Inleiding

Hardnekkige neuromusculaire beperkingen komen vaak voor na een anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR). Waar traditionele revalidatie zich richt op het herstellen van mobiliteit, kracht, proprioceptie, balans en neuromusculaire controle, kunnen neurocognitieve tekorten blijven bestaan en bijdragen aan het hoge percentage secundaire ACL-letsel. Neuroimaging-onderzoeken hebben aangetoond dat sensorimotorische integratie, proprioceptieve verwerking en het attentiecontrole na een ACL-letsel verstoord zijn. Daardoor is er meer afhankelijkheid van bewuste motorcontrole. Daarom kan dual task testing na ACLR waardevolle inzichten geven in de sportklaarheid van een atleet om terug te keren naar sport.

Deze studie onderzocht het effect van cognitieve belasting op de Single-Leg Hop for Distance (SLHD) bij personen zes maanden na ACLR. Door dual task-testing na ACLR te onderzoeken, wilden de auteurs de rol van cognitief-motorische functie in de revalidatie na ACLR beter begrijpen.

Methoden

Dit onderzoek is een multicenter-, gerandomiseerd, crossover-, herhaalde-metingen- en gecontroleerd onderzoek. De deelnemers zijn geworven via drie poliklinische revalidatiecentra in Frankrijk. Voor de initiële steekproefberekening was 26 deelnemers per groep nodig; door haalbaarheidsbeperkingen zijn er echter maar 15 deelnemers geworven in de ACLR-groep en 16 in de gezonde groep. 

Inclusiecriteria 

Deelnemers in de ACL-reconstructie (ACLR)-groep waren 16–40 jaar oud en hadden ongeveer 6 ± 1 maanden vóór de inschrijving een primaire unilaterale ACLR ondergaan met een hamstringpees of een bot–knieschijfpees–bot (BTB)-autograft. In aanmerking komende deelnemers hadden een unilaterale, non-contact ACL-scheur en hadden vóór het letsel een Tegner-activiteitsscore van ≥5. Gezonde controlegroepen waren gematcht op leeftijd, geslacht en niveau van lichamelijke activiteit (Tegner-score ≥5) en hadden in de voorgaande zes maanden geen voorgeschiedenis van letsel aan de onderste extremiteit.

Uitsluitingscriteria 

ACL R-deelnemers werden uitgesloten als ze gelijktijdige ligamentletsels hadden waarvoor een operatie nodig was, een revisie-ACL R, een eerdere grote blessure of operatie aan de onderste extremiteit (anders dan de index-ACL R), een letselmechanisme door contact, een letsel aan de onderste extremiteit dat niet gerelateerd was aan de ruptuur van de ACL binnen de voorgaande 12 maanden, een Tegner-activiteitsscore <5, of een postoperatieve periode buiten de inclusievenster van 6 ± 1 maand. Gezonde controles werden uitgesloten als ze een voorgeschiedenis hadden van chirurgie aan de onderste extremiteit, een ernstig letsel aan de onderste extremiteit binnen de voorgaande 12 maanden, huidige pijn of een letsel dat de hopprestatie beïnvloedde, of een neurologische of vestibulaire aandoening.

De revalidatiegeschiedenis werd vastgelegd voor de AC­LR-groep wanneer beschikbaar; de postoperatieve revalidatie volgde echter de lokale klinische praktijk in plaats van een gestandaardiseerd protocol. Hoewel alle centra een conventioneel revalidatieprogramma toepasten, verschilden de specifieke trainingsinhoud, intensiteit en criteria voor progressie tussen de centra. Dit werd ook erkend als mogelijke bron van klinische heterogeniteit.

Procedure

Testprocedure: De deelnemers voltooiden dual task-testen binnen op een niet-slip ondergrond na een gestandaardiseerde warming-up. Er werden gestandaardiseerde instructies gegeven en de deelnemers voerden maximale SLHD’s uit. Per been werden drie geldige trials uitgevoerd; de langste sprong werd behouden voor de analyse. Trials werden herhaald als deelnemers hun evenwicht verloren, een extra sprong maakten, de stand van de handen veranderden, of aangaven dat pijn de maximale inspanning beperkte.

