Inleiding

Distale radiusfracturen zijn een veel voorkomende complicatie bij valpartijen bij ouderen. Voorspeld wordt dat de incidentie de komende jaren zal toenemen. Op dit moment zijn er nog geen op bewijs gebaseerde revalidatie-interventies vastgesteld, wat verbazingwekkend is omdat verwacht wordt dat de incidentie van distale radiusfracturen de komende jaren zal toenemen. Als er voor een gesloten reductie wordt gekozen, wordt dit meestal gevolgd door immobilisatie in het gips gevolgd door verwijzing naar fysiotherapie of zelfoefening. Eerder onderzoek naar revalidatie van distale radiusfracturen liet gemengde resultaten zien, waardoor er behoefte is aan vergelijkende onderzoeken op lange termijn. Reid et al. in 2020 ontdekten dat het toevoegen van mobilisatie-met-beweging aan oefening en advies het herstel van supinatiemobiliteit versnelde. Dit was in tegenspraak met de bevindingen van oudere onderzoeken door Wakefield en Watt, gepubliceerd in 2000, die de noodzaak van fysiotherapeutische behandeling in twijfel trokken. Daarom wilde de huidige RCT inzicht krijgen in de beste methode voor revalidatie van de distale radiusfractuur na gipsverband door te vergelijken of fysiotherapie onder toezicht bestaande uit oefeningen en mobilisatietechnieken superieur was aan een oefenprogramma thuis bestaande uit zelfoefeningen.

Methoden

Het doel van dit onderzoek was om vast te stellen of fysiotherapie onder toezicht een effectievere optie is voor revalidatie van distale radiusfracturen dan een oefenprogramma voor thuisgebruik voor functionele verbetering en pijnverlichting bij patiënten ouder dan 60 jaar.

Ontwerp en setting: Het onderzoek was een enkelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek dat werd uitgevoerd in het klinisch ziekenhuis San Borja Arriaran in Santiago, Chili. Er werd ethische goedkeuring verleend en het onderzoek werd prospectief geregistreerd.

Deelnemers: Het onderzoek omvatte 74 patiënten ouder dan 60 jaar met A3 extra-articulaire multifragmentaire distale radiusfractuur. Exclusiecriteria waren een chirurgische ingreep voor distale radiusfractuurreductie/fixatie, complicaties na het verwijderen van de gips (zoals CRPS) of cognitieve stoornissen.

Interventies: De deelnemers werden willekeurig verdeeld over twee groepen:

• Begeleide fysiotherapiegroep: Deze deelnemers kregen 6 weken lang sessies onder begeleiding met actieve pols- en handoefeningen, gewrichtsmobilisatie en twee keer per week motorische vaardigheidstraining.
• Thuisoefenprogramma Groep: Deze mensen kregen instructies voor een oefenschema voor thuis waarbij de nadruk lag op pijnvermindering, passieve oefeningen en dynamische spieroefeningen gedurende 6 weken.

De gesuperviseerde fysiotherapiegroep nam gedurende 6 weken deel aan een gestructureerd programma met twaalf sessies die twee keer per week werden gepland. Elke sessie bestond uit verschillende onderdelen gericht op het verbeteren van de pols- en handfunctie, het verminderen van pijn en het verbeteren van de algehele mobiliteit.

1. Het eerste deel van elke sessie bestond uit actieve pols- en handoefeningen in een bubbelbad van 34°C gedurende 15 minuten. Het warme water hielp de beweeglijkheid van de gewrichten te vergroten en stijfheid te verminderen, waardoor de gewrichten en spieren werden voorbereid op de volgende ingrepen.
2. Na de whirlpooloefeningen ondergingen de patiënten gewrichtsmobilisatietechnieken. Gedurende de eerste twee weken werd de Maitland techniek (graad II of III) toegepast. Deze techniek bestond uit één cyclus per seconde gedurende één minuut en was bedoeld om de beweeglijkheid van de gewrichten te verbeteren en pijn te verlichten. Voor de resterende vier weken werd de Kaltenborn methode gebruikt, met aanhoudende graad I glijmobilisaties. Deze mobilisaties werden uitgevoerd in anteroposterior en posteroanterior richtingen met de distale radius gestabiliseerd in een neutrale positie, waardoor de gewrichtsintegriteit behouden bleef en de mobiliteit verbeterd werd.
3. Daarnaast bevatte elke sessie motorische vaardigheidstrainingen om de handfunctie en coördinatie te verbeteren. Deze oefeningen bestonden uit gecontroleerde grijpkrachtoefeningen met visuele druk biofeedback, omgekeerde dart-gooi-oefeningen gericht op de precisie van de eerste interossale ruimte en scapulaire retractie-oefeningen. Om pijn en spiervermoeidheid te voorkomen, voerden de patiënten deze oefeningen uit met herhalingen van korte duur en lage intensiteit. Ze deden elke oefening 8-10 keer, hielden elke taak vijf seconden vol en rustten 10-30 seconden tussen de taken.

