Inleiding

Cervicale radiculopathie (CR) is een veelvoorkomende aandoening die het gevolg is van mechanische zenuwcompressie. Dit kan leiden tot neuropraxie (zenuwfunctiestoornis zonder axonale schade) en tot chemische irritatie van de zenuwwortel. Het klinische beeld verschilt sterk tussen patiënten, waardoor anamnese alleen beperkt diagnostische waarde heeft. Hoewel er meerdere klinische tests zijn voorgesteld om de diagnose te ondersteunen, heeft geen van deze tests voldoende validiteit wanneer deze afzonderlijk wordt gebruikt.

In 2023 stelden Wainner et al. een klinische cluster met vier tests voor (ULNT1, Spurling-test, cervicale distractietest en cervicale range of motion < 60° aan de symptomatische zijde). Deze cluster is echter nog niet extern gevalideerd, wat betekent dat de diagnostische prestatie niet is getest in bredere en meer heterogene populaties met uiteenlopende ziekteseveriteit en demografische kenmerken.

Het huidige onderzoek was gericht op de externe validatie van de Wainner-cluster voor de diagnose van cervicale radiculopathie en om te onderzoeken of een alternatieve cluster van tests een hogere diagnostische nauwkeurigheid kan bereiken.

Methoden

In deze prospectieve studie naar diagnostische nauwkeurigheid werd een opeenvolgende groep patiënten met nekpijn en/of klachten passend bij cervicale radiculopathie geïncludeerd, in de setting van routinematige diagnostische onzekerheid. De studie volgde de STARD-richtlijnen (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Studies) uit 2015. 

Deelnemers

Patiënten die opeenvolgend zijn verwezen naar een neurochirurgische afdeling met chronische (≥3 maanden) nekpijn en/of cervicaal radiculaire klachten. In aanmerking komende deelnemers waren 18–65 jaar, hadden matige pijn (VAS 30–79/100) en nekdisabiliteit (NDI ≥20%), en ondergingen een gestandaardiseerd diagnostisch traject, inclusief MRI. Patiënten met eerdere nekoperaties, ernstig trauma, cervicaal myelumletsel, ernstige comorbiditeiten, zwangerschap of onvermogen om in het Frans te communiceren, werden uitgesloten.

Index test 

Twaalf klinische tests en anamnese- bevindingen werden op dezelfde dag getoetst aan de referentiestandaard. Deze omvatten de aangepaste Bakody’s sign, Spurling’s test (reproductie van nek- en armsymptomen), cervicale distractietest, vier neurodynamische testen van de bovenste extremiteit (ULNT1, ULNT2a, ULNT2b, ULNT3), cervicale rotatie <60°, asymmetrische cervicale ROM, leeftijd >48 jaar, en ziekteduur <62 weken. De klinische tests werden uitgevoerd door een geblindeerde, ervaren fysiotherapeut met behulp van vooraf vastgestelde criteria voor positieve, negatieve of niet-conclusieve uitkomsten.

Omdat leeftijd en duur van de symptomen continue variabelen zijn, werd ROC-curveanalyse gebruikt om de drempelwaarden te bepalen die het best onderscheidden tussen patiënten met en zonder cervicale radiculopathie. De resulterende cut-offwaarden (leeftijd >48 jaar en duur van de symptomen <62 weken) maakten het mogelijk om deze variabelen om te zetten in binaire diagnostische voorspellers voor vervolganalyses. 

Alle index tests werden volgens vooraf gedefinieerde criteria ingedeeld als positief of negatief, terwijl tests die niet konden worden uitgevoerd vanwege intolerantie van de patiënt als niet-bepalend werden beschouwd.

Referentiestandaarden 

De referentiestandaarddiagnose werd vastgesteld door een neurochirurg met 15 jaar ervaring, die blind was voor de resultaten van de indextests. Cervicale radiculopathie werd vastgesteld op basis van de combinatie van passende klinische bevindingen (dermatomale radiculaire pijn en/of neurologische afwijkingen) en MRI-bewijs van compressie of irritatie van de zenuwwortel op het betreffende cervicale niveau.

Analyse 

Eerst vergeleken de auteurs de groepen met cervicale radiculopathie (CR) en zonder CR op basis van demografische uitgangskenmerken. Continue variabelen (bijv. leeftijd) werden beschreven met gemiddelden en standaarddeviaties, terwijl categorale variabelen (bijv. geslacht) werden weergegeven als aantallen en percentages. Tussengroepsvergelijkingen werden uitgevoerd met de Wilcoxon rank-sum test voor continue variabelen en met de chi-kwadraat test of Fisher’s exact test voor categorale variabelen, afhankelijk van de steekproefgrootte. Deze stap was bedoeld om de verschillen tussen groepen bij aanvang in kaart te brengen.

