Inleiding

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat conservatieve behandeling van een gescheurde ACL even doeltreffend is als vroegtijdige ACL-reconstructie. Jarenlang werd ACL-reconstructie gezien als een essentiële stap in het herstel van sporters. Tegenwoordig wijzen steeds meer studies op het natuurlijke herstelvermogen van de gescheurde ACL. De recente secundaire analyse van het KANON-onderzoek wijst zelfs op betere klinische resultaten na conservatieve behandeling bij genezen ACL's. Anderen stellen dat een gescheurde ACL voortdurende instabiliteit in de knie veroorzaakt, waardoor de meniscus kan scheuren. Scheuren van de meniscus is ongewenst omdat het risico op artrose in de knie op latere leeftijd toeneemt. Daarom wilde hij in zijn onderzoek nagaan of vroege ACL-reconstructie de meniscus beschermt tegen nieuwe scheuren.

Methoden

De gegevens van de COMPARE-proef werden gebruikt om na te gaan of vroege ACL-reconstructie de meniscus al dan niet beschermt tegen nieuwe scheuren. In dit grote COMPARE-onderzoek werden patiënten van 18 tot 65 jaar met een acute breuk van de ACL opgenomen. Zij werden gerandomiseerd naar ofwel vroege ACL-reconstructie ofwel revalidatie gevolgd door optionele uitgestelde ACL-reconstructie na een periode van drie maanden van primaire niet-operatieve behandeling. Uit de resultaten van deze RCT bleek dat degenen die vroegtijdig een chirurgische reconstructie ondergingen, bij de follow-up na twee jaar een betere perceptie hadden van de symptomen, de kniefunctie en het vermogen om aan sport te doen. Maar de auteurs benadrukten dat het klinisch belang van deze bevinding nogal onduidelijk was, aangezien de helft van de patiënten die naar de revalidatiegroep waren gerandomiseerd geen chirurgische reconstructie nodig hadden.

In deze secundaire analyse werd nagegaan of mensen met een vroege ACL-reconstructie al dan niet een verminderd risico hadden op een latere meniscusreconstructie. Dit werd gebruikt om het risico op nieuwe meniscusletsels te bepalen.

Laten we de gevonden resultaten vergelijken.

Resultaten

In totaal werden 167 mensen met een gescheurde ACL geïncludeerd. Vijfentachtig van hen ondergingen een vroege ACL-reconstructie, terwijl 82 conservatief werden behandeld en konden kiezen voor een uitgestelde reconstructie. De basiskenmerken laten vergelijkbare groepen zien.

Sommige patiënten hadden een meniscusscheur naast hun gescheurde ACL bij aanvang. Ook dit was gelijk verdeeld over de 2 groepen.

Wanneer wordt gekeken naar de behoefte aan meniscuschirurgie tijdens de tweejarige follow-up, had respectievelijk 29% en 21% van de patiënten in de vroege ACL-reconstructiegroep en in de revalidatiegroep een meniscusoperatie nodig. Dit leidt tot een niet-significante risicoratio van 0,67 (95% CI 0,40 tot 1,12), hetgeen betekent dat vroege ACL-reconstructie de meniscus niet meer beschermt dan revalidatie met optionele uitgestelde ACL-reconstructie. Ook werden na de ACL-reconstructie in beide behandelingsgroepen geen nieuwe meniscusprocedures uitgevoerd in andere delen van de meniscus dan het gebied dat reeds beschadigd was, zoals gezien tijdens de ACL-reconstructie. Dit betekent dat er geen nieuwe meniscusletsels zijn opgetreden.

Questions and thoughts

Maar er is meer. Als je kijkt naar wat de auteurs melden, worden 23 meniscusprocedures uitgevoerd tijdens de vroege ACL-reconstructie, wat neerkomt op 28% (23/82). Van de 41 mensen die een uitgestelde ACL-reconstructie kregen, kregen er 13 na de revalidatie een ingreep aan hun meniscus. Dat is 13/41=32%. Van de 41 die hun gescheurde ACL niet geopereerd kregen, werden er 4 aan een meniscus geopereerd, dus 4/41= 10%. Bij snelle lezing zou je denken dat de mensen in de revalidatiegroep 32%+10%= 42% kans hadden om hun meniscus te moeten laten opereren. Als je echter het percentage mensen berekent die een meniscusoperatie ondergaan, levert dat een ander resultaat op. Dan, in de revalidatiegroep, 17 (4+13) mensen van de 82 geven je 20% van de mensen die een meniscusoperatie nodig hebben. Hier zie je hoe belangrijk het is om naar de absolute cijfers te kijken. Hoewel je op het eerste gezicht zou denken dat er meer meniscusoperaties worden uitgevoerd in de revalidatiegroep, wijzen de totale cijfers anders uit.

Waaruit bestond de conservatieve interventie?