De groep met het thuisoefenprogramma volgde een 6 weken durend programma, waarbij dagelijks thuis oefeningen werden gedaan. In eerste instantie had elke patiënt een afspraak met een fysiotherapeut die gedetailleerde instructies gaf voor de oefeningen. Het programma was verdeeld in drie fasen, die elk ongeveer twee weken duurden.

1. Tijdens de eerste twee weken waren de oefeningen vooral gericht op pijnvermindering en oedeemcontrole. Patiënten deden rustige activiteiten zoals strek- en spreidoefeningen voor de vingers, grijpkrachtoefeningen, strekken van de onderarm en buigen en strekken van de elleboog. Ze voerden ook abductie/adductie en externe/interne rotatie van de arm uit om de schoudermobiliteit te behouden.
2. In de derde en vierde week verschoof de focus naar vroege actieve bewegingen zonder weerstand, waarbij de eerder geïntroduceerde oefeningen voor vinger- en grijpkracht werden voortgezet en onderarm-, elleboog- en armbewegingen werden geïntegreerd om de mobiliteit en kracht van de gewrichten verder te verbeteren.
3. In de laatste twee weken werden dynamische spieroefeningen met lichte weerstand gedaan om kracht op te bouwen en het functionele gebruik van de pols en hand te verbeteren. De patiënten bleven de eerdere oefeningen uitvoeren terwijl ze de intensiteit geleidelijk verhoogden.

Elke oefensessie thuis duurde een uur en van de patiënten werd verwacht dat ze de oefeningen dagelijks uitvoerden. De fysiotherapeuten controleerden de therapietrouw door wekelijkse telefoongesprekken, waarbij ze de frequentie en de dosering van de oefeningen controleerden.

Uitkomstmaten: Het primaire resultaat was pols en handfunctie beoordeeld met de Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Een score van 100 staat voor de slechtste functionele score, terwijl 0 staat voor geen handicap. Het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) is 15 punten. Secundaire resultaten waren onder andere pijnintensiteit (VAS), grijpkracht en actief bewegingsbereik pols flexie-extensie.

Resultaten

De gesuperviseerde fysiotherapiegroep liet significant grotere verbeteringen zien in de polsfunctie na 6 weken en 1 jaar in vergelijking met de thuisoefengroep. Na 2 jaar was het verschil kleiner, met slechts een kleine verbetering in het voordeel van fysiotherapie onder toezicht.

Secundaire uitkomsten:

• Pijnintensiteit: Beide groepen rapporteerden een afname van de pijn, maar de gesuperviseerde fysiotherapiegroep had een substantiëlere afname na 6 weken en na 1 jaar. Na 2 jaar was het verschil minimaal.
• ROM: De gesuperviseerde fysiotherapiegroep had grotere verbeteringen in flexie en extensie van de pols na 6 weken en 1 jaar. Dit effect verminderde na 2 jaar.
• Gripsterkte: De gesuperviseerde fysiotherapiegroep behield een significante toename in grijpkracht gedurende de follow-up van 2 jaar.

Questions and thoughts

Deze trial geeft het belang aan van gesuperviseerde revalidatie van distale radiusfracturen voor het verbeteren van de polsfunctie op de korte (6 weken) en middellange termijn (1 jaar). Als we kijken naar het natuurlijke beloop van distale radiusfracturen, tonen studies een verminderd bewegingsbereik en verminderde grijpkracht één jaar na de fractuur. Zestien procent van de mensen rapporteert na 1 jaar nog steeds pijn. Met dit in gedachten kunt u het belang begrijpen van het verbeteren van functionele resultaten en het verminderen van pijn in het eerste jaar, zoals werd aangetoond in de interventiegroep die fysiotherapie onder begeleiding volgde.

