Inleiding

Ondanks de vooruitgang in onderzoek en klinische richtlijnen blijft lage rugpijn (LBP) wereldwijd de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. De hardnekkigheid ervan weerspiegelt de beperkingen van de huidige diagnostische en therapeutische modellen, aangezien er bij LBP sprake is van complexe interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren.

Traditionele patho-anatomische diagnose is vaak niet effectief omdat MRI-afwijkingen vaak voorkomen bij asymptomatische personen, waardoor het moeilijk is om structurele bevindingen te koppelen aan pijn. Oudere diagnostische onderzoeken op basis van injecties suggereren echter dat het identificeren van specifieke pijnbronnen, zoals de tussenwervelschijf, mogelijk is.

Discogene pijn, veroorzaakt door een beschadigde of disfunctionele tussenwervelschijf, is nu een goed onderbouwd concept, met mechanismen als interne discusbreuk en zenuwingroei. Het presenteert zich meestal als niet-radiculaire, lastgevoelige pijn. Hoewel provocatieve discografie de diagnostische gouden standaard is, wordt het gebruik ervan beperkt door de invasiviteit, waardoor er behoefte is aan betrouwbare niet-invasieve klinische indicatoren.

Eén zo'n indicator is het Centralization Phenomenon (CP)-pijn die proximaal beweegt of verdwijnt tijdens herhaalde bewegingen, zoals beschreven in dit Physiotutors artikel . CP heeft een goede diagnostische waarde voor discogene pijn, maar omvat slechts een deel van het spectrum, aangezien niet elke patiënt CP vertoont, maar toch sterk kan verbeteren bij herhaalde beweging. Een verwant concept, Directional Preference (DP), verwijst naar specifieke bewegingen die een consistente verbetering van de symptomen geven, zelfs zonder centralisatie. Richtingvoorkeur testen is klinisch belangrijk, maar er zijn geen onderzoeken die de diagnostische nauwkeurigheid valideren.

Deze studie heeft daarom tot doel om:

1. De validiteit van richtingspreferentietesten met discografie als referentiestandaard en vergelijken met CP.
2. Ontwikkel een klinisch diagnostische regel (CDR) voor patiënten zonder richtingsvoorkeur.
3. Ontwikkel een CDR voor gevallen waarin herhaald testen van bewegingen niet mogelijk is.

Methoden 

Dit onderzoek is een secundaire analyse van een prospectief, dubbelblind onderzoek naar diagnostische accuratesse ( Laslett et al., 2005b) die de rapportagerichtlijnen van STARD volgde.

Deelnemers:

Patiënten met chronische lage rugpijn die zowel een provocatieve discografie (de gouden diagnostische standaard voor discogene pijndiagnose) als een McKenzie Mechanische Diagnose en Behandeling (MDT) fysiotherapeutische beoordeling ondergingen in een centrum voor wervelkolomzorg in New Orleans (2001-2002) werden geïncludeerd. Beide evaluaties moesten binnen drie maanden na elkaar plaatsvinden om klinische veranderingen tussen de evaluaties tot een minimum te beperken. Deelnemers moesten Engels spreken, toestemming geven en de onderzoeker blinderen. Twee fysiotherapeuten - een senior McKenzie faculteit en een gecertificeerde clinicus - voerden respectievelijk 93% en 7% van alle evaluaties uit. Voor deze heranalyse werden originele patiëntendossiers overgebracht naar Frankrijk, dubbel ingevoerd in een nieuwe database en gevalideerd door een derde onderzoeker.

Index Test (Richtingvoorkeur - DP):

Richtingvoorkeur was de indextest, gedefinieerd als een snelle, blijvende, omkeerbare, reproduceerbare en waarneembare verbetering van pijn tijdens herhaalde bewegingstests in één richting. Verbetering werd geregistreerd met behulp van pijntekeningen en 0-100 analoge schalen.

• Snel: veranderingen waargenomen binnen één sessie.
• Blijvend: onderhouden tot het einde van de sessie.
• Omkeerbaar: Tegengestelde bewegingsrichting verergert symptomen.
• Reproduceerbaar: het patroon wordt minstens twee keer waargenomen.

