het werk. De integriteit van de rotator cuff reparatie op 12 maanden na chirurgische reparatie werd uitgedrukt als een risico ratio (RR) met een 95 % CI gebaseerd op het aantal gebeurtenissen (re-tears) per groep.

De pijn werd gemeten met een visuele analoge schaal (VAS), en de levenskwaliteit werd beoordeeld met de WORC-index, waarbij hogere scores staan voor slechtere resultaten. De functie werd uitgedrukt in de Constante Score, waarbij hogere scores wijzen op een betere functie.

Resultaten

Er werden 8 artikelen opgenomen in het onderzoek en er werden geen verschillen gevonden in pijn, nachtpijn en pijn met activiteitscores tussen vroeg of laat bewegen over alle tijdstippen. Na 6 weken blijkt de kwaliteit van leven slechter te zijn in de groep die vroeg actief bewoog, maar dit verschil was niet klinisch belangrijk en verdween op de volgende tijdstippen. Matige kwaliteit wijst op geen verschillen in functie over alle tijdstippen.

Van: Silveira et al (2021)

Van: Silveira et al (2021)

Bewijs van hoge kwaliteit geeft aan dat in de vroege actieve bewegingsgroep op 6 weken een groter bewegingsbereik in actieve voorwaartse flexie en abductie werd gezien, maar dat dit verschil op de andere tijdstippen verdween. Hetzelfde gold voor externe rotatie, waar de voordelen zich uitstrekken tot 3 en 6 maanden. De vroege beweging resulteerde niet in verschillen in interne rotatie of kracht.

De studie-uitkomsten waren consistent en er was met matige zekerheid bewijs dat er geen significante verschillen waren tussen de groepen wat betreft het aantal herhalingen na 12 maanden na de operatie. (RR=1,03, 95% CI (0,66, 1,61) p=0,90). Geen van de geïncludeerde studies rapporteerde resultaten op het gebied van terugkeer naar werk.

Van: Silveira et al (2021)

Questions and thoughts

De gegevens van in aanmerking komende studies werden gepoold met behulp van een random effects model vanwege de verwachte heterogeniteit tussen de studies. De opgenomen studies hadden echter vergelijkbare populaties (leeftijd, geslacht, operatietechnieken) en consistente ingrepen, waardoor een meta-analyse mogelijk was, zodat de keuze voor het gebruik van een random effects model om de ingrepen te poolen twijfelachtig kan zijn.

Een belangrijk punt is dat de geïncludeerde studies te weinig kracht hadden om rotator cuff integriteit te detecteren. Ondanks de consistentie in hun bevindingen dat er geen schade wordt geassocieerd met vroegtijdige actieve schouderbeweging, moet dit met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Talk nerdy to me

Het jaar 1990 werd als grens gesteld, wat een beperking zou kunnen zijn. De auteurs redeneerden echter dat het beter de hedendaagse medische en revalidatiepraktijken na rotator cuff reparaties zou weergeven en dus lijkt deze datumbeperking geen beperking te zijn. Anderzijds is het beperken van de geïncludeerde studies tot uitsluitend Engelse artikelen een belangrijke beperking, omdat daardoor publicatie- en taalvertekening kan optreden.

Tot de goede aspecten behoren het grondig zoeken, de gegevensextractie en de biasbeoordeling door twee onafhankelijke beoordelaars. Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd indien de bevindingen zeer heterogeen waren. Belangrijk om in aanmerking te nemen is het feit dat twee studies een hoog risico op selectiebias, vier studies een hoog risico op prestatiebias en één studie een hoog risico op detectiebias liepen.

Take home messages

Hoewel de klinische voordelen onzeker zijn, lijkt vroege actieve schouderbeweging veilig, met geen significant verschil in de integriteit van de rotator cuff tussen degenen die actieve schouderbeweging uitvoerden en degenen die geïmmobiliseerd werden in de eerste 6 weken na rotator cuff reparatie. Zeer belangrijk is het feit dat de studie niet voldoende krachtig was om herscheuren te onderzoeken, hetgeen de conclusie betreffende dit risico kan hebben beïnvloed. Vroeg in de herstelperiode was er een grotere verbetering van het ROM van de schouder voor degenen die actieve schouderbewegingen uitvoerden. De verschillen waren echter bescheiden en waarschijnlijk niet klinisch belangrijk.

Referentie

Silveira, A., Luk, J., Tan, M., Kang, S. H., Sheps, D. M., Bouliane, M., & Beaupre, L. (2021). Verplaatsen of verliezen? Het effect van vroege actieve beweging op klinische uitkomsten na rotator cuff reparatie: een systematische review met meta-analyse. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(7), 331-344.