Waarom werden de verschillen tussen de groepen in het voordeel van de interventiegroep kleiner bij de langetermijnfollow-up van 2 jaar? Wat betreft het primaire resultaat, rapporteerden mensen in de thuisoefenprogrammagroep een score van 45,9 punten na 6 weken, terwijl de interventiegroep een score van 27,3 tegelijkertijd rapporteerde. Dit leidde tot een groot verschil tussen de groepen dat de MCID van 15 punten overschreed. De baseline scores van beide groepen werden echter niet vermeld. We kunnen daarom niet zeggen of er een groot verschil was tussen de groepen op de basislijn en dat dit leidde tot zo'n verschil tussen de groepen. Het zou ook mogelijk kunnen zijn dat de thuisoefengroep helemaal niet vooruitging van baseline tot 6 weken, wat leidde tot het verschil tussen de groepen. Daarom blijven er twijfels bestaan. Aangezien de basisscores niet werden weergegeven in het artikel, moet worden verduidelijkt met welke scores de groepen begonnen. Het is mogelijk dat de controlegroep met veel slechtere scores aan het onderzoek begon dan de interventiegroep en met deze onzekerheid moet rekening worden gehouden.

Talk nerdy to me

Het onderzoek werd prospectief geregistreerd en de interventies werden beschreven volgens de CONSORT-statement. Twee externe beoordelaars en de statisticus waren geblindeerd voor de groepstoewijzing, de fysiotherapeut die de interventies uitvoerde en de deelnemers niet. De interventies waren gestandaardiseerd om ervoor te zorgen dat alle patiënten in dezelfde groep dezelfde behandeling kregen.

Dit onderzoek onderstreept de noodzaak van gesuperviseerde fysiotherapeutische protocollen in vroege revalidatiefasen voor oudere volwassenen met distale radiusfracturen. Belangrijk is dat de bevindingen van het onderzoek van toepassing zijn op oudere volwassenen die een niet-chirurgische behandeling ondergaan met een extra-articulaire distale radiusfractuur. De homogeniteit van de steekproef, met name de uitsluiting van chirurgisch behandelde fracturen, beperkt de generaliseerbaarheid naar alle patiënten met een distale radiusfractuur.

De follow-up op lange termijn toonde aan dat fysiotherapie onder toezicht weliswaar al vroeg aanzienlijke voordelen biedt, maar dat deze voordelen na verloop van tijd afnemen. De aanhoudende verbetering in grijpkracht suggereert dat specifieke functionele verbeteringen langer aanhouden bij interventie onder toezicht.

Dit onderzoek levert waardevol bewijs voor klinische besluitvorming en pleit voor vroegtijdige fysiotherapie onder toezicht bij de revalidatie van distale radiusfracturen bij oudere volwassenen.

Er vielen geen patiënten uit het onderzoek, wat erop kan wijzen dat de interventies haalbaar waren voor de ingeschreven patiënten.

Take home messages

Conservatieve distale radiusfractuurrevalidatie na gipsimmobilisatie is gunstig voor fysiotherapie onder toezicht op de korte en lange termijn. Na 2 jaar was het verschil tussen de interventies verdwenen en was alleen de grijpkracht nog significant beter in de interventiegroep. Dit onderzoek benadrukt het belang van gesuperviseerde revalidatie om optimale functionele resultaten op korte en middellange termijn en pijnverlichting te bereiken bij oudere patiënten met distale radiusfracturen. Hoewel oefenprogramma's voor thuis nuttig kunnen zijn, zorgen sessies onder begeleiding voor superieure verbeteringen in de beginfase. Het was echter onduidelijk wat de baseline scores op de primaire uitkomst waren en deze beperking moet in overweging worden genomen.

Referentie

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Effectiviteit van gesuperviseerde fysiotherapie versus een oefenprogramma thuis bij patiënten met een distale radiusfractuur: een gerandomiseerde gecontroleerde trial met een follow-up van 2 jaar. Fysiotherapie. 2024