De diagnostische nauwkeurigheid van elke klinische test werd vervolgens beoordeeld met behulp van 2 × 2-contingentietabellen, opgesteld tegen de referentiestandaard, zoals hieronder geïllustreerd:

Op basis van deze tabellen zijn de sensitiviteit en specificiteit berekend. De sensitiviteit gaf het aandeel weer van patiënten met CR dat positief testte, terwijl de specificiteit het aandeel weer gaf van patiënten zonder CR dat negatief testte.

Vervolgens werden likelihood ratios afgeleid met behulp van standaardformules. De positieve likelihood ratio (LR+) werd berekend als sensitiviteit / (1 − specificiteit) en geeft aan in welke mate een positieve test de kans op CR verhoogt. De negatieve likelihood ratio (LR−), berekend als (1 − sensitiviteit) / specificiteit, geeft aan in welke mate een negatieve test de kans op CR verlaagt.

Vervolgens werden de post-testkansen geschat met behulp van Bayes’ theorema, waarbij de pre-testkans werd meegenomen (d.w.z. de prevalentie van CR in de steekproef) en de likelihood ratio’s. Voor positieve en negatieve testuitslagen werden de post-testkansen berekend met behulp van de volgende vergelijkingen:

Naprdit-toetskans (positieve test) = (pre-testkans × LR+) / [(pre-testkans × LR+) + (1 − pre-testkans)]

Nabekans (negatieve test) = (pretestkans × LR−) / [(pretestkans × LR−) + (1 − pretestkans)]

Daarnaast werden receiver operating characteristic (ROC)-curveanalyses uitgevoerd voor continue variabelen (leeftijd en ziekteduur/symptoomduur) om optimale afkapwaarden te bepalen. Er werden meerdere drempels getest en de waarden die de beste balans gaven tussen sensitiviteit en specificiteit werden geselecteerd.

Voor het eerste studie-doel valideerden de auteurs de bestaande klinische voorspellingsregel van Wainer door combinaties te maken van positieve bevindingen (1 van 4, 2 van 4, 3 van 4 en 4 van 4 positieve tests). Voor elke combinatie werden maten voor diagnostische nauwkeurigheid opnieuw berekend, waaronder sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratio’s en post-testkansen.

Voor het tweede doel ontwikkelden de auteurs een nieuwe klinische voorspellingsregel. Aanvankelijk werd elke variabele afzonderlijk beoordeeld met 2 × 2-analyses, waarbij alleen variabelen werden behouden die mogelijk diagnostische waarde hadden (LR+ > 1,5 en/of LR− < 0,5). Vervolgens werd een backward stepwise logistische-regressiemodel toegepast om onafhankelijke voorspellers te identificeren, waarbij variabelen in het model werden opgenomen bij p < 0,10 en werden verwijderd bij p > 0,15. Tot slot werden de behouden variabelen gecombineerd om een nieuwe cluster te vormen voor de diagnose van cervicale radiculopathie.

Resultaten

De studie omvatte 85 deelnemers, van wie 31,7% (n = 27) de diagnose cervicale radiculopathie had (CR). De niet-CR-groep bestond uit 58 deelnemers, waaronder 42 met nekpijn zonder een diagnose cervicale radiculopathie, 12 met perifere zenuwbeknelling en 4 met diffuse schouderpijn. Het aandeel vrouwelijke deelnemers was hoger in de niet-CR-groep, terwijl de symptoomduur langer was bij deelnemers met CR.

De diagnostische nauwkeurigheid van de 12 geselecteerde klinische tests wordt gepresenteerd in tabel 2, inclusief hun sensitiviteit, specificiteit, likelihood ratio’s en post-testkansen. Van de afzonderlijke tests werd de hoogste sensitiviteit (96,3%) gezien bij het criterium: ten minste één positieve neurodynamische test voor de bovenste extremiteit (ULNT) van de vier.

De Spurling-armprovocatietest liet de hoogste specificiteit zien (98,3%), met een positieve likelihood ratio (LR+) van 34,37, wat overeenkomt met een post-testkans van 94,1% na een positief resultaat. Daarentegen was de cervicaal-distractietest de meest effectieve afzonderlijke test om CR uit te sluiten, met een negatieve post-testkans van 11,9%.