Deelnemers werden geclassificeerd als DP+ als ze voldeden aan de kerncriteria (snelle, langdurige en verbeterde pijn). Een secundaire, striktere analyse omvatte alleen degenen die voldeden aan alle vijf criteria. Deelnemers die niet in staat waren om de test te voltooien, werden uitgesloten.

Criterium Standaard (Discografie):

Discografie werd als positief beschouwd (Disco+) als:

1. Injectie in een verdachte discus geeft concordante pijn, en
2. Een aangrenzende controle disc gaf geen pijn. Dit zorgde voor specificiteit en minimaliseerde fout-positieven (<6%).

Blindering en gegevensverwerking:

Fysiotherapeuten waren geblindeerd voor alle beeldvorming, eerdere injecties en vragenlijstgegevens (RMDQ, MZDI, MSPQ). Discografie en klinische beoordelingen werden onafhankelijk uitgevoerd. Alle patiëntgegevens werden veilig opgeslagen en later opnieuw ingevoerd voor de secundaire analyse.

Analyse

De onderzoekers beschreven de onderzoekspopulatie (DP+/DP-, disco+/disco-, complete/incomplete examens) eerst aan de hand van gemiddelden en standaarddeviaties voor kwantitatieve gegevens en percentages voor categorische gegevens.

Voor het primaire doel berekenden ze de sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratio's (LR+ en LR-) van Richtinggevoeligheidstest voor het detecteren van discogene pijn bevestigd door discografie.

Voor de secundaire doelstellingen ontwikkelden ze Clinical Diagnostic Rules (CDR's) volgens vastgestelde richtlijnen. De Best Subset Selection (BeSS) methode identificeerde het beste voorspellende model op basis van de laagste Bayesiaanse Informatie Criterium (BIC). De modelprestaties en optimale diagnostische drempels werden beoordeeld met ROC-curves, Area Under the Curve (AUC) en Youden's index.

Ontbrekende gegevens in vragenlijsten voorafgaand aan het bezoek werden vervangen door middel van gemiddelde imputatie, terwijl gevallen met ontbrekende klinische onderzoeksresultaten werden uitgesloten. Statistische significantie werd vastgesteld op p < 0,05.

Resultaten 

Deelnemers

Van de 294 bezoekers aan de kliniek stemden 216 in met deelname. Na uitsluitingen (ontbrekende gegevens, buitensporige vertraging tussen tests en onvermogen om bewegingstests uit te voeren), voltooiden 81 deelnemers ten minste een deel van het klinische onderzoek en 64 voltooiden het volledig.

De steekproef weerspiegelde een typische populatie in de tertiaire gezondheidszorg met chronische, ernstige lage rugpijn die gemiddeld meer dan 45 maanden duurde. De gemiddelde pijnscores varieerden van 33,8/100 (beste) tot 87,9/100 (slechtste). De deelnemers vertoonden een hoge invaliditeit (RMDQ = 19,1), matige depressie (MZDI = 32,4; 48% depressief) en opvallende somatisatie (MSPQ = 15,9; 57%). Meer dan de helft (53%) gebruikte opioïden en 32% had eerder een rugoperatie ondergaan (12,6% meerdere). De meesten behoorden tot lagere sociaaleconomische groepen (meer dan 70% arbeiders of lagere klasse witteboorden).

Er waren geen demografische verschillen tussen de diagnostische subgroepen (DP+/DP-, disco+/disco-). Deelnemers die het volledige klinische onderzoek hadden voltooid, rapporteerden echter significant minder pijn, invaliditeit en depressie dan deelnemers die het onderzoek slechts gedeeltelijk hadden voltooid, hoewel somatisatie, opioïdengebruik en voorgeschiedenis van operaties niet verschilden.

Primaire doelstelling:Richtingpreferentietesten toonde matige gevoeligheid en hoge specificiteit voor het identificeren van discogene pijn bevestigd door discografie.