Deelnemers deden twee testcondities, met één week ertussen: een single-task (ST)-conditie met alleen de SLHD en een dual-task (DT)-conditie waarin de SLHD werd gecombineerd met een visuo-ruimtelijke werkgeheugen­taak. Tijdens de DT-conditie moesten deelnemers een reeks van vijf cijfers onthouden die 3 seconden lang op het scherm stond. Daarna riepen ze die reeks in omgekeerde volgorde terug tijdens of direct na het stabiliseren van de landing. De cognitieve prestatie werd gemeten aan het aantal digits dat correct werd teruggeroepen in de juiste volgorde; daarnaast werden ook cognitieve fouten geregistreerd.

Om vermoeidheid, leer- en prestatie-effecten te voorkomen, voerden de onderzoekers vier gebalanceerde testvolgordes uit (A1, A2, B1 en B2), gelijk verdeeld over de testlocaties. In volgordes A1 en A2 bestonden de twee testsessies uit verschillende condities: A1 bestond uit de dual-task conditie, gevolgd door de single-task conditie, terwijl A2 de omgekeerde volgorde aanhield. Daarentegen waren volgordes B1 en B2 testvolgordes met herhaalde condities: B1 omvatte twee dual-task beoordelingen over de twee sessies, terwijl B2 twee single-task beoordelingen omvatte. De B-volgordes werden behouden om mogelijke volgorde-, leer- en vermoeidheidseffecten te beoordelen die samenhangen met herhaald testen, en daarom werden ze niet meegenomen in de analyse van de dual-task cost (DTC).

Videobeelden vanuit frontale en sagittale weergave werden gebruikt om de landingskwaliteit te beoordelen met de Qualitative Analysis of Single-Leg Loading (QASLS). De uitkomstmaten omvatten de SLHD-afstand, de QASLS-score, de cognitieve prestatie tijdens de DT-conditie en de Limb Symmetry Index (LSI), berekend op basis van de beste sprongafstand. Dual-task cost (DTC) werd gedefinieerd als de relatieve procentuele afname in sprongafstand tussen de single-task en dual-task condities. 

De auteurs analyseerden de data met lineaire mixed-effectsmodellen: een statistische methode die geschikt is voor herhaalde metingen en crossover-studieopzetten. Ze vergeleken de prestaties tussen de ACLR- en de gezonde controlegroep, en ook tussen de single-task- en dual-task-condities. Daarbij corrigeerden ze voor volgorde van testen en onderzoekscentrum. De primaire analyse keek of het effect van de dual-task verschilde tussen de groepen. Ze berekenden ook de dual-task cost (DTC) om de impact van het toevoegen van een cognitieve taak op de prestaties te kwantificeren. De resultaten worden gerapporteerd als gemiddelde verschillen, 95%-betrouwbaarheidsintervallen, p-waarden en effectgroottes. Statistische significantie werd vastgesteld op p < 0,05.

Resultaten

De 31 deelnemers zijn gematcht op demografische kenmerken.

ACL- groep: 

Al met al had dual-tasking een beperkt effect op de single-leg hop-for-distance (SLHD)-prestaties. Alleen in sequentie B2 werd een significante afname in springafstand waargenomen. Bewegingskwaliteit, beoordeeld met de QASLS, verslechterde significant alleen in sequentie A2 onder dual-task-condities. Daarentegen nam de Limb Symmetry Index (LSI) tijdens dual-tasking significant af in de sequenties A1, A2 en B2, wat wijst op verminderde symmetrie tussen de ledematen. In sequentie B1 werd echter geen significante verandering gezien.

Controlegroep: 

In de controlegroep hadden dual-taskcondities geen significant effect op de SLHD-prestatie of op de LSI-waarden over de reeksen heen. De bewegingskwaliteit, beoordeeld met de QASLS, bleef grotendeels onveranderd. Het enige significante verschil werd gezien in reeks B2, waar de scores licht daalden onder dual-taskcondities. Er werden geen andere significante veranderingen vastgesteld in de overige reeksen.

Intergroepanalyse:

In vergelijking met de controlegroep liet de ACLR-groep alleen in sequentie B2 een significant lagere SLHD-prestatie zien, met een grote effectgrootte. Voor de springsafstand werden geen andere significante verschillen tussen groepen waargenomen. Bewegingskwaliteit (QASLS) verschilde niet significant tussen groepen, hoewel er in sequentie A1 een duidelijke tendens richting hogere scores in de ACLR-groep werd gezien. LSI-waarden waren significant lager in de ACLR-groep tijdens sequenties A1 en B1, wat wijst op verminderde symmetrie van het aangedane been, terwijl er in sequenties A2 en B2 geen significante verschillen werden gevonden.