Om de diagnostische validiteit van het Wainner testcluster te evalueren, onderzochten de auteurs verschillende combinaties van positieve bevindingen. Het meest sensitieve criterium was de aanwezigheid van ten minste één positieve test van de vier, terwijl het meest specifieke vereiste dat alle vier de tests positief waren. Opvallend is dat wanneer geen van de vier tests positief was, alle gevallen van CR correct werden uitgesloten (LR− = 0; post-testkans = 0%). Omgekeerd, wanneer alle vier de tests positief waren, benaderde de positieve likelihood ratio oneindig, wat resulteerde in een post-testkans van 100%. Daarentegen identificeerde het vereisen dat alle vier de tests positief waren slechts 17,9% van de patiënten met CR, wat wijst op beperkte sensitiviteit ondanks een uitstekende specificiteit.

Om het tweede studie-doel te beantwoorden, voerden de auteurs een backward stepwise regressieanalyse uit op acht kandidaatvariabelen: de abductietest van de schouder, de cervicale distractietest, de Spurling’s test voor nekpijn, de Spurling’s test voor armpijn en de vier ULNT’s. Met deze analyse werden drie variabelen geïdentificeerd voor het uiteindelijke diagnostische model:

• Aangepaste schouderabductietest
• Spurling-test voor arm-/schouderpijn
• Twee of meer positieve ULNT’s van de vier

Deze vereenvoudigde diagnostische cluster liet veelbelovende diagnostische prestaties zien. Wanneer geen van de drie criteria positief was, werden alle gevallen van CR correct uitgesloten. Omgekeerd, wanneer alle drie de criteria positief waren, was de positieve likelihood ratio oneindig, wat resulteerde in een post-testkans van 100%. Een uitkomst van twee positieve bevindingen van de drie gaf een LR+ van 7,06 en een LR− van 0,17.

Belangrijk: vergeleken met de oorspronkelijke Wainner-cluster verbeterde het vereenvoudigde model met drie tests de sensitiviteit bij de hoogste diagnostische afkapwaarde. Als je alle drie de tests positief laat zijn, identificeert dat 37% van de patiënten met cervicale radiculopathie—meer dan een verdubbeling ten opzichte van de oorspronkelijke vier-testcluster (17,9%)—terwijl de specificiteit 100% blijft.

Questions and thoughts

De door de studie-auteurs voorgestelde testomstandigheden suggereren dat deze nieuwe cluster bruikbaar kan zijn voor zowel het aantonen als het uitsluiten van cervicale radiculopathie. Als geen van de drie criteria positief is, werden alle gevallen van cervicale radiculopathie correct uitgesloten, terwijl de aanwezigheid van alle criteria resulteerde in een rule-in-percentage van 100%.

Toch zijn testresultaten in de dagelijkse klinische praktijk zelden zo zwart-wit. Daarom moeten individuele testbevindingen in samenhang worden geïnterpreteerd om je klinische redenering beter te ondersteunen. Tests met een hoge sensitiviteit zijn vooral waardevol om de diagnose cervicale radiculopathie uit te sluiten, zoals de cervicale distractietest en de aangepaste shoulder abduction test. Wel moet je erbij stilstaan dat beide testen klachtenverlichtende manoeuvres zijn; patiënten die in rust geen symptomen hebben, kunnen dus mogelijk geen reactie laten zien. Dat kan in de praktijk de diagnostische waarde verminderen.

Zeer gevoelige testen, zoals ULNT’s, zijn vooral nuttig om radiculopathie uit te sluiten. In deze studie leverde minstens één positieve ULNT van de vier geteste een sensitiviteit van 96,3% op en een negatieve likelihood ratio van 0,08. Ter vergelijking: de cervicale distractietest en de aangepaste schouderabductietest lieten een minder sterke uitsluitende waarde zien, met LR−-waarden van 0,29 en 0,36. Dit wijst erop dat ULNT’s een bijzonder waardevol klinisch hulpmiddel zijn, met name bij patiënten met een onduidelijk beeld, waarbij cervicale betrokkenheid kan bijdragen aan klachten in de bovenste extremiteit.

ULNT’s zijn met name relevant, omdat cervicale klachten perifere musculoskeletale aandoeningen kunnen nabootsen. Ze moeten daarom worden meegenomen in de beoordeling van patiënten met onduidelijke klachten aan de bovenste extremiteit. Neuromeningeale testen kunnen helpen om neural mechanosensitiviteit te identificeren en je klinische redenering te sturen. Daarna kunnen cervicale tractie/distractie en de test van Spurling in combinatie worden gebruikt om verder te beoordelen of de cervicale wervelkolom mogelijk een bron is van betrokkenheid of inklemming van een zenuwwortel.