• Voor deelnemers die voldoen aan ≥3 van 5 DP-criteria:
  • Gevoeligheid: 0.45
  • Specificiteit: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR-: 0.60
• Voor deelnemers die het volledige 5-criterium examen:
  • Gevoeligheid: 0.48
  • Specificiteit: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR-: 0.56

Ter vergelijking: het fenomeen centralisatie vertoonde een iets lagere gevoeligheid (0,33-0,35) maar een vergelijkbare specificiteit (0,91-0,94).

Secundaire doelstellingen: 

De eerste secundaire doelstelling - het ontwikkelen van een klinische diagnostische regel (CDR) voor patiënten die geen richtingsvoorkeur vertoonden - kon niet worden behaald omdat de dataset te weinig DP-deelnemers bevatte met volledige gegevens over de vereiste verklarende variabelen. Bovendien waren er voor verschillende variabelen niet voldoende waarnemingen per categorie, waardoor statistische modellering niet mogelijk was.

Het tweede secundaire doel was het vaststellen van een CDR voor situaties waarin herhaalde bewegingstests niet konden worden uitgevoerd. Deze analyse omvatte 55 volledige gevallen (53,4% van de steekproef). Het resulterende model integreerde verschillende klinische kenmerken, waaronder een beperkt extensiebereik van de beweging, aanwezigheid van een laterale verschuiving, terugkerende pijnpatronen met aanhoudende pijn tussen episodes, een positieve distractietest, negatieve Gaenslen's test, positieve veertest, verbetering van de symptomen bij buigen, staan of lopen, verergering van de symptomen naarmate de dag vorderde en pijn uitgelokt door hoesten. Elke variabele droeg bij aan de totale score, waarbij een cutoff van 0,70 werd gekozen om de gevoeligheid en specificiteit te optimaliseren. De diagnostische prestaties van het model waren echter zwak, met een gebied onder de ROC-curve van 0,57, gevoeligheid van 0,66, specificiteit van 0,52, LR+ van 1,38 en LR- van 0,66. Geen enkele individuele parameter bereikte statistische significantie. 

Vragen en gedachten 

De fysiotherapeutische behandeling van lage rugpijn is de afgelopen twintig jaar sterk geëvolueerd. Het gebruik van gegevens uit 2001-2002 kan daarom de relevantie van het onderzoek beperken. De methodologie van het onderzoek wordt verder beperkt door een vertraging van drie maanden tussen de richtingspreferentietests en de discografie, zonder informatie over de specifieke timing van de beoordelingen. Een systematisch overzicht suggereert dat spontane regressie van lumbale discushernia binnen twee tot drie maanden kan worden waargenomen, wat vragen oproept over de tijdelijke stabiliteit van de discogene pijnbron. Als de discografie drie maanden na de eerste klinische beoordeling werd uitgevoerd, wordt het moeilijk om er zeker van te zijn dat de pijn die op beide tijdstippen werd geregistreerd, afkomstig was van dezelfde structurele laesie. Tijdens dit interval kunnen veranderingen zoals gedeeltelijke resorptie van de herniatie, veranderde spiertonus, onaangepast motorisch gedrag of cognitief-affectieve drijfveren van pijn van invloed zijn geweest op het symptoomprofiel en de pijnperceptie van de patiënt.

Bovendien is de gemiddelde pijnduur van 43,5 maanden die in dit onderzoek werd waargenomen, een uitdaging voor het idee dat aanhoudende pijn noodzakelijkerwijs voortdurende structurele pathologie weerspiegelt. Chronische pijn - meestal gedefinieerd als pijn die langer dan drie maanden aanhoudt - kan in plaats daarvan deels worden veroorzaakt door centrale sensitisatie en neuroplastische veranderingen. Dit roept twijfels op over het vermogen van discografie, dat zich richt op structurele nociceptie, om betrouwbaar de primaire pijngenerator te identificeren in een populatie met langdurige klachten. De langere duur van de pijn kan ook helpen verklaren waarom er relatief weinig richtingsgevoelige patiënten werden geïdentificeerd in dit onderzoek. Het onderzoeken van lage rugpijn bij een meer acute patiënt, waarbij nociceptieve factoren de pijn van de patiënt waarschijnlijker verklaren, zou daarom waardevolle aanvullende inzichten kunnen opleveren.