De conservatieve arm van dit onderzoek bestond uit 3 maanden gesuperviseerde fysiotherapie, volgens de Nederlandse ACL-richtlijn. De oefeningen waren gericht op evenwicht en proprioceptie. Deze richtlijn was echter al van 2012. Sindsdien is de revalidatie van de ACL vooruitgegaan. Bekijk het webinar van Bart Dingenen voor meer informatie over de huidige revalidatie van ACL-letsels.

Hoe weet ik dat mijn gescheurde ACL spontaan zal genezen? 

In de studie van Filbay et al. bleek ongeveer 50% van de gescheurde ACL's op natuurlijke wijze te genezen. (2023). Maar dit betekent ook dat de andere helft van de patiënten gescheurde ACL's heeft zonder spontane genezing. In deze studie kreeg de helft van de patiënten in de optionele uitgestelde ACL-reconstructiegroep hun ACL gereconstrueerd. Was dit alleen gebaseerd op het niet genezen van de gescheurde ACL, of was het gebaseerd op de resultaten en de voorkeur van de patiënt? De auteurs geven aan dat dit mogelijk was in geval van aanhoudende instabiliteit na minimaal 3 maanden gesuperviseerde fysiotherapie of indien zij na deze periode niet het gewenste activiteitenniveau bereikten. Maar we weten niet hoe hun ACL eruit zag op de MRI.

Wanneer is de kans groter dat ik geen baat heb bij een ACL-reconstructie?

De recente studie van Kaarre et al. (2023) vonden dat 44% van de meer dan 16.000 geïncludeerde personen de minimaal belangrijke verandering op de subschalen KOOS Sport/Rec en Kwaliteit van Leven niet bereikten. Zij vonden dat jongere patiënten, vrouwen en patiënten met hogere basisscores op deze 2 KOOS-subschalen meer kans hadden om 1 jaar na hun ACL-reconstructie de Minimal Important Change niet te halen. Bovendien hielden kraakbeenletsels ook verband met een hogere kans om de Minimal Important Change niet te bereiken.

Is er een verschil in resultaat bij vrouwen of bij mannen? En hoe zit het met de leeftijd?

Ja, volgens de studie van Kaarre et al. (2023). Dit kan echter ook worden beïnvloed door verschillen in gebruikte revalidatiestrategieën en verschillen in zelfredzaamheid en psychosociale belemmeringen. Jongere patiënten hadden meer kans om de Minimal Important Change niet te halen. De reden hiervoor kan zijn dat zij hogere eisen aan de knie kunnen stellen dan oudere patiënten, die wellicht lagere verwachtingen hebben van het functioneren van de knie na een ACL-reconstructie.

Talk nerdy to me

Deze bevindingen verschillen van andere grote onderzoeken zoals het KANON-onderzoek. Dit onderzoek vond een verhoogd risico van mediale meniscusscheuren bij patiënten die werden gerandomiseerd naar revalidatie plus optionele ACL-reconstructie na 5 jaar (maar niet na 2 jaar). Dit kan worden verklaard door het feit dat in het KANON-onderzoek een deel van de operaties per afzonderlijke meniscus werd geteld, zodat een meniscusoperatie aan zowel de mediale als de laterale meniscus tweemaal werd geteld. Maar ook vanwege de langere follow-up. Na verloop van tijd kunnen zich meer traumatische gebeurtenissen in de knie voordoen, waardoor de meniscusscheuren na verloop van tijd symptomatisch worden.

Take home messages

Vroege ACL-reconstructie beschermt de meniscus niet meer dan revalidatie plus uitgestelde optionele ACL-reconstructie. Het aantal meniscusprocedures bij patiënten met een ACL-scheur die worden behandeld met revalidatie verschilt niet van degenen die een vroege ACL-reconstructie ondergaan. Uw patiënt hoeft dus niet bang te zijn zijn meniscus meer te beschadigen door conservatieve revalidatie te volgen.

Referentie

van der Graaff SJA, Reijman M, van Es EM, Bierma-Zeinstra SMA, Verhaar JAN, Meuffels DE. Meniscusprocedures nemen niet toe bij uitgestelde ACL-reconstructie en revalidatie: resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):78-82. doi: 10.1136/bjsports-2021-105235. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36137731. 

Bijkomende referenties

Filbay SR, Roemer FW, Lohmander LS, Turkiewicz A, Roos EM, Frobell R, Englund M. Evidence of ACL healing on MRI following ACL rupture treated with rehabilitation alone may be associated with better patient-reported outcomes: a secondary analysis from the KANON trial. Br J Sports Med. 2023 Jan;57(2):91-98. doi: 10.1136/bjsports-2022-105473. Epub 2022 Nov 3. PMID: 36328403; PMCID: PMC9872245. 

Kaarre J, Simonson R, Ris V, Snaebjörnsson T, Irrgang JJ, Musahl V, Samuelsson K, Hamrin Senorski E. When ACL reconstruction does not help: risk factors associated with not achieving the minimal important change for the KOOS Sport/Rec and QoL. Br J Sports Med. 2023 Mar 1:bjsports-2022-106191. doi: 10.1136/bjsports-2022-106191. Epub vooruit gedrukt. PMID: 36858815.