Onderzoek
Hoofd/Nek
15 april 2024
Nekpijn: Effectiviteit van Dry Needling plus Oefening vergeleken met Manuele Therapie plus Oefening
Inleiding
Mechanische nekpijn is een veelvoorkomende aandoening die het fysieke welzijn en de levenskwaliteit van mensen sterk kan beïnvloeden. De nekpijn kan het gevolg zijn van verschillende factoren, maar er is geen duidelijk onderliggend medisch probleem (zoals bijvoorbeeld een hernia). Daarom wordt het ook wel aspecifieke nekpijn genoemd. Men denkt dat de pijn veroorzaakt wordt door de gewrichten, ligamenten of spieren in het nekgebied, maar er kan ook een wisselwerking zijn met de lichaamshouding, repetitieve activiteiten of psychosociale en gedragsfactoren. Er bestaan veel behandelingsmogelijkheden, maar de huidige klinische praktijkrichtlijnen bevelen manuele therapie en/of dry needling in combinatie met scapulothoracale oefeningen aan bij nekpijn met mobiliteitstekorten. Het is echter niet bekend of de behandeling superieur is, omdat maar weinig onderzoeken manuele therapie direct vergeleken met dry needling. Daarom werd in dit onderzoek dry needling plus lichaamsbeweging vergeleken met manuele therapie plus lichaamsbeweging voor het verbeteren van de intensiteit en beperkingen van nekpijn.
Methode
Deze studie rekruteerde mensen met mechanische nekpijn (of aspecifieke nekpijn) uit een 'convenience sample' van mensen die een fysiotherapiekliniek in Indiana bezochten. Ze hadden last van nekpijn die met tussenpozen of constant was.
In deze RCT werden twee groepen vergeleken. De eerste groep kreeg manuele therapie plus oefeningen, terwijl de tweede groep dry needling plus oefeningen kreeg. Beide groepen kregen zeven behandelingen van 30 minuten gedurende 6 weken, waarbij 15 minuten werden besteed aan manuele therapie of dry needling en de andere 15 minuten aan het uitvoeren van de oefeningen.
De mensen die gerandomiseerd waren om manuele therapie plus oefeningen te krijgen, kregen drie stuwkrachtmanipulaties gericht op de cervicothoracale junctie, de bovenste thoracale wervelkolom en de middelste thoracale wervelkolom. Ze ondergingen ook cervicale mobilisaties aan het meest hypomobiele segment en de segmenten boven en onder dit hypomobiele cervicale wervelkolomsegment. Deze mobilisaties waren centrale posterieure-anterieure glijbewegingen en unilaterale posterieure-anterieure glijbewegingen.
In de groep die gerandomiseerd was om dry needling plus lichaamsbeweging te krijgen, lagen de deelnemers in buikligging terwijl de clinicus zich richtte op de posterieure musculatuur van de halswervelkolom. Ze palpeerden om triggerpoints te vinden in de volgende 5 spieren die vastzitten aan de hals- en borstwervelkolom:
- Rectus Capitis Posterior (groot en klein)
- Splenius Capitis en Cervicis
- Cervicale multifidus
- Bovenste trapezius
- Levator schouderbladen
Al deze spieren werden genaald, ongeacht of er symptomen waren bij palpatie of niet. Op deze manier hadden ze minstens 10 en maximaal 20 naalden.
De oefeningen die beide groepen uitvoerden waren:
- Supine diepe nekflexor hoofdlift
- Actief cervicaal bewegingsbereik
- Strekken van de bovenste trapezius in zit
- Midden trapezius in buikligging versterken
- Onderste trapezius in buikligging versterken
De primaire uitkomst was het verschil tussen de groepen op de Neck Disability Index. Hier wordt een maximumscore van 50 berekend als een percentage, waarbij hogere scores duiden op meer invaliditeit. Het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) voor aspecifieke nekpijn is 5,5 punten op 50 of 11%. De uitkomsten werden beoordeeld bij baseline, 2 weken, ontslag (na 7 behandelsessies) en 12 weken na ontslag.