Op structureel niveau kan MRI helpen bij het identificeren van discogene pijn met Modic Type 1 veranderingen geassocieerd met discogene pijn, waarbij een hoge positieve likelihood ratio wordt gevonden ondanks een matige negatieve likelihood ratio. Interessant is dat, zoals de auteurs in de discussie vermelden, individuen met Modic Type 1 veranderingen meestal niet reageren op herhaalde bewegingstesten en daarom zelden geclassificeerd worden als patiënten met een richtingsvoorkeur. Dit suggereert dat discogene pijn geassocieerd met Modic Type 1 veranderingen en discogene pijn bij directionele voorkeur patiënten twee verschillende klinische fenotypes kunnen vertegenwoordigen.

Praat nerdy tegen me 

Om deze onderzoeksresultaten te kunnen beoordelen, moeten we eerst bespreken wat gevoeligheid en specificiteit zijn. Beide worden uitgedrukt als percentage en hoe dichter ze bij 100% liggen, hoe beter de test presteert. Gevoeligheid verwijst naar het vermogen van een test om patiënten die de aandoening echt hebben correct te identificeren. Een zeer gevoelige test mist zelden getroffen personen, wat betekent dat hij zeer weinig fout-negatieven produceert. 

Aan de andere kant, specificiteit het vermogen van een test om mensen die de aandoening niet hebben correct te identificeren. Een test met een hoge specificiteit produceert zeer weinig fout-positieven, wat betekent dat hij zelden een gezonde persoon als besmet bestempelt. 

Waarschijnlijkheidsratio's (LR's) gaan nog een stap verder met gevoeligheid en specificiteit en helpen ons te begrijpen wat een testresultaat eigenlijk betekent voor een individuele patiënt. Een positieve waarschijnlijkheidsratio (LR+) vertelt ons hoeveel meer kans een persoon met de aandoening heeft op een positieve test in vergelijking met iemand zonder de aandoening, terwijl een negatieve waarschijnlijkheidsratio (LR-) ons vertelt hoeveel minder waarschijnlijk het is dat een persoon met een negatief testresultaat de aandoening heeft. Eenvoudig gezegd helpt LR+ bij het uitsluiten van een diagnose (een goede LR+ is over het algemeen hoger dan 5, idealiter hoger dan 10) en helpt LR- bij het uitsluiten van een diagnose (een goede LR- is over het algemeen lager dan 0,3, idealiter lager dan 0,1). In tegenstelling tot gevoeligheid en specificiteit, die de testprestaties in het algemeen beschrijven, kunnen clinici met likelihood ratio's de waarschijnlijkheid vóór de test (hoe waarschijnlijk de aandoening is vóór de test) van een patiënt combineren met het testresultaat om een waarschijnlijkheid na de test te schatten, waardoor een duidelijker beeld ontstaat van het werkelijke risico van de patiënt.

Voor deze studie is het waarschijnlijk dat patiënten met drie of meer tekenen van directionele voorkeur discogene pijn hebben, omdat de test een hoge specificiteit heeft (0,91). De sensitiviteit is echter laag (0,45), wat betekent dat veel patiënten die daadwerkelijk discogene pijn hebben mogelijk niet door de test worden geïdentificeerd. De LR+ van 5,16 geeft aan dat een positief testresultaat de kans aanzienlijk verhoogt dat een patiënt werkelijk discogene pijn heeft, waardoor de test nuttig is om de diagnose uit te sluiten. Omgekeerd is de test niet erg effectief in het uitsluiten van discogene pijn als het resultaat negatief is (LR- = 0,60). Voor patiënten die alle vijf tekenen van directionele voorkeur vertonen, blijft de sensitiviteit relatief laag (0,48), wat betekent dat veel patiënten die daadwerkelijk discogene pijn hebben, mogelijk niet door de test worden gedetecteerd. De specificiteit is echter zeer hoog (0,94), wat aangeeft dat patiënten die positief testen zeer waarschijnlijk echt discogene pijn hebben, met zeer weinig fout-positieven. De LR+ van 7,65 geeft aan dat een positieve test nuttig is om de diagnose uit te sluiten, terwijl de LR- van 0,56 aangeeft dat een negatief testresultaat niet erg effectief is om discogene pijn uit te sluiten.  Bijgevolg, lijkt het testen van de richtingvoorkeur beperkt bruikbaar als screeningsinstrument in deze patiëntenpopulatie.