Talk nerdy to me

Om een nieuwe klinische voorspellingsregel (CPR) af te leiden, gebruikten de auteurs een stapsgewijze logistische regressieaanpak. Deze methode start met een set kandidaat-variabelen (in dit geval: klinische testen) en selecteert of verwijdert vervolgens voorspellende variabelen stapsgewijs op basis van statistische criteria, om het model te vinden dat het uitkomstresultaat het best voorspelt (diagnose van cervicale radiculopathie). Kort gezegd: stapsgewijze regressie is bedoeld om de kleinste combinatie van variabelen te vinden die de uitkomst binnen de studiedataset zo optimaal mogelijk voorspelt.

Een beperking van deze aanpak is dat er statistische optimalisatie voorrang krijgt boven klinische interpreteerbaarheid en reproduceerbaarheid. Omdat variabele selectie wordt gestuurd door statistische significantie binnen één enkele steekproef, kan het resulterende model overfitting op de data vertonen en de diagnostische prestaties overschatten. In het bijzonder kunnen zeldzame of steekproefspecificieke patronen variabele selectie onevenredig sterk beïnvloeden, wat leidt tot instabiele of niet-reproduceerbare resultaten.

Daarom moeten de bevindingen uit een stapsgewijze regressie worden geïnterpreteerd als steekproefafhankelijk en vooral als verkennend. De resulterende diagnostische prestatie kan daardoor te positief uitvallen en niet volledig generaliseerbaar zijn naar andere patiëntpopulaties.

Daarnaast kan stepwise regressie klinisch relevante tests uitsluiten als ze geen onafhankelijke voorspellende waarde toevoegen boven andere variabelen in het model. Hoewel de cervicale distractie in dit voorbeeld bijvoorbeeld een hoge sensitiviteit liet zien (88.89%), is deze niet opgenomen in het uiteindelijke model. Dit is waarschijnlijk het gevolg van statistische redundantie: zodra andere, samenhangende tests (bijv. de Spurling-test en ULNT) zijn meegenomen, levert deze test geen extra onafhankelijke informatie meer op. Deze tests kunnen overlappende constructen weergeven, zoals mechanosensitiviteit van de cervicale zenuwwortel, wat bijdraagt aan collineariteit tussen voorspellers.

Daarom is externe validatie essentieel om de robuustheid en generaliseerbaarheid van de voorgestelde klinische predictieregel te beoordelen. Hoewel de diagnostische nauwkeurigheid van de oorspronkelijke Wainner-cluster in grote lijnen vergelijkbaar lijkt met die in dit onderzoek, beperkt de lage sensitiviteit voor het opsporen van cervicale radiculopathie de klinische bruikbaarheid (17,9% wanneer alle vier de tests positief zijn). De nieuw voorgestelde cluster kan de diagnostische prestaties verbeteren, maar de validiteit ervan blijft afhankelijk van replicatie in onafhankelijke steekproeven.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Geen enkele klinische test kan cervicothoracale radiculopathie met zekerheid wel of niet uitsluiten. Je diagnostische zekerheid neemt toe door anamnese, neurologische bevindingen en een cluster van fysiekeonderzoekstests te combineren.
• Neurodynamische tests voor de bovenste extremiteit (ULNT’s) blijven één van de meest waardevolle screeningsinstrumenten voor cervicale radiculopathie. Hun hoge sensitiviteit betekent dat een negatieve ULNT de kans op betrokkenheid van de cervicale zenuwwortel aanzienlijk verlaagt.
• De Spurling-armpijn-test liet een uitstekende specificiteit zien, waardoor hij vooral geschikt is om cervicale radiculopathie waarschijnlijk te maken wanneer de test positief is.
• De voorgestelde cluster van drie tests (aangepaste test voor abductie van de schouder, Spurling-test met armklachten en ≥2 positieve ULNT’s) identificeerde meer patiënten met cervicale radiculopathie dan de oorspronkelijke Wainner-cluster, terwijl de regel-inprestatie uitstekend bleef.
• Omdat de nieuwe klinische predictieregel is ontwikkeld met stapsgewijze logistische regressie in één cohort, moet de diagnostische nauwkeurigheid met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd totdat deze extern is gevalideerd in onafhankelijke populaties.
• Cervicale radiculopathie kan schouderaandoeningen en beknelling van perifere zenuwen nabootsen. Het opnemen van cervicale screening en neurodynamische tests in de beoordeling van patiënten met niet-verklaagde klachten aan de bovenste extremiteit kan helpen om betrokkenheid van de cervicale zenuwwortels te identificeren en om het juiste beleid te bepalen.

Referentie

Grondin F, Cook C, Hall T, Maillard O, Perdrix Y, Freppel S. Een onafhankelijke validatie van een klinische beslisregel voor het stellen van de diagnose cervicale radiculopathie met radiculaire pijn. Braz J Fysiother. 2026 mei-jun;30(3):101581. doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581. Epub 2 mei 2026. PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772.