Secundaire uitkomsten waren onder andere:
- De Numeric Pain Rating Scale (NPRS) om pijn te beoordelen,
- Patiënt-specifieke functionele schaal (PSFS) om een functie te meten die relevant was voor de patiënt,
- Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) om de angst voor pijn en het vermijden van bewegingen van de halswervelkolom tijdens fysieke activiteiten te beoordelen;
- Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET) om de kracht van de diepe buigspieren van de nek te beoordelen; en
- Globale beoordeling van verandering (GROC) om de zelf ervaren verbetering te beoordelen.
Resultaten
In totaal werden 78 deelnemers gerekruteerd en 40 werden willekeurig toegewezen aan manuele therapie plus lichaamsbeweging, terwijl 38 werden toegewezen aan dry needling plus lichaamsbeweging. De groepen waren vergelijkbaar aan het begin van het onderzoek.
Beide groepen hadden vergelijkbare scores op de Neck Disability Index van ongeveer 28 punten bij aanvang. De primaire uitkomstanalyse toonde aan dat beide groepen verbeterden. Toch verbeterde de groep met manuele therapie plus oefeningen meer, wat resulteerde in een significant verschil tussen de groepen in het voordeel van manuele therapie plus oefeningen na 2 weken, bij ontslag en na 3 maanden na ontslag. Dit verschil tussen de groepen overschreed het minimaal klinisch belangrijke verschil van 11 punten voor de Nek Disability Index na 3 maanden.
De verbeteringen binnen de groep voor de manuele therapie plus oefengroep overschreden ook het minimaal klinisch belangrijke verschil van 11 punten op alle tijdstippen (2 weken, ontslag en 3 maanden). In de dry needling plus oefengroep overschreden de verbeteringen binnen de groep alleen het minimaal klinisch belangrijke verschil van 11 punten bij ontslag, maar dit gold niet voor de 3-maands beoordeling, omdat de score bij ontslag lager was dan de 3-maands follow-up score.
Er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld. Er werden slechts enkele kleine bijwerkingen gemeld in beide groepen, zoals hier afgebeeld.
Alle secundaire uitkomstanalyses ondersteunden de bevindingen van superieure resultaten in de groep met manuele therapie plus oefeningen, behalve voor de Deep Neck Flexor Endurance Test waar beide groepen evenveel verbeterden. Dit is waarschijnlijk omdat beide groepen dezelfde oefeningen deden en ook specifiek de diepe nekflexor versterkende oefening uitvoerden.
Interessant is dat de deelnemers die manuele therapie hadden gekregen minder sessies bijwoonden, zelfs na ontslag, dan degenen in de dry needling plus oefengroep. Dit is belangrijk omdat manuele therapie vaak wordt bekritiseerd omdat het patiënten afhankelijk maakt van de behandeling. Dit is hier echter niet bestudeerd, maar het geeft een belangrijk inzicht om deze kritiek te weerleggen.
De GROC liet scores zien van +6 in de manuele therapie plus oefengroep en dit benaderde de maximale score van +7, wat betekent dat deze groep hun klachten een heel stuk beter beoordeelde dan op baseline.
Questions and thoughts
De manueeltherapeutische interventies waren deels prescriptief en deels pragmatisch. In een pragmatisch studieontwerp kan de behandelend clinicus kiezen hoe hij iemand behandelt op basis van de onderzoeksbevindingen voor die specifieke patiënt, terwijl in prescriptieve studies de clinicus alleen een vooraf bepaalde behandelingstechniek kan toepassen. De eerste lijkt meer op de klinische praktijk, omdat deze is gericht op specifieke beperkingen die zijn gevonden.
Er wordt aangenomen dat inconsistente en slechte resultaten van manuele therapie het gevolg zijn van de voorschrijvende methodologieën die in onderzoeken worden gebruikt. (Short, 2023) Dit kan nodig zijn om de interne validiteit te verbeteren en te voldoen aan het medische model van onderzoek, maar verwaarloost de klinische praktijk waar je niet kunt werken met een gestandaardiseerde one-treatment-fits-all benadering. Net als op school heb je waarschijnlijk geleerd om een onderzoek uit te voeren en de bevindingen te gebruiken om je behandeltraject te bepalen, dat je weer aanpast op basis van veranderingen in de klachten onderweg. Waarom zou je dan dezelfde techniek gebruiken bij elke aspecifieke nekpijnpatiënt in de kliniek? Daarom begrijp ik waarom het huidige onderzoek beide benaderingen combineerde, aan de ene kant om een RCT-opzet aan te passen, en aan de andere kant om echt te proberen de klinische praktijk zoveel mogelijk te benaderen in deze rigoureuze studieopzet.
Interessant aan dit onderzoek was het feit dat de interventie in tweeën werd gesplitst: 15 minuten manuele therapie of dry needling en 15 minuten oefeningen. In onderzoek zien we vaak dat wanneer een interventie wordt vergeleken met een andere, de interventies meestal een groot deel van de geplande tijd in beslag nemen. Hier duurden de interventies even lang als de oefeningen, en naar mijn mening kan dit waardevol zijn omdat veel kritiek op het gebruik van manuele therapie en dry needling voortkomt uit de passieve aard van de interventies. Hier wijzen de auteurs erop dat het doen van oefeningen net zo belangrijk is en dat dit op zijn beurt belangrijk kan zijn om deze boodschap naar de patiënt te vertalen.
Omdat ik zelf manueel therapeut ben, vond ik het interessant om meer te weten te komen over de procedures die in dit onderzoek werden gebruikt. Het enige wat ik me afvroeg is waarom er bij de dry needling-groep minstens 10 plaatsen in de 5 bovengenoemde spieren waren genaald, ongeacht de symptomen. Misschien hadden sommige deelnemers geen triggerpoints en hadden ze daarom geen dry needling nodig, wat kan verklaren waarom de dry needling groep slechtere resultaten had. Mogelijk hadden de deelnemers bepaalde mobiliteitsproblemen die goed reageerden op de passieve gewrichtsmobilisaties, maar dit is niet zeker omdat dit geen inclusiecriterium was. Aan de andere kant zorgde de randomisatie ervoor dat de groepen bij aanvang gelijk waren, maar er werd niet van tevoren beoordeeld wat de belangrijkste oorzaak van de nekpijn was, of het mobiliteits- of krachtdeficiënties waren, en dit kan een beperking zijn.
Talk nerdy to me
Het onderzoek werd geregistreerd en er traden geen protocolafwijkingen op. De studie werd gerapporteerd volgens de CONSORT-richtlijnen.
De behandelende artsen kregen drie uur training om ervoor te zorgen dat ze de deelnemers op een gestandaardiseerde manier behandelden. Ze waren gemiddeld 7,4 jaar praktiserend clinicus en hadden gemiddeld 5,6 jaar ervaring met dry needling. De uitkomstbeoordelaar was blind voor de groepstoewijzing van de deelnemers en kreeg een training van 3 uur over de gegevensverzameling. Ze hadden gemiddeld 11 jaar ervaring.
Er werd vooraf een steekproefgrootteberekening uitgevoerd en deze bepaalde dat er minstens 30 deelnemers per groep nodig waren om een minimale klinische verbetering van 11 procentpunten op de Nek Disability Index te vinden. De groep die manuele therapie plus oefeningen kreeg was na 3 maanden meer verbeterd op de Nek Disability Index in vergelijking met degenen die dry needling plus oefeningen kregen en was daarom superieur aan dry needling plus oefeningen. Dit verschil ten gunste van de manuele therapiegroep was hoger dan het klinisch minimaal belangrijke verschil op 3 maanden na ontslag.
Take home messages
Deze studie vergeleek manuele therapie in combinatie met oefeningen met dry needling in combinatie met oefeningen voor aspecifieke nekpijn. De resultaten concludeerden superieure effecten op zelfgerapporteerde nekpijngerelateerde invaliditeit na 2 weken, ontslag en 3 maanden. Deze effecten lagen op alle tijdstippen boven het minimaal belangrijke verschil. Manuele therapie in combinatie met lichaamsbeweging was dus effectiever op de korte en middellange termijn dan dry needling plus lichaamsbeweging.
Referentie
Aanvullende referentie
100% GRATIS HOOFDPIJN THUIS OEFENPROGRAMMA
Download dit GRATIS oefenprogramma voor thuis, voor je patiënten die lijden aan hoofdpijn. Just print het uit en geef het aan hen voor hen om deze oefeningen thuis uit te voeren