Om hun secundaire doelstellingen te bereiken, wilden de onderzoekers de beste combinatie van klinische tekenen en symptomen identificeren die nauwkeurig discogene pijn kon voorspellen, om zo een klinische beslisregel (CDR) te ontwikkelen. Met behulp van de Best Subset Selection (BeSS) methode testten ze systematisch verschillende combinaties van klinische bevindingen - zoals beperking van lumbale extensie, aanwezigheid van een laterale verschuiving, aanhoudende of terugkerende pijn en verschillende provocatietests - om te bepalen welke combinatie de beste voorspellende nauwkeurigheid bood. Het Bayesiaanse Informatie Criterium (BIC) werd vervolgens toegepast om het meest efficiënte model te selecteren.

Na het selecteren van de optimale subset van voorspellers, evalueerden de onderzoekers de diagnostische prestaties van het model. Ze gebruikten een Receiver Operating Characteristic (ROC) curve om de afweging tussen gevoeligheid en specificiteit te onderzoeken en berekenden een Area Under the Curve (AUC) van 0,57, wat duidt op een slecht discriminerend vermogen. De optimale diagnostische drempel, vastgesteld met behulp van de index van Youden, leverde een sensitiviteit van 0,66 en een specificiteit van 0,52 op, met bijbehorende positieve en negatieve likelihood ratio's (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Samen tonen deze resultaten aan dat de voorgestelde CDR een beperkte diagnostische waarde had en geen betrouwbaar onderscheid kon maken tussen discogene en niet-discogene pijn bij patiënten die niet in staat zijn om de richtingpreferentietest te ondergaan. directionele voorkeurstests. Er moeten meer RCT's worden uitgevoerd voordat de test in de klinische praktijk wordt toegepast. 

Meegebrachte berichten 

• Hoge specificiteit, lage sensitiviteit: Richtingpreferentietesten heeft een hoge specificiteit (0,91-0,94) maar een lage sensitiviteit (0,45-0,48) voor het opsporen van discogene lage rugpijn. Dit betekent dat een positieve DP-test sterk wijst op echte discogene pijn, maar dat een negatieve test dit niet uitsluit.
• Nuttig om in te schatten, niet voor screening: De positieve likelihood ratio (LR+ 5,16-7,65) geeft aan dat directionele voorkeurstests waardevol is om discogene pijn bij patiënten te bevestigen, maar het beperkte vermogen om alle gevallen te detecteren maakt het ongeschikt als algemeen screeningsinstrument.
• Chroniciteit is belangrijk: In populaties met langdurige lage rugpijn (gemiddelde duur >3,5 jaar) is het waarschijnlijk dat gerichte voorkeurstests minder positieve gevallen identificeren vanwege de bredere implicaties van verschillende pijnfactoren.
• Acute vs. chronische patiënten: directionele voorkeur testen kan informatiever zijn bij patiënten met acutere lage rugpijn, waarbij nociceptieve factoren waarschijnlijk de symptomen bepalen.
• Verschillende fenotypen: Discogene pijn geassocieerd met Modic Type 1 veranderingen reageert mogelijk niet op herhaalde bewegingstests en vertoont zelden een directionele voorkeurDit suggereert verschillende klinische fenotypen waarmee fysiotherapeuten rekening moeten houden.
• Aanvullende beoordeling: Richtinggevoeligheidstests moeten worden gebruikt naast andere klinische bevindingen, de voorgeschiedenis van de patiënt en, indien van toepassing, beeldvorming om een geïndividualiseerde behandeling te begeleiden in plaats van als een op zichzelf staand diagnostisch hulpmiddel.

Hier is een handige Physiotutors gids ter ondersteuning van uw LBP beoordelingen.

Referentie 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Concurrent validity of the directional preference phenomenon compared to controlled lumbar discography: Een aanvullende analyse van een onderzoek naar diagnostische accuratesse. Musculoskelet Sci Pract. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.