Analyse van de kosten van dual-task 

DTC-analyses werden alleen uitgevoerd voor crossover-sequenties (A1 en A2), omdat die zowel single-task- als dual-taskcondities binnen dezelfde deelnemer bevatten. Voor de SLHD-afstand lagen de DTC-waarden hoger in de ACLR-groep dan in de controlegroep in beide sequenties, al haalden de verschillen geen statistische significantie. Bij QASLS waren de DTC-waarden klein en waren er geen significante verschillen tussen de groepen. In tegenstelling hiermee liet LSI DTC in de ACLR-groep bij zowel A1 als A2 een significant grotere toename zien, wat wijst op een grotere afname van de symmetrie van het aangedane been onder dual-taskcondities vergeleken met de controlegroep.

Questions and thoughts

De LSI werd verlaagd onder dual-task-condities in de ACLR-groep, terwijl controles vergelijkbare SLHD-prestaties behielden over de verschillende taakcondities. Deze bevindingen suggereren dat het invoeren van een gelijktijdige cognitieve taak de inter-limb-symmetrie mogelijk onevenredig beïnvloedt bij personen zes maanden na ACLR. Dit kan wijzen op aanhoudende veranderingen in de motorische controle. Een mogelijke verklaring is dat ACLR-patiënten meer aandachtbronnen nodig hebben om de beweging van het onderbeen te reguleren, waardoor ze kwetsbaarder zijn voor cognitieve interferentie. Gezien het verschil kunnen gezonde personen de taak uitvoeren met meer automatische motorische controle, waardoor ze minder bewuste middelen nodig hebben. Zoals besproken in de inleiding hebben eerdere neuroimaging-onderzoeken gesuggereerd dat er na ACLR sprake is van een toegenomen activatie van de prefrontale en sensorimotorische cortex. Dat zou kunnen duiden op een verschuiving van voornamelijk automatische bewegingscontrole naar een motorische strategie die tijdens functionele taken bewuster wordt aangestuurd.

Hoewel verkennend, levert deze studie voorlopig bewijs dat adaptieve veranderingen in het centrale zenuwstelsel optreden na ACLR en wijst het op het mogelijke belang van cognitief–motorische interacties tijdens de terugkeer-naar-sport-beoordeling. Bij de interpretatie van deze bevindingen moet je echter rekening houden met verschillende beperkingen, waaronder de kleine steekproef, het multicentrische design met mogelijke variatie in revalidatieaanpakken en de beperkte externe validiteit door de relatief homogene kenmerken van de deelnemers.

Bovendien beoordeelde het dual-task testing-paradigma na een post-ACL alleen de belasting op het werkgeheugen en de verbale recall. Daardoor kan het minder goed weergeven welke cognitieve uitdagingen er in de praktijk tijdens sportparticipatie voorkomen. Andere domeinen, zoals visuo-spatiële verwerking, responsinhibitie en snelle besluitvorming, kunnen de motorische prestatie mogelijk op een andere manier beïnvloeden. Daarom zou toekomstig onderzoek moeten nagaan of dual-task testing na ACLR beter aansluit op realistische sportomstandigheden, en of prestatieverlies dat in het lab wordt gezien, ook leidt tot functionele beperkingen tijdens dynamische, sport-specifieke activiteiten.

Talk nerdy to me

Eén onderdeel van de opzet van deze studie verdient extra aandacht: een ogenschijnlijke discrepantie tussen de verhalende beschrijving van de gebalanceerde reeksen en de gegevens in Tabel 2.

Volgens de methodesectie waren sequenties B1 en B2 “herhaalde-conditie-sequenties”, waarbij B1 bestond uit twee dual-task- assessments en B2 uit twee single-task- assessments. Volgens deze beschrijving zouden deelnemers in B1 dus helemaal geen data voor single task hebben, en deelnemers in B2 zouden helemaal geen data voor dual task hebben.  Elke B-sequentie was ontworpen om de conditie constant te houden over beide testsessies, precies zodat die kon dienen als referentie voor volgorde-, leer- en vermoeidheidseffecten, los van de ST/DT-manipulatie.

Toch geeft tabel 2 zowel een DT-rij als een ST-rij voor B1, en zowel een DT-rij als een ST-rij voor B2. Als B1 echt alleen dual-task testing betrof, zou er voor die volgorde geen ST-rij moeten bestaan; hetzelfde geldt omgekeerd voor B2. Dit roept een belangrijke methodologische vraag op over de interpretatie van de ST/DT-labels die voor de sequenties B1 en B2 zijn gerapporteerd. Eén mogelijkheid is dat deze labels een vereenvoudigde notatie zijn die verwijst naar “sessie 1” en “sessie 2” van dezelfde herhaalde conditie, toegepast om consistentie binnen het tabelformat te bewaren. Een andere mogelijkheid is dat deze labels aangeven dat deelnemers die aan B1 en B2 waren toegewezen in werkelijkheid zowel de single-task- als de dual-task-conditie hebben doorlopen, wat niet strookt met de beschrijving in de Methods-sectie.

Geen van beide verklaringen is echt bevredigend. Als de eerste interpretatie klopt, is de opmaak van de tabel misleidend op een manier die lezers kan doen denken dat repeated-measures-data een echte binnen-sequentie ST-vs-DT-tegenstelling laten zien. Opvallend is dat de DT- en ST-regels binnen B1 en B2 wel numeriek vergelijkbare waarden tonen. Dat sluit in grote lijnen aan bij twee herhaalm metingen van dezelfde aandoening, in plaats van twee duidelijk verschillende aandoeningen. 

Als de tweede interpretatie klopt, is de onderbouwing om sequenties B1 en B2 uit de dual-task cost (DTC)-analyse te halen niet echt overtuigend. De auteurs verdedigden deze uitsluiting door te stellen dat die sequenties geen wijziging in experimentele conditie bevatten en daarom geen gepaarde single-task (ST)- en dual-task (DT)-metingen konden opleveren die nodig zijn voor de DTC-berekening. Aangezien DTC echter wordt gedefinieerd als de relatieve verandering tussen ST- en DT-prestaties binnen dezelfde persoon, zouden deze sequenties mogelijk wel DTC hebben kunnen opleveren als beide condities in werkelijkheid beschikbaar waren voor dezelfde deelnemers.

Deze dubbelzinnigheid heeft belangrijke gevolgen, omdat DTC centraal staat in de belangrijkste vergelijkingen van de studie en afhangt van een correcte identificatie van gepaarde ST/DT-gegevens. Op basis van de gepubliceerde informatie alleen blijft onduidelijk welke interpretatie juist is. Verduidelijking van de auteurs of toegang tot de onderliggende data zou helpen om dit probleem op te lossen. Tot die tijd moeten sequentiespecifieke resultaten in Tabel 2, met name voor B1 en B2, voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat ST/DT-labels mogelijk niet dezelfde condities weergeven binnen alle sequenties.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Traditionele ACL-revalidatie richt zich vooral op het herstellen van kracht, mobiliteit en fysieke prestaties. Toch kunnen cognitief-motorische factoren bijdragen aan aanhoudende tekorten na de reconstructie.
• Een gelijktijdige dual-task-test toevoegen aan dual-task testing na ACLR tijdens single-leg hop testing liet een grotere afname van de symmetrie tussen de ledematen zien bij personen die 6 maanden na ACLR werden getest, vergeleken met gezonde controles.
• Deze bevindingen suggereren dat patiënten met ACLR mogelijk meer aandacht middelen nodig hebben om de beweging van de onderste extremiteit te reguleren. Dat wijst op een mogelijke verschuiving van automatisch naar meer bewust gecontroleerde motorische strategieën.
• Dual-task testen na ACLR kan aanvullende informatie bieden ten opzichte van traditionele terugkeer-naar-sport-evaluaties door de wisselwerking tussen cognitieve verwerking en de aansturing van beweging te testen.
• Door de kleine steekproefomvang, de variatie tussen centra en het verkennende ontwerp moeten deze resultaten worden gezien als hypothesevormend—niet als definitief bewijs voor klinische implementatie.
• Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of problemen met dual-task zich ook vertalen naar sport-specifieke situaties, en of het integreren van cognitief-motorische uitdagingen in revalidatie de langetermijnuitkomsten na ACL-reconstructie kan verbeteren.

Referentie

Valot S, Moiroux-Sahraoui A, Cerrito A, Forelli F. Dual-task single-leg hop-prestatie onthult aanhoudende asymmetrie en bewegingsdeficits na reconstructie van het voorste kruisband (VKB): een gerandomiseerde cross-over experimentele studie. Transl Sports Med. 2026 15 jul;2026:5079279. doi: 10.1155/tsm2/5079279. PMID: 42459209; PMCID: PMC